第六章分娩期妇女的护理

第六章分娩期妇女的护理 沈丽萍

学习目标 1．掌握影响分娩的因素、临产的诊断及产程的分期、分娩期产妇的护理。 2．熟悉枕先露的分娩机制。 3 . 了解分娩镇痛的方法及护理要点。

第一节影响分娩的因素 【定义】 1.分娩是指妊娠满28周以后，胎儿及其附属物由母体排出的过程。 2.早产是指妊娠满28周～不满37周间的分娩。 3.足月产是指妊娠满37周～不满42周间的分娩。 4.过期产是指妊娠满42周以后的分娩。

【影响分娩的四因素】 产力：子宫肌、腹肌、膈肌、肛提肌的收缩力。产道：骨产道，软产道。胎儿：大小，胎位，畸形。产妇的精神心理因素：紧张、焦虑会引起机体发生异常变化。

（一）产力 是指将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量主力——子宫收缩力辅力——腹肌、膈肌、肛提肌的收缩力 1.子宫收缩力特点节律性对称性和极性缩复作用

2.腹肌、膈肌收缩力 促使胎儿、胎盘娩出。3.肛提肌收缩力协助胎头内旋转、仰伸、娩出、利于胎盘娩出。

（二）产道 是指胎儿娩出的通道。骨产道：见女性生殖系统解剖。软产道：由子宫下段、子宫颈、阴道、盆底软组织构成的一弯曲通道。

软产道的变化 （1）子宫下段的形成（2）子宫颈的变化（3）阴道、盆底与会阴的变化

枕下前囟径 （三）胎儿 1.胎儿大小胎头颅骨胎头径线 2.胎位 3.胎儿畸形

（四）产妇的精神心理因素 紧张、焦虑会影响产妇机体内部的平衡、适应力，致使子宫缺氧造成宫缩乏力、宫口扩张缓慢，产程延长，导致产妇疲劳衰竭。也促使产妇神经内分泌发生变化，交感神经兴奋，释放儿茶酚胺增多，引起血压升高，导致胎儿缺血缺氧发生宫内窘迫等异常变化而影响分娩。

第二节枕先露的分娩机制

【分娩机制】 是指胎儿通过产道时，为了适应骨盆各个平面的形态及大小，被动进行的一系列适应性转动，以其最小的径线通过骨盆腔。 1. 衔接胎头双顶径进入骨盆入口平面,颅骨的最低点已近或达坐骨棘水平,又称入盆。初产妇90%在临产前2～3周内衔接，经产妇多在分娩开始后才衔接。

2. 下降 胎头沿骨盆轴前进的动作称之，呈间断性的并始终贯穿分娩全过程之中。临床上以坐骨棘为判断胎头下降程度的重要标志。3. 俯屈胎头继续下降，遇中骨盆及盆底阻力，由于杠杆作用，使入盆时的半俯屈位枕额径（ 11.3cm）变为俯屈位枕下前囟径（9.5cm），以最小的径线适应产道。

4.内旋转枕骨向耻骨联合方向转45 ，使矢状缝与中骨盆及骨盆出口前后径一致。5.仰伸胎头内旋转完成后进行当枕骨抵达耻骨联合下方时，并以此为支点，迫使胎头逐渐仰伸，使胎头顶、额、面、颏相继娩出。

6.复位及外旋转 （1）胎头娩出后阻力消失，头颈扭转解除，顺时针旋转45 称复位。（2）双肩径沿骨盆左斜径下降，在中骨盆以下胎肩(前肩)在骨盆内向前向中线旋转45 时，使双肩径与骨盆出口前后径一致，枕部随之在外再顺时针转45 ，以保持头肩的自然正常位置关系，称外旋转。7.胎肩、胎身娩出：前肩(胎儿右肩)于耻骨弓下先娩出，后肩(胎儿左肩)从会阴缘后娩出，继之胎身及下肢娩出，胎儿娩出完成。

第三节临产的诊断及产程分期 一、分娩先兆 1 . 假阵缩即不规则的宫缩。 2 . 宫底下降因胎先露入盆所致。 3. 见红分娩前24～48h，阴道排出血性分泌物。

二、临产的诊断 1.规律性宫缩的出现。宫缩持续时间30秒以上,间歇时间5～6分左右 2.宫颈管消失 3.宫口的扩张与胎先露的下降。

【产程的分期】 总产程：是指从规律性宫缩出现开始至胎儿及其附属物全部娩出为止。第一产程（宫口扩张期）：从规律性宫缩出现开始至宫口开全（10cm），初产妇约需11～12h；经产妇约需6～8h。

