בדיקות קונבנציונאליות לטרשת עורקים חלק שני בקורס התמחות במחלות לב בגישה אינטגרטיבית

1. בדיקות קונבנציונאליות לטרשת עורקיםחלק שני בקורס התמחות במחלות לב בגישה אינטגרטיבית אופיר פוגל, נטורופת www.heartcenter.co.il

2. בדיקות והערכות • בדיקות דם (מרקרים להתקף, גורמי סיכון). • צילום חזה: גודל לב, ריאות, מומים מולדים. בדיקה מוגבלת אך עדיין בשימוש. • א.ק.ג. במנוחה ובמאמץ-ארגומטריה. • הולטר (א.ק.ג רציף) • דופלר אולטרה-סאונד: (רגיל, מאמץ, מאמץ מדומה= תרופה). כיוון ואיכות זרימת הדם בעורקים, בלב ובמסתמים. • אקו – לב (גלי קול): יכולת ההתכווצות של הלב, גודלו ועוביו של שריר הלב, תפקוד המסתמים. חישובי זרימה. אפשר דרך הוושט. נעשה גם במאמץ (שווה באיכותה למיפוי במאמץ).

3. מיפוי לב (הזרקת חומר רדיואקטיבי). רגיל, במאמץ ובמאמץ מדומה. • מיפוי לב עם טכנציום (MUGA)מדידת מקטע פליטה Ejection Fraction (EF). • מיפוי לב עם טליום )SPECT(: מראה בזמן מאמץ איפה ישנה איסכמיה. הזרקת חומר בשיא המאמץ, ולאחר כמה שעות (האם לבסוף הגיעה אספקת חמצן לאזור המוצר) • MRI: מאפשרת הסתכלות ברורה ואיכותית על תפקוד חדרי הלב. כמו כן היא מאפשרת אבחנה בין אזורים בלב עשירים (או דלים) ברקמת שומן ותאי שריר. בדיקה זו מיועדת לאבחון מחלות מוגדרות הפוגעות בחלקים ממוקמים של חדרי הלב או בשק הלב. בבדיקה זו ניתן לחשב את מקטע הפליטה ולהתרשם מהתכווצות החדרים. הבדיקה יקרה מאוד. • צנתור

4. בדיקת אקו רגיל/דרך הוושט אקו רגיל /דרך הושט

6. הצנתור

7. חדר צנתורים נרכש פעם ב 7 שנים. • עבור כל חולה המגיע לצנתור מופרשים כ 100$ לרכישת החדר. • עלות ציוד צנתור לחולה יכולה להגיע לאלפי דולרים. X-Ray מצלמת דוושת הפעלה מוניטורים

8. צנתור לב – מבוא • צנתור לב (cardiac catheterization)- פעולה אבחונית בה מחדירים צנתר דרך כלי הדם אל תוך הלב כדי לנטר את תפקודו וכדי להזריק חומר ניגוד לצרכי הדמיה. • מה ניתן לבדוק בצנתור? • התכווצות הלב • פעילות מסתמים • מצב העורקים הקורונריים • במה ניתן לטפל ע"י צנתור? • סגירת חור במחיצה בלב • השתלת קוצב • פתיחת הצרויות

9. תהליך הצנתור האבחוני:(http://sutterheartinstitute.org/procedures/coronary/ptca.html) הרדמה מקומית חתך קטן בעורק (בד"כ הפמורלי) הכנסת צינורית הגישה הכנסת התיל המוביל השחלת הצנתר על התיל

10. צנתור אבחוני - ציוד • צינורית גישה • תיל מוביל (guide wire) • צנתר

11. תהליך הצנתור - המשך... הזרקת חומר ניגוד להדגמת העורקים הקורונריים והחלטה לגבי המשך הטיפול טיפול אחר (תרופתי, כירורגי וכו') צנתור טיפולי • Balloon • Angioplasty • Stenting • Atherectomy • etc.

12. צנתור - מערכת הדמיה צילום באמצעות x-raysAngiogram)) : • עוקבים אחרי התקדמות התיל המוביל (אטום לקרינה), עד להגעה לעורקים הקורונריים. • מזריקים חומר ניגוד המבוסס על Iodine לתוך כל אחד מהעורקים הקורונריים. • זה מאפשר לרופא לכמת את ממדי ההיצרות ולהחליט על אופי הטיפול.

13. צנתור - מערכת הדמיה

14. צנתור - מערכת הדמיה • חסרונות: • ישנם מקרים בהם ה x-ray לא מזהה את הבעיה • רואים רק אזורים אליהם נכנס חומר הניגוד (לא רואים את שריר הלב עצמו) • בצילום רואים היטל אחד (העורק תלת ממדי) • קרינה • ישנם אנשים הרגישים לחומר הניגוד

15. בדיקות נוספות

16. Why assess subclinical atherosclerosis? • CHD events often occur with no clinical history and often normal risk factors (e.g., total cholesterol is a poor predictor) • Most heart attacks result from coronary lesions of less than 50% stenosis, often undetectable by traditional methods (exercise test, angiogram) • Need to identify disease early enough to intervene to prevent clinical events

17. Total Cholesterol Distribution: CHD vs Non-CHD Population Framingham Heart Study—26-Year Follow-up No CHD 35% of CHD Occurs in People with TC<200 mg/dL CHD 150 300 250 200 Total Cholesterol (mg/dL) Adapted from Castelli WP. Atherosclerosis. 1996;124(suppl):S1-S9.

