Introducción

1. LOS COSTOS Y LA GENERACION DE VALOR EN EL SECTOR DE LA SALUD.Un análisis de los costos de la mala calidad y sus implicaciones al sector

2. Introducción • El presente documento es un aporte del autor, el cual ha sido el resultado de la experiencia de la cátedra de la Auditoria de Costos de la mala calidad, que por más de cinco años ha conducido en la Especialización de Auditoría en Salud en la Universidad del Rosario de Bogotá en convenio con el CES de Medellín. • El autor, agradece los aportes de los participantes de las diferentes cohortes, los cuales han sido valiosos; pues los conceptos de los talleres desarrollados en clase ha permitido su construcción; más aún, teniendo en cuenta que sobre el tema no es generosa la bibliografía disponible. • Como bibliografía conductora, se tuvo en cuenta el libro de El coste de la mala calidad» del Profesor James Harrington. • Finalmente, si requiere ampliación del tema puede contactar al autor a través de info@asemsolutions.com o @asemsolutions

3. TEST DE CONDUCTA DE ENTRADA El objetivo de esta conducta de entrada es determinar el nivel de aprendizaje de los participantes sobre los costos de no calidad y/o costos ocultos en salud para establecer un marco de referencia, que nos permita desarrollar el curso, de tal manera, que al final, podamos evaluar el cumplimiento de los objetivos previamente propuestos. • Qué aspectos se requieren para prestar un servicio con calidad? • Qué relación existe entre calidad, costo, oportunidad en el servicio y seguimiento al paciente (cliente)?. • Qué diferencias encuentra entre costos y gastos?. • En su actividad personal cuenta con una estructura de costos?. • Su organización cuenta con una estructura de costos?.

4. … Conducta de entrada … Costos de no calidad • Cómo ejerce su organización el control de los costos? • Cómo afecta a su organización los costos de no calidad?. • Los tiene identificados? Han implementado algún programa de mejora?. • Que relación encuentra entre cobertura y calidad en el servicio?. • Liste 10 costos que estime se podrían clasificar como costos de no calidad

5. LOS COSTOS Y LA GENERACION DE VALOR LOS COSTOS DE NO TENER Y/O NO HACER LOS COSTOS DE TENER Y/O HACER TODO TIENE UN COSTO

6. $ Los Costos para la toma de decisiones Costos : Todos los recursos en que se incurre para entregar al cliente externo bienes y servicios y mantenerlo fidelizado. generación de valor Todo lo que el cliente esta dispuesto a pagar Precio = Costos + margen de utilidad Precio= Costos + costos ocultos + utilidad

7. LA GENERACION DE EXCEDENTES EN LA ORGANIZACION • La creación de valor (FIDELIZAR Y RENTABILIZAR) • Efectividad (eficiencia mas eficacia) en las operaciones (MAXIMIN) • Ventaja competitiva auto sostenible. (CALIPRODUCTIVIDAD) INGRESOS PACIENTES CLIENTES COSTOS Y GASTOS COSTOS Y GASTOS CLIENTES INTERNOS Y PROVEEDORES

8. Los costos y la fijación de precios y/o tarifas $100 ??? PRECIO Y/O TARIFA COSTOS REALES X COSTOS OCULTOS UTILIDAD $10 ???

9. LOS OBJETIVOS DE LOS COSTOS PLANEACION CONTROL DE GESTION MEJORA CONTINUA MAXIMIN CALIPRODUCTIVIDAD De todos los recursos que utiliza la organización: Humanos Tecnológicos Materiales Físicos

10. LOS OBJETIVOS DE LOS COSTOS • Suministrar información para uso interno de los Gerentes en la toma de decisiones, a partir de PHVC para generar valor a la organización. • Planear : Lograr el desarrollo de los servicios y su impacto en la unidad asistencial. • Evaluar : precisar implicaciones de situaciones pasadas y/o futuras. • Controlar : garantizar Integridad de toda la información relacionada con los servicios prestados y el uso de los recursos. • Implementar sistemas de información de acuerdo con las responsabilidades de la entidad de tal manera que permita medir la gestión gerencial.

