糖尿病之治療飲食 王鳳英副教授 國立新竹教育大學

1. 糖尿病之治療飲食王鳳英副教授國立新竹教育大學糖尿病之治療飲食王鳳英副教授國立新竹教育大學

2. 糖尿病之主要現象 • 尿中有糖 • 身體組織對葡萄糖之利用降低 • 脂肪和蛋白質之代謝利用也不正常 • 可能因胰島素功能不全、內分泌失調及葡萄糖耐量異常所使然 • 為一新陳代謝疾病。

3. 胰島素(insulin) • 胰島素乃是由胰臟(pancreas)之蘭格罕氏小島的β-細胞(Langerhan’s islets of βcell)所分泌，為一含鋅、鎳、鎘之結晶性蛋白質 • 其主要作用是促進葡萄糖轉變成肝醣 • 使血糖降低 • 在組織細胞中能促使葡萄糖氧化 • 並維持血糖濃度 • 對於脂肪組織也能促使脂肪內葡萄糖增加 • 促進脂肪酸合成，並能活化脂蛋白及脂肪酶

4. 胰島素 • 在肌肉組織中能增加肌肉內葡萄糖含量 • 使肝醣合成增加 • 對酮體之攝取增加 • 使胺基酸攝取量增加 • 促進核糖體內蛋白質合成而降低生糖性(gluconeogenetic)胺基酸之釋放 • 降低蛋白質的分解 • 在肝臟中能增加蛋白質合成及肝醣合成 • 降低糖質新生葡萄糖輸出及酮體生成，減少環腺核甘酸(cAMP)的形成。

5. 胰島素 • 胰島素能促進葡萄糖的新陳代謝作用，促進肝醣合成(glycogenesis) • 蛋白質合成 • 脂肪生成(lipogenesis) • 抑制脂肪和蛋白質的分解 • 能刺激去氧核糖核酸(DNA)及核糖核酸(RNA)合成 • 細胞生長與分化而促進生長作用。

6. 與胰島素作用不同 • 1.昇糖素(Glucagon)：能促進肝醣(glycogen)分解，使葡萄糖進入血液，促進血糖上昇。 • 2. 腎上腺皮質類固醇(Adrenal corticosteroids)：由腎上腺皮質(Adrenal gland)所分泌，能刺激肝中之糖質新生作用(gluconeogenesis)，抑制肌肉組織利用葡萄糖，進而使血糖上昇。 • 3. 腎上腺素(Epinephrine)：由腎上腺髓質所分泌，能促進肝醣分解，減少周圍組織對葡萄糖的利用，使葡萄糖進入血液，進而影響血糖上昇。

7. 與胰島素作用不同 • 4. 生長激素(Growth hormone)：由腦下垂體分泌，可降低組織對葡萄糖之利用能力，促使血糖的上昇。 • 5. 促腎上腺皮質激素(Adrenocorticotropic hormone, ACTH)：由腦下腺前葉分泌，能促使組織利用葡萄糖的能力降低，使葡萄糖進入血流，影響血糖的上昇。 • 6. 甲狀腺素(Thyroxine)：由甲狀腺(thyroid gland)分泌，促進葡萄糖吸收，增加肝醣分解，使血糖上昇。

8. 血糖 • 血糖可來自飲食中的醣類，經分解為葡萄糖後形成血糖 • 經由組織肝醣分解形成葡萄糖 • 脂肪、蛋白質均能經由糖質新生作用而轉變為葡萄糖，形成血糖上昇。 • 當血糖高於180 mL/dl時，則可能由尿中排出過多的糖，或由胰島素之作用，而降低血糖。

9. 糖尿病發生的原因 • 遺傳 • 肥胖(體重超過理想體重20%以上的人) • 年齡(超過40歲以上的人) • 運動量少的人 • 病毒感染而影響分泌胰島素 • 壓力造成內分泌失調，如腎上腺皮質激素分泌增加 • 微量金屬元素如鋅與鎘的不足，易造成對葡萄糖耐量的影響。