第二产程（胎儿娩出期）：从宫颈口开全至胎儿娩出，初产妇约需1～2h；经产妇约需几分钟或1h。第三产程（胎盘娩出期）：从胎儿娩出至胎盘娩出。初产妇和经产妇都约需5～15min,不超过30min。第二产程（胎儿娩出期）：从宫颈口开全至胎儿娩出，初产妇约需1～2h；经产妇约需几分钟或1h。第三产程（胎盘娩出期）：从胎儿娩出至胎盘娩出。初产妇和经产妇都约需5～15min,不超过30min。

第四节第一产程妇女的护理 一、第一产程的临床经过及护理（一）临床经过 1.规律宫缩 2.宫颈口的扩张与胎先露的下降 3.破膜多发生在宫口近开全时。

（二）临床护理 【护理评估】 1.健康史根据产前检查记录了解产妇一般情况，重点了解本次妊娠情况，有无阴道流血或流水等；了解骨盆大小、胎先露、胎方位及胎心等。

2.身体状况 了解宫缩强度、宫口扩张、胎先露下降、破膜与否及胎心。正确评估产妇对疼痛的耐受性。3.生命体征观察心肺有无异常，评估皮肤有无水肿.4.心理状况注意评估产妇面临问题时的态度及应对方式，产妇紧张和焦虑的程度。

【护理诊断及合作性问题】 1.急性疼痛与子宫收缩及宫颈扩张有关。 2.知识缺乏：缺乏分娩的相关知识。 3.潜在并发症：产力异常，胎儿窘迫。

【护理目标】 1.产妇表示不适程度减轻。 2.产妇能描述正常分娩过程，并能主动参与和配合分娩过程。 3.产力异常、胎儿窘迫被及时发现并及时有效处理。

【护理措施】 1.减轻疼痛，促进舒适（1）协助产妇办理入院手续，提供良好的环境，提供陪伴分娩。（2）护理人员及家属或导乐陪伴者要守候在产妇身边，指导产妇在宫缩时深呼吸，并将双手掌置于腹部由上向下推按，可缓解疼痛。若产妇腰骶部疼痛时，可用拳头按压腰骶部以减轻疼痛。在宫缩间歇期指导产妇放松休息，聆听音乐或谈话，以转移注意力，减轻其疼痛感。

2.分娩知识宣教与生活护理 （1）清洁：协助产妇沐浴、更衣，给予外阴清洁。（2）饮食：鼓励产妇少量多餐，补充足够水分。（3）活动与休息：胎膜未破、宫缩不强者，鼓励在室内适当活动，以促进宫缩，利于宫口扩张和胎先露下降；提供良好的环境，劝导产妇休息保存体力，取左侧卧位。（4）排尿与排便：鼓励产妇2～4ｈ排尿１次，并及时排出粪便，以免影响宫缩及胎头下降。

3.观察产程进展，预防并发症 （1）观察宫缩（2）勤听胎心（3）观察宫口扩张与胎先露下降（4）破膜护理：一旦破膜，立即听胎心，观察羊水的性状、颜色和量，记录破膜时间。（5）观察生命体征：每隔4～6h测量1次并记录，若有异常应报告医生给予处理。

【护理评价】 1. 产妇表示分娩疼痛是否减轻。 2. 产妇能否口述正常分娩过程，能否主动参与和配合分娩。 3. 胎儿窘迫是否发生，若发生则评价处理及护理效果。产力异常是否出现，是否导致产程延长。

二、第二产程的临床经过及护理 （一）临床经过 • 宫缩增强宫口开全（10cm）后，宫缩进一步增强，持续时间约1min或以上，间歇时间1～2min。 • 2. 胎儿下降与娩出

（1）拨露： 胎头于宫缩时显露于阴道口，宫缩间歇时又缩回于阴道内。（2）着冠：经过几次拨露，胎头外露部分不断增大，直至胎头双顶径越过骨盆出口横径，在宫缩间歇时也不再缩回。 3.疼痛与排便感会阴痛，并向大腿内侧放射。

（二）临床护理 【护理评估】 1.健康史评估产妇的生命体征、产程进展、胎儿宫内情况。

2.身体状况 了解宫口开全时间，宫缩、胎心、羊水等情况，有无排便感，观察胎头拨露，评估会阴条件，判断是否需行会阴切开术。3.心理状况评估产妇及家属有无紧张和焦虑的情绪。

【护理诊断】 1.焦虑与缺乏顺利分娩的信心及担忧胎儿健康有关。 2.知识缺乏：缺乏正确使用腹压的知识。 3.有受伤的危险与软产道损伤、胎儿窘迫、新生儿窒息或产伤等有关。

【护理目标】 1.产妇情绪稳定，有信心完成分娩。 2.产妇能正确运用腹压，积极配合。 3.胎儿无窘迫,新生儿及产妇无危险。

【护理措施】1.心理护理与导乐陪伴 2.观察产程与指导屏气（1）密切监测胎心每5～10min听胎心1次（2）观察拨露进展情况（3）指导产妇屏气用力

3.接生准备与分娩护理 （1）产妇准备：会阴冲洗（2）接生人员准备：按外科刷手法（3）接生步骤与保护会阴

【护理评价】 1. 产妇情绪是否稳定、分娩过程是否积极配合。 2. 产妇是否正确运用腹压。 3. 胎儿窘迫、新生儿窒息是否发生或是否被及时发现并有效处理。产妇软产道切口是否延长裂深，新生儿是否有产伤。