11. La competitividad y los costos $ • DISCIPLINA, MULTIDISCIPLINARIDAD • ORDEN • CALIPRODUCTIVIDAD • COSTOS BAJOS (MAXIMIN) • PRECIOS BAJOS • COMPETITIVIDAD • MAYORES INGRESOS • MEJOR MARGEN • CONSOLIDACION • SOSTENIBILIDAD EFECTIVIDAD Para Generar impacto en el entorno EFICACIA Logro de Objetivos EFICIENCIA Administración de recursos

12. LAS DECISIONES FINANCIERAS QUE AFECTAN LOS COSTOS PASIVO INGRESOS FINANCIACION INVERSION ACTIVOS MENOS COSTOS Y CAPITAL GASTOS IGUAL UTILIDAD PAGO DIVIDENDOS

13. COSTOS Y GASTOS NECESARIOS VS. COSTOS Y GASTOS INNECESARIOS (OCULTOS) GANANCIAS Y PERDIDAS • GASTOS DE DEPRECIACION • MATERIALES DIRECTOS • SUELDOS PERSONAL ADMINISTRACION • MATERIALES DE SUTURA Y LABORATORIO • SUELDOS PERSONAL CIENTIFICO • ARRENDAMIENTOS DE EQUIPOS CLINICOS • PAPELERIA Y UTILES DE OFICINA • FOTOCOPIAS DE HC Y SOPORTES • VIATICOS Y GASTOS DE VIAJE • SERVICIOS PUBLICOS • GASTOS FINANCIEROS • BALANCE GENERAL • EFECTIVO • BANCOS • CUENTAS POR COBRAR • INVENTARIOS Y FARMACIA • ACTIVOS FIJOS • INVERSIONES PERMANENTES • SOBREGIROS BANCARIOS • PROVEEDORES • OBLIGACIONES BANCARIAS • SUELDOS POR PAGAR • HIPOTECAS POR PAGAR • CAPITAL

14. TALLER: COSTOS Y GASTOS NECESARIOS VS. COSTOS Y GASTOS INNECESARIOS (OCULTOS) INNECESARIOS: 1 Excesos de medicamentos, poca rotación 2 Demora en el recaudo de la facturación 3 4 5 6 7 8 9 10 NECESARIOS: 1 Mantener medicamentos 2 Estado de la cartera 3 4 5 6 7 8 9 10

15. Los estados financieros de las empresas de Salud

16. EL FLUJO DE LA EMPRESA 2 1 PASIVO INGRESOS ACTIVOS MENOS 3 COSTOS 5 Y CAPITAL 4 GASTOS IGUAL UTILIDAD 8 6=2-3-4-5 7

17. ELEMENTOS DEL COSTO MANO DE OBRA DIRECTA MATERIALES DIRECTOS GASTOS INDIRECTOS GASTOS GENERALES

18. FIJOS VARIABLES DIRECTOS INDIRECTOS RELEVANTES IRRELEVANTES CONTROLABLES NO CONTROLBALES CLASIFICACION DE COSTOS NO CALIDAD OCULTOS OPORTUNIDAD CAPITAL

19. La política de costos empresariales CUANTO CUESTA PARA QUE? Estructura de costos MEJORA CONTINUA SENSIBILIZACION Control de costos VENTAJA COMPETITIVA Programas de reducción de costos COMPETITIVIDAD : PROVEEDORES DE COSTOS BAJOS Y NO DE PRECIOS BAJOS

20. EL PUNTO DE EQUILIBRIO Y LA UTILIZACION DE LOS ACTIVOS PRODUCTIVOS

21. EL MARGEN DE CONTRIBUCION GY P TRADICIONAL VENTAS COSTOS FIJOS PRODUCCION COSTOS VARIABLES PRODUCCION UTILIDAD BRUTA GASTOS FIJOS OPERACIÓN GASTOS VARIABLES OPERACIÓN UTILIDAD NETA GY P MARGEN DE CONTRIBUCION VENTAS COSTOS VARIABLES PRODUCCION GASTOS VARIABLES OPERACIÓN MARGEN DE CONTRIBUCION COSTOS FIJOS PRODUCCION GASTOS FIJOS OPERACIÓN UTILIDAD NETA

22. $ $ Los Costos Ocultos o de No Calidad “SIEMPRE ES MAS BARATO HACERLO BIEN A LA PRIMERA QUE VOLVERLO A REPETIR” (HARRINGTON).