10. 糖尿病可分為 • 一、胰島素依賴型(Insulin dependent diabetic mellitus ; IDDM) Type I：即未成年型糖尿病，可能是由遺傳或環境因素使得人體淋巴球抗原(Human lymphocyte antigen, HLA)的第六條染色體發生改變，導致胰島素的分泌量受到影響，常見的症狀是酮酸中毒(ketosis)，必須長期注射胰島素以控制病情 • 二、非胰島素依賴型(Non-insulin dependent diabetic mellitus ; NIDDM) Type II：即成年型糖尿病，可能與肥胖或遺傳有關，使組織對胰島素的敏感性降低，常見的症狀為高血糖

11. 依賴型糖尿病 非依賴型糖尿病 • 年齡 40歲以下 40歲以上 • 遺傳 75% 少數 • 體重 正常或較瘦 60-90%是肥胖 • 飲食 須足夠熱量 限制熱量 • 酮酸中毒 有 無 • 胰島素注射 需要依賴 不依賴

12. 糖尿病常見的臨床症狀 • 三多症： • 多吃(Polyphagia) • 多喝(Polydipsia) • 多尿(Polyuria)

13. 多尿的現象 • 血液葡萄糖過高 • 使腎臟排泄也增加 • 造成的葡萄糖利用不良 • 血液中葡萄糖成為利尿劑由腎臟排出，使尿中有糖，即為多尿的現象 • 排出過多的水分也使體內流失太多水分，產生口渴的現象 • 由於葡萄糖無法利用即排出，產生飢餓感，也有多吃的現象 • 因此會有多吃、多喝、多尿的惡性循環結果。

14. 酮酸中毒 • 因胰島素缺乏 • 體脂肪氧化 • 脂肪分解產生脂肪酸 • 經β-氧化產生乙西輔酶A • 卻無法經檸檬酸循環(TCA cycle)，於是氧化不完全，僅生成乙西乙酸β-梭基丁酸和丙酮等，產生酮體堆積於身體，造成酮酸中毒。

15. 酮酸中毒 • 其症狀包括了腹痛、噁心、嘔吐、呼吸急促及呼吸中有水果的氣味、嗜睡等，若有這些症狀時必須馬上檢查及送醫處理。

16. 其他症狀： • 皮膚發癢、傷口難癒合、視力減退、抵抗力減弱、虛弱、疲倦、血管性病變、周圍神經性病變及全身不適。

17. 其他併發症： • 急性併發症有胰島素休克(Insulin shock)、低血糖症(Hypoglycemia)、糖尿病酸中毒及昏迷(Diabetic acidosis and coma) • 慢性併發症有小血管病變(Small vessel disease)，如視網膜病變和腎病變；大血管病變如脂肪代謝障礙和高血壓及神經病變。

18. 低血糖症： • 胰島素依賴型糖尿病患者若走太久沒有進食，或從事很激烈的運動，或打過量的胰島素，都可能產生低血糖症。 • 其症狀則包括了手抖、緊張、出冷汗、飢餓感、頭痛、噁心、嗜睡及類似喝醉的感覺，如果嚴重低血糖不治療也可能產生昏迷及死亡。當低血糖症狀發生時，立即食用含高糖的點心或飲料（如柳澄汁）可很快改善症狀。

19. 應接受糖尿病的篩檢---1 • 2004年美國糖尿病學會專家委員會建議符合以下情形者應接受糖尿病的篩檢：(1)年齡在45歲以上(如果篩檢正常應每三年再篩檢一次)。(2)年齡在45歲以下但有下列情形者：〔一〕肥胖：體重≧120%理想體重或體質指數(BMI)≧25kg/㎡。〔二〕一等親有糖尿病史（父母或兄弟姊妹）。〔三〕高危險種族，如西班牙裔、非裔美人、亞裔美人、或美洲土著。

20. 應接受糖尿病的篩檢---2 • 〔四〕有妊娠糖尿病史，或新生兒體重超過9磅的母親。〔五〕高血壓(成人血壓≧140/90㎜Hg)。〔六〕高密度膽固醇濃度≦35mg/dl或三酸甘油脂≧250mg/dl。〔七〕有「空腹葡萄糖障礙」或「葡萄糖耐量異常」病史。〔八〕多發性卵巢囊腫病人。〔九〕沒有運動習慣者。 • 〔十〕有血管性疾病者。

21. 篩檢方法 • 篩檢方法可採用口服葡萄糖耐量試驗或空腹血漿葡萄糖測定。 • 如果空腹血漿糖≧100但<126 mg/dl者，應該接受口服葡萄糖試驗以確定診斷。在口服葡萄糖試驗後二小時如果血漿糖≧200 mg/dl即為糖尿病，如≧14Omg/dl但＜2OOmg/dl則為「葡萄糖耐量異常」。