三、第三产程的临床经过及护理 （一）临床经过 1.宫缩再现胎儿娩出后，产妇稍感轻松，宫缩暂停几分钟后再现。

2.胎剥离与娩出（1）胎盘剥离征象：①宫体变硬由球形变为狭长形，宫底升高达脐上；②阴道少量出血；③阴道口外露的脐带自行下降延长；④接生者用左手掌尺侧缘轻压产妇耻骨联合上方，将宫体向上推，而外露的脐带不再回缩。（2）娩出方式：①胎儿面娩出式；②母体面娩出式。2.胎剥离与娩出（1）胎盘剥离征象：①宫体变硬由球形变为狭长形，宫底升高达脐上；②阴道少量出血；③阴道口外露的脐带自行下降延长；④接生者用左手掌尺侧缘轻压产妇耻骨联合上方，将宫体向上推，而外露的脐带不再回缩。（2）娩出方式：①胎儿面娩出式；②母体面娩出式。

【护理评估】 1.健康史了解第一、二产程的临床经过及护理。 2.身体状况评估母体宫缩、胎盘剥离、阴道流血、会阴伤口等情况。评估新生儿Apgar得分、身长、体重等。

3.心理状况 评估产妇对新生儿是否接受、有无进入母亲角色。

【护理诊断】 1.潜在并发症：产后出血 2.父母有不称职的危险与部分父母认为新生儿性别不理想有关。

【护理目标】 1.产后出血没有发生或被及时处理，外周组织灌注正常。 2.产妇及家属接受新生儿有亲子间互动。

【护理措施】 1.正确处理第三产程，预防并发症（1）正确处理新生儿，预防新生儿窒息 1）清理呼吸道：是处理新生儿的首要任务，用吸痰管或洗耳球轻轻吸出新生儿口、鼻腔粘液及羊水，保持呼吸道通畅。

2）新生儿Apgar评分：满分为10分，8～10分为正常；4～7分为轻度窒息，经清理呼吸道即可恢复；0～3分为重度窒息，需紧急抢救，抢救过程中新生儿出生5min时再次评分，可了解新生儿的预后。

3）处理脐带：结扎脐带的方法有气门芯、棉线结扎法、脐带夹、血管钳等。3）处理脐带：结扎脐带的方法有气门芯、棉线结扎法、脐带夹、血管钳等。

4）一般护理：擦干新生儿身上的羊水和血迹，检查新生儿体表有无畸形，在新生儿左手腕系上标有母亲姓名、新生儿性别、体重、出生时间的腕带。在新生儿记录单上摁上新生儿足印和母亲拇指印，并给新生儿穿好衣服包裹于襁褓之中，其外系上标有母亲姓名、床号、住院号、新生儿性别、体重、出生时间的小标牌。然后用抗生素眼药水滴眼以防结膜炎，并注意新生儿保暖。4）一般护理：擦干新生儿身上的羊水和血迹，检查新生儿体表有无畸形，在新生儿左手腕系上标有母亲姓名、新生儿性别、体重、出生时间的腕带。在新生儿记录单上摁上新生儿足印和母亲拇指印，并给新生儿穿好衣服包裹于襁褓之中，其外系上标有母亲姓名、床号、住院号、新生儿性别、体重、出生时间的小标牌。然后用抗生素眼药水滴眼以防结膜炎，并注意新生儿保暖。

（2）正确助娩胎盘，预防产后出血 1）助娩胎盘：接生者熟练掌握胎盘剥离征象，切忌在胎盘完全剥离前牵拉脐带或按揉子宫；当确认胎盘已完全剥离时，立即协助胎盘娩出。

2) 检查胎盘胎膜：先将胎盘铺平，检查胎膜是否完整；然后将胎膜撕开检查胎盘母体面有无小叶缺损，并测量其大小与厚度；再检查胎儿面边缘有无断裂血管，以便及时发现副胎盘。最后再将脐带提起，测量其长度。

3）检查软产道：胎盘娩出后，应仔细检查会阴、小阴唇内侧、尿道口周围、阴道及宫颈有无裂伤，若有裂伤应立即缝合。4）预防产后出血：当胎儿双肩娩出后立即给产妇肌内注射缩宫素10U，可加强宫缩促进胎盘剥离，减少子宫出血。 5 ）产后2h产妇留在产房内观察，注意血压、子宫收缩情况、宫底高度、阴道流血量及膀胱充盈程度，发现异常及时处理。

第六章 分娩期妇女的护理