18. Most Myocardial Infarctions Are Causedby Low-Grade Stenosis Pooled data from 4 studies: Ambrose et al, 1988; Little et al, 1988; Nobuyoshi et al, 1991; and Giroud et al, 1992.(Adapted from Falk et al.) • Falk E et al, Circulation, 1995.

19. Primary Modalities for Measuring Atherosclerotic Burden • Carotid B-mode ultrasonography: intimal medial thicknesses )"able to predict the histopathological components and the texture of carotid plaques”( • Ankle-Brachial Index (ABI) for assessment of peripheral vascular disease • CT (EBT or multislice detectors): coronary calcium score or volume • Magnetic resonance imaging (MRI) of carotid plaques: vessel wall area • Intravascular ultrasound (invasive) IVUS

20. Other Noninvasive Measures Associated with Cardiovascular Risk • Echocardiographic left ventricular mass / hypertrophy, systolic (incl. Ejection fraction) and diastolic function • Pulse wave velocity / arterial compliance for assessing large artery stiffness • Brachial artery reactivity testing (BART)

21. IVUS-intravascular ultrasoundפותח בשנות ה-80 • מאפשר הדמיה של כלי הדם מתוך פנים העורק על ידי שימוש בקטטר מיוחד המולבש על התיל המוביל והמחובר למכשיר אולטראסאונד. • קצה הקטטר משדר גלי קול בתדירות 10-20MHz .

22. יתרונות לעומת Angiogram • מאפשר לזהות אזורים המהווים סכנה להתקף לב שלא ניתנים לזיהוי בצילום בצנתור רגיל • נותן מידע לגבי הרכב הפלאק • ניתן למדוד את מהירות הזרימה • אין סכנת קרינה

23. Angio - CT

24. Coronary Evaluation קרינה השווה ל- 100-250 צילומי חזה. בבדיקות מורכבות – אף יותר.

25. תחליף אפשרי לצנתור צנתור וירטואלי

26. תחליף אפשרי לצנתור צנתור וירטואלי • הדמיית CT של אנטומיית הלב והעורקים הקורונריים, מאפשרת להעריך מידת ההיצרויות. • החשיפה לקרינה וכמות חומר הניגוד המוזרקת, דומים לאלה שבצנתור רגיל. • יתרונות: • בדיקה בלתי פולשנית. • אי הנוחות והסיבוכים האפשריים הכרוכים בפרוצדורה פולשנית נמנעים. • מאפשר הדמיה של כל האיברים והמבנים בחלל בית החזה.

27. תחליף אפשרי לצנתור צנתור וירטואלי • חסרונות: • במידה ויש צורך בצנתור טיפולי, החולה מקבל כמות כפולה של חומר ניגוד וקרינה. • איכות ההדמיה פחות טובה מצנתור (קצב לב). • כיום, הבדיקה לא נותנת מידע חד משמעי לקרדיולוג. • בדיקה יקרה ולא בסל התרופות.

28. יתרונות צנתור וירטואלי ע"פ מכוני הבדיקות עד היום שיטת האבחון היעילה ביותר היתה צינתור פולשני. בדיקה זו מצריכה החדרת צנתר לעורקי הלב ולהזרקת חומרי ניגוד בכמות גבוהה, תחת שיקוף רנטגן. פעולה זו כרוכה בתחלואה ובתמותה. בדיקות אחרות כגון: מיפוי לב, ארגומטריה ואקו-לב, אינן מאבחנות היצרויות בדפנות עורקי הלב. למה CT לב? • יצירת תמונות תלת-מימדיות של עורקי הלב בכל מנח ובכל זוית. • מדידת קוטר כלי הדם וההצריות בכל נקודה ונקודה. • הדגמת עורקי הלב בשלמותם כולל מימצאים בדפנות כלי הדם. • ניתן לאבחן טיבו של הרובד הטרשתי בדופן העורק. • הבדיקה יעילה במיוחד אצל אנשים שעברו ניתוח מעקפים או הכנסת תומכן.

29. High-frequency Brachial Ultrasonography • The endothelium regulates vascular tone through release of vasodilators and vasoconstrictors. • Brachial artery flow-mediated vasodilation (FMD) is assessed by high-frequency ultrasound assessment of changes in brachial artery diameter after 5-minute blood pressure cuff arterial occlusion. • Endothelial dysfunction demonstrated as reduced FMD, and associated with coronary risk factors. • Brachial artery FMD correlates with coronary artery FMD.

30. Brachial Ultrasonography (cont.) • Brachial or coronary artery flow mediated vasodilation (FMD) predict long-term cardiovascular events. • Clinical applicability not well-established, but measures frequently used to measure endothelial function. • FMD decreases after age 40 in men and 50 in women, reduced at SBP>100 mmHg, LDL > 75 mg/dl, and in diabetics • Cholesterol reduction rapidly improves FMD.