22. 血糖監測，是否有血糖過高(Hyperglycemia)的現象 • 一般最常用的是禁食血糖(Fast Blood Sugar；FBS)，禁食12小時，抽取靜脈血液或耳垂微血管，如為正常值是80-120 mg/dl，如糖尿病(D.M.)則超過140 mg/dl，在1997年美國糖尿病學會訂的糖尿病定義是禁食血糖值≧126 mg/dl或已服糖尿病藥物。

23. 口服葡萄糖耐量試驗 • 測定人體對葡萄糖之利用能力，即以40%濃度的葡萄糖水給予(患者口服)，依理想體重計算，每公斤體重給予1.75 g葡萄糖，口服後，每0.5、1、2、3、4、5小時抽血，驗血糖，正常人於0.5-1小時，血糖增高至最高到，2小時候則恢復正常 • 糖尿病患者則於食後1-2小時到最高點，恢復能力較差，至3小時仍無法恢復正常，而且血糖上升大於160-180 mg/dl時尿中易有糖。

24. 酮尿(Ketouria) • 當檢驗結果有尿糖時，則進一步進行檢驗尿中之酮體(ketone body) • 如缺乏胰島素時，則脂肪易分解，產生乙 、乙酸、β-羥基丁酸、丙酮等脂肪氧化不完全的產物，出現於尿液當中，皆稱為酮尿的現象。

25. 糖化血紅素(Glucosylate hemoglobin) • 高血糖會使紅血球之血紅素A與葡萄糖結合增加，所以可當作長期控制血糖偵測指標，一般人為5%左右，而糖尿病患者可高達10%以上。 • 糖尿病患者體內之代謝，因缺乏胰島素，在醣類的代謝方面，以致肝醣分解，糖質新生，而有高血糖症及糖尿(Glycosuria) 的現象

26. 脂肪分解增加 • 在脂肪代謝方面，因胰島素缺乏，則脂質生成減少，脂肪分解增加，有高血脂症(Hyperlipidemia)，脂肪氧化分解過多產生酮血症(Ketonemia)及酮尿症(Ketouria)造成酸中毒的現象；

27. 蛋白質分解 • 在蛋白質分解方面，則因缺乏胰島素，使肌肉組織瓦解蛋白質分解增加，造成高胺基酸血症(Hyperaminoacidemia) • 在胺基酸過多的情況產生糖質新生，轉化為葡萄糖，使鉀離子釋放於體液中，鈉和水份也會排出。 • 除了造成酮酸中毒之外，也有脫水的情形出現。

28. 治療的方法 • (1)胰島素注射：糖尿病患者缺乏胰島素，但卻不能由口服的方式給予，因為胰島素為一種蛋白質的內分泌素，會被消化而失去活性，僅能直接注射於肌肉組織中。

29. 注射的胰島素 • 短效性胰島素(Regular insulin；RI) • 中效性胰島素如中性原蛋白胰島素(Neutral protamine hagedorn；NPH) • 鋅胰島素懸浮劑(Lente insulin；LI) • 球蛋白胰島素(Globin insulin；GI) • 長效性胰島素(Protamine zinc insulin；PZI) 可單獨使用，也可混合著用。

30. 口服降血糖藥 • 在胰臟β-細胞仍有功能時，也可直接口服降血糖藥劑，有磺胺尿類(Sulfonylureas)，如特泌胰(Diabinese)、戴美樂(Dymelor)；雙弧類(Biguanide)，如糖泌龍(Phenformin)、糖克能(Metformin)。 • 主要為刺激胰島素的分泌，或增加組織對葡萄糖的分解，或增加肝醣貯存，或抑制肝醣的分解等，但需注意其副作用。

31. 飲食治療的目標 • 為維持最好營養狀況，促進病人身體健康，並能達到理想體重，特別要注意配合生理狀況 • 如提供發育期青少年或兒童或懷孕及授乳期患者適當營養，長期經常性地控制血糖接近於正常範圍，達到預防及延緩糖尿病慢性併發症出現。