23. … LOS COSTOS OCULTOS CONTRIBUYEN A LA DISMINUCION DEL VALOR DE LA ORGANIZACIÓN … PRECIO Y/OTARIFA COSTOS OCULTOS KAIZEN DESPERDICIOS

24. LOS EFECTOS DE LOS COSTOS DE NO CALIDAD Efectivo Utilidad Los costos de no calidad contribuyen a disminuir la utilidad y la disponibilidad de efectivo, incrementando el riesgo para la empresa

25. LOS COSTOS DE NO CALIDAD LOS COSTOS DE LA CALIDAD (AHORRO DE DINERO) FRENTE A LOS DE LA MALA CALIDAD (EROGACIONES DE DINERO LOS COSTOS INTERNOS (DIRECTOS) DE LA MALA CALIDAD: • COSTOS DE PREVENCION. ( AYUDAR AL EMPLEADO PARA QUE HAGA BIEN EL TRABAJO TODAS LAS VECES. INVERSION?) • COSTOS DE EVALUACION. (TODAS LAS EROGACIONES PARA DETERMINAR SI UNA ACTIVIDAD SE HIZO BIEN TODAS LAS VECES)

26. LOS COSTOS DE NO CALIDAD LOS COSTOS INTERNOS (DIRECTOS) DE LA MALA CALIDAD: • COSTOS DE LOS ERRORES INTERNOS (COSTOS EN QUE INCURRE LA EMPRESA ANTES DE QUE EL BIEN O SERVICIO SEA ACEPTADO POR EL CLIENTE PORQUE NO TODO EL MUNDO HIZO BIEN EL TRABAJO TODAS LAS VECES) • COSTOS DE LOS ERROES EXTERNOS (EL SISTEMA DE EVALUACION NO DETECTO TODOS LOS ERRORES ANTES DE QUE EL BIEN O SERVICIO FUERA ENTREGADO AL CLIENTE). • COSTOS DE LOS EQUIPOS (QUE SE REQUIEREN PARA MEDIR, ACEPTAR O CONTROLAR EL BIEN O SERVICIO).

27. LOS COSTOS DE NO CALIDAD LOS COSTOS EXTERNOS (INDIRECTOS) DE LA MALA CALIDAD: • LOS COSTOS EN QUE INCURRE EL CLIENTE EXTERNO • LOS COSTOS DE LA INSATISFACCION. PERDIDA DE FIDELIDAD • LOS COSTOS DE LA PERDIDA DE REPUTACION

28. LAS MEJORAS PARA CONTRARESTAR LOS COSTOS DE NO CALIDAD “SE AFIRMA QUE EL 90% DE LAS MEJORAS PROVIENEN DEL SENTIDO COMUN” • SIMPLIFICAR • AGRUPAR O COMBINAR • ELIMINAR S.A.E DESPERDICIO: PÉRDIDA, MALA UTILIZACION DE RECURSOS COMO REDUCIMOS EL DESPERDICIO????

29. LA OPORTUNIDAD DE MEJORA ACTUAL ES MUCHO MAYOR EN EL SECTOR DE SERVICIOS QUE EN SECTOR PRODUCTIVO. FLUJO CONTINUO: • PROCESO • PERSONAS • MATERIALES E INSUMOS • DOCUMENTOS • INFORMACION ORIENTADO : • AL PROCESO • AL SERVICIO • AL CLIENTE “cada cosa identificada y cada lugar identificado permiten un lugar para cada cosa y cada cosa en su lugar”

30. METODOLOGIA PARA IDENTIFICAR LOS COSTOS OCULTOS • DEFINIR POLITICA • SENSIBLIZAR • IDENTIFICARLOS • VALORARLOS EN UN PERIODO DE TIEMPO • ACCIONES CORRECTIVAS. PLANES DE MEJORA • SEGUIMIENTO Y CONTROL • SISTEMAS DE RECONOCIMIENTO Y RECOMPENSAS

