บ่ายนี้มีคำตอบ

1. บ่ายนี้มีคำตอบ ดร.น.พ. ภัทรชัย กีรติสิน ดร.พิทักษ์ สันตนิรันดร์ อาจารย์สมศักดิ์ ราหุล

2. Susceptibility Testing • แนวโน้มการใช้ยาในปัจจุบันเป็นอย่างไร • อยากทราบเกณฑ์การการลง Sensitivity ในเชื้อแต่ละกลุ่มใช้ยาตัวใดบ้างแล้วใช้