32. 飲食治療的原則： • 保持理想體重，依醫生為患者所開的熱量估計，其後再依理想體重與實際體重差距做增減 • 並與血糖高低進一步調整，應以均衡飲食為主，其基本營養素的需求應與常人同 • 只要配合運動與藥物，每日熱量及醣類按比例分配於三餐及點心，在三餐及點心之外，儘量不吃零食。

33. 高纖、低脂、低糖低熱量飲食 • 熱量要依理想體重與活動量及運動量計算，如為一般中度工作者為每公斤體重×35卡熱量。 • 每日每公斤理想體重，需1.0-1.2公克蛋白質 • 對於生長期兒童、孕婦、哺乳後期，蛋白質需要量略增，或以佔總熱能之12-20% • 蛋白質供給最好以富含白胺酸及精胺酸多的食物為佳，如花生、黃豆及豆製品，可刺激胰臟分泌胰島素。

34. 醣類應佔總熱能50-60% • 醣類應佔總熱能50-60% • 如有高三酸甘油脂症，其醣類總量應限制在總熱量之35%以下。 • 脂肪佔總熱能30%以下，應減少富含飽和脂肪酸及膽固醇的食物 • 一般飽和脂肪酸含量應在總熱能攝取的10%以下，能減少心血管疾病併發症。

35. 高纖維飲食能降低血糖血膽固醇及三酸甘油脂每日攝取量40公克高纖維飲食能降低血糖血膽固醇及三酸甘油脂每日攝取量40公克 • 高纖維飲食能降低血糖血膽固醇及三酸甘油脂，每日攝取約40 g有利於病情控制，可以減緩醣類的吸收速率與含量，能降低血糖上升。 • 酒會增加熱能且易造成血清三酸甘油脂上升，酒依酒精成份與甜度所含的熱量不等。 • 人工甘味劑，如糖精、阿斯巴甜，是非營養素甜味劑(Nonnutritive sweetness)可酌量使用，雖含極少熱量，可暫時取代糖來調味，但可能會致癌，應儘可能少用。

36. 糖尿病患的飲食計畫須依照病人每日所需總熱量及醣類、脂肪、蛋白質含量，如已用胰島素，須查明胰島素種類、劑量及注射時間。糖尿病患的飲食計畫須依照病人每日所需總熱量及醣類、脂肪、蛋白質含量，如已用胰島素，須查明胰島素種類、劑量及注射時間。 • 並應用定量飲食代換表計算出病人各類食物的份量，每餐的飲食要依照計劃定時定量，不可任意增減。

37. 糖類應有40%以上來自多醣類 • 糖類應有40%以上來自多醣類 • 脂肪應有10%以上來自多元不飽和脂肪 • 蛋白質則有三分之一來自動物性食物 • 應攝取脂肪量少的食物。 • 所選食物應符病人日常食用，便於製備的食物，每餐均應含脂肪、蛋白質食物，選擇醣類含量較低的蔬菜與水果，如能維持理想體重，通常其血糖可趨向正常。

38. 少吃油炸、油煎 • 少吃油炸、油煎、油酥、豬皮、雞皮、鴨皮及魚皮等食物，其他含脂肪、熱量較高的堅果類(如花生、瓜子、腰果、松子、核桃等)，應儘量不吃。 • 炒菜宜用植物油(如紅花子油、玉米油、大豆油、葵花油等) • 忌用動物油(如豬油、牛油、肥肉、奶油等) • 應多採用清蒸、水煮、涼拌、烤、燒、燉、滷等烹調方式。

39. 中老年人之飲食不可吃太鹹 • 中老年人之飲食，尤其有高血壓、心臟病及心血管疾病者，不可吃太鹹，並應少吃膽固醇含量高的食物，如內臟(腦、肝、腰子等)、蟹黃、蝦、卵及魚卵等。 • 患者的血膽固醇若過高，則蛋黃每週以不超過3-4個為原則，選用富含纖維質的食物，如全穀類的主食、未加工之豆類、蔬菜及水果，延緩血糖升高。

40. 鈉攝取每日應小於3000毫克 • 糖尿病人應控制鈉鹽攝取（每日小於3000毫克﹐相當於7.5克高級精鹽）﹐血壓必須維持在140/90mmHg以下 • 高血壓者﹐鈉攝取每日應小於2400毫克（每日小於3000毫克﹐相當於6克高級精鹽