31. RECURSOS UTILIZADOS • HUMANOS: (tiempo) • FISICOS: (Unidades, kg., metros, …) • TECNOLOGICOS Y/O APOYO: (Horas, metros cúbicos, kwh, …)

32. LOS SIETE DESPERDICIOS (CESETEP). La metodología se debe aplicar al sector salud; pues en donde inicialmente se aplicó fue en el sector de la industria automotriz PROCESOS INNECESARIOS CORRECCION ESPERAS 7 DESPERDICIOS EXCESO DEINVENTARIOS TRANSPORTES EXCESO DE MOVIMIENTOS SOBREPRODUCCION

33. LOS SIETE DESPERDICIOS (CESETEP) • Correcciones: • Diligenciamiento de HC, RIPS • Diligenciamiento de informes • En el seguimiento de los procesos • En despacho de medicamentos • Orden y fórmulas médicas por codificaciones equivocadas • Notas de enfermería • Autorizaciones y/o Remisiones • Facturación • Formatos de pedido de medicamentos, materiales • Resultados de procedimientos • Procedimientos asistenciales (quirúrgicos, intervenciones) • Administración de medicamentos • Identificación de pacientes • Registros • En las citas asignadas • En los nombres de los pacientes • En la información sobre eventos adversos • Procedimientos realizados por personal no capacitado • Corrección base de datos (Pacientes fallecidos que figuran como vivos)

34. LOS SIETE DESPERDICIOS (CESETEP) • Excesos de inventarios • Medicamentos con poca rotación y/o próximos a vencerse • Compras innecesarias de equipos • Para un mismo servicio varios inventarios (carro de paro) • Elementos de papelería (logos y nombres), útiles de oficina y aseo, • Exceso de materiales, de equipos biomédicos y de muebles y enseres • Exceso de reactivos

35. LOS SIETE DESPERDICIOS (CESETEP) • Sobreproducción • Toma de paraclínicos innecesarios • Toma de imágenes diagnósticas innecesarias • Polimedicación y pacientes reformulados • Controles medios innecesarios • Excesos de dietas para pacientes hospitalizados • Formulación de medicamentos por mayor estancia hospitalaria • Interconsultas • Recursos humanos para la atención de pacientes • Personal administrativo • Alimentos • De soportes físicos para la facturación • De insumos para realizar un procedimiento • De formatos para la misma información • De informes para diferentes entidades

36. LOS SIETE DESPERDICIOS (CESETEP) • Exceso de Movimientos • Hospitalización y estancias injustificadas • Tramitologia de ingresos o egresos hospitalarios • Tramitología de referencia y contrareferencia • Autorizaciones de servicios • Solicitud de documentos a usuarios • Soportes de facturación lo que implica que el personal del area debe desplazarse a otras dependencias • No hay protocolos definidos en algunos procesos • No hay funciones claras para el patinador • Posturas inadecuadas en el sitio de trabajo • Areas diferentes realizando la misma función • Ubicación distante de dependencias afines • Inadecuada distribución de la planta física • Muebles no ergonómicos

37. LOS SIETE DESPERDICIOS (CESETEP) • Transportes: • Remisiones no pertinentes (Paseo de la muerte) • Medicamentos • Largos desplazamientos del paciente para solicitar autorización de los servicios • Desplazamientos a otras dependencias para trámites administrativos • La asignación de la IPS dista del sitio de residencia del paciente • Organos, insumos y equipos • Efectuar visitas de verificación • Distancias amplias entre servicios complementarios • Lugares de depósito distante de las áreas de servicio • Salas de recuperación distante a salas de cirugías • Pérdida de cadena de frio • Utilización de ambulancias para transporte de insumos

38. LOS SIETE DESPERDICIOS (CESETEP) • Esperas • Demoras en las interconsultas • En la atención (hora ingreso – hora atención) consulta externa, urgencias • Para códigos de reanimación • Entrega de resultados de paraclínicos • Egresos de pacientes • Toma de exámenes de laboratorio • Preparación para cirugía • Proceso de autorización • Asignación de citas • Descansos no justificados • En la administración de medicamentos por no disponer de ellos • En la prestación del servicio por falta de alistamiento de equipos o por la verificación de su funcionamiento

39. LOS SIETE DESPERDICIOS (CESETEP) • Procesos innecesarios • Múltiples exámenes para obtener un diagnóstico • Personal especializado desempeñando funciones no especializadas • Mayor cantidad de procesos manuales. Baja tecnología para potencializar procesos administrativos. Ejecutar procesos sin aprovechar la tecnología disponible • Cultura de la fotocopia • Auditoria previa a la facturación (pre-glosa) • Revisión de HC para contestar glosas • Llamado de enfermeria para recordar evolución médica • Interconsultas no necesarias durante las hospitalizaciones • Retomas de muestras de laboratorio • Pacientes con tratamiento crónico que les programan mensualmente cita para entregar fórmula médica • Solicitud de documentos que no se requieren • Valoraciones innecesarias por especialistas

40. PROCESO DE LAS 5S. Punto de partida para disminuir costos de no calidad 2 4 3 5 1 PROGRESAR NORMALIZAR LIMPIAR ORDENAR DESPEJAR (Seiri) (Seiton) (Seiso) (Seiketsu) (Shitsuke) Trabajo de campo

41. La metodología Rojo - Verde … con una percepción diferente se identifican las actividades: rojoverde RECUPERABLE SIN VALOR AGREGADO NO VALOR AGREGADO RESIDUAL VALOR AGREGADO VALOR AGREGADO ANTES DESPUÉS SUPRIMIR EL MÁXIMO DE OPERACIONES SIN VALOR ASOCIADO

42. Rojo - Verde El valor agregado :EL VERDE • LAS ACCIONES ESPERADAS POR EL CLIENTE • LAS ACCIONES QUE EL CLIENTE ESTÁ DISPUESTO A PAGAR • LAS ACCIONES QUE TRANSFORMAN EL BIEN O SERVICIO PARA HACERLO CONFORME A LAS EXPECTATIVAS DEL CLIENTE • UN SERVICIO RECONOCIDO POR EL CLIENTE

43. Rojo - Verde El valor NO agregado :EL ROJO • LASACCIONES QUE EL CLIENTE PAGA PERO QUE NO DESEARÍA COMPRAR • LAS ACCIONES QUE AUMENTAN EL COSTO DEL BIEN O SERVICIO SIN AUMENTAR SU VALOR • LAS ACCIONES NO VISIBLES POR EL CLIENTE

44. Precio y/o Tarifa Desperdicios LO QUE SE BUSCA ES DISMINUIR LOS DESPERDICIOS MATERIA PRIMA E INSUMOS Margen PRESTACION SERVICIO OTROS GASTOS ADMINISTRACION TRANSPORTE

46. … Actividades que no generan valor ROJO …

47. Los costos ocultos en salud

48. … los errores en salud, son una fuente de costos ocultos … Un hombre que padecía un enfisema tuvo una fractura, siendo trasladado de una clínica al hospital. Se le suministró oxígeno muriendo a los 15 minutos. ¿Por qué? • La botella traída de un cuarto poco iluminado contenía anhídrido carbónico. ¿Quién tuvo culpa? ¿El individuo, la dirección o el sistema? • ¿Tuvo la culpa la dirección por contratar a la persona o por no haberla entrenado? • Debían ser almacenadas juntas dos botellas parecidas? • ¿Debían llevar las botellas etiquetas claras?

49. … los errores en salud, son una fuente de costos ocultos … Un hombre que padecía un enfisema tuvo una fractura, siendo trasladado de una clínica al hospital. Se le suministró oxígeno muriendo a los 15 minutos. ¿Por qué? • ¿Debía ser vigilado cuidadosamente el suministro de gases? • ¿Se debía haber realizado alguna prueba para comprobar que el gas era oxígeno? • ¿Tienen los individuos alguna obligación relativa al almacenaje, etiquetado, identificación o suministro de los gases? • ¿Es culpable tanto el individuo como el sistema o la dirección?

50. … para contrarrestarlos se requiere capacitación y entrenamiento … Epílogo: el médico forense estimó que el hombre, que tenía más de 90 años, murió por causas naturales. Como consecuencia de este error se inició un programa de entrenamiento