41. 節慶應景食品應按醫師或營養師指示食用 • 含澱粉質高的食物，如甘藷、馬鈴薯、芋頭、玉米、菱角、栗子、毛豆、乾豆類(黃豆、紅豆、蠶豆)及鹹的中西式點心(如蟹殼黃、燒賣、壽司、蘿蔔糕、雞捲、粉腸即酥餅等) • 節慶應景食品，如肉粽、鹹月餅、草龜粿和年糕等，均應按醫師或營養師指示食用。

42. 昇糖指數 • 醣類來源不同對血糖的影響也不同 • 可利用昇糖指數(Glycemic index)得知50公克醣類所生成的血漿葡萄糖量。 • 50公克醣類之血清葡萄糖總量 • GI= ————————————×100% • 50公克葡萄糖血清葡萄糖總量

43. 應儘量少吃吸收很快的醣類食品 • 糖果、煉乳、蜂蜜、汽水、罐裝或盒裝的果汁、蜜餞、蛋捲、中西式甜、鹹點心、加糖之罐頭、冬粉、太白粉、蕃薯粉及其製品(如粉條、粉圓、西谷米、河粉等)，應儘量少吃(因醣類食品吸收很快，如馬鈴薯、玉米、稀飯等不甜的食物，卻能使血糖快速上升，對血糖控制影響很大)。

44. 赴宴時應謹慎選擇食物的質與量 • 赴宴時應謹慎選擇食物的質與量，並避免喝濃湯 • 酒精可增加胰島素效用，但過度飲用會抑制肝醣釋放，可能會造成降低血糖 • 糖尿病控制不良者勿喝酒，且避免空腹時飲酒，以免造成低血糖

45. 飲酒量不超過每天總熱量的6% • 對於含醣量高的酒，如烏梅酒、甜紅葡萄酒、荔枝酒、參茸酒、玫瑰露酒、玫瑰紅酒等應禁飲 • 飲酒量不超過每天總熱量的6%，啤酒最好不超過一罐。 • 儘量不吃加糖食物，嗜甜食者可選用甜味劑如糖精或阿斯巴甜代替糖來調味。

46. 糖尿病患者每日定時定量進食 • 對於胰島素依賴型之糖尿病患者飲食應注意，應依設計之份量每日定時定量進食，切勿提早或延後用餐的時間 • 有額外之運動時，若屬中度以下者無須增加熱量，但屬於中度以上之運動(每小時每公斤耗能超過4.4大卡以上) • 在運動前需要增加食物，補充所消耗之熱能，防止血糖過低症(Hypoglycemia)。

47. 低血糖時，立刻食用兩顆方糖或含糖果汁一杯 • 可隨身攜帶方糖或果汁，遇有頭暈、冒冷汗、發抖、臉色發白、複視、口齒不清、兩腿發軟無力等低血糖症狀時，立刻食用兩顆方糖(10公克)或含糖飲料一杯(如果汁120毫升)。

48. 控制飲食、適量運動、按時服藥 • 不可暴飲暴食，以防血糖升高，造成糖尿病酸中毒而導致昏迷。 • 必須在醫師及營養師指導下長期地以控制飲食、適量運動、按時服藥三方面，同時配合控制。 • 非胰島素依賴型之糖尿病患者，如飲食控制得當並配合適當運動，早期可不須依賴藥物治療。

49. 應先學會閱讀食品標示 • 煮得太糊或太久的主食類，如稀飯、泡飯，市售飲料大多添加許多糖分，易使患者進食後血糖升高 • 糖尿病患者應先學會閱讀食品標示，對有腎臟病變或高血壓的患者，應避免飲用含大量電解質的運動飲料。 • 長期保持適量的運動，以促進肌肉對醣類的利用率。

50. 常用胰島素之效力與熱量分配 • 胰島素種類效力 早餐 午餐 晚餐 • 正規胰島素(早晚餐前注射)短效 2/5 1/5 2/5 • 魚精蛋白鋅胰島素長效 1/5 2/5 2/5 • 中性魚蛋白胰島素中效 1/7 2/7 1/7 2/7 1/7 • 球蛋白胰島素中效 1/7 2/7 1/7 2/7 1/7 • 鋅胰島素懸浮劑(中效) 1/7 2/7 1/7 2/7 1/7 • NPH＋RI 2/10 1/10 2/10 1/10 3/10 1/10 • PZI＋RI 1/3 1/3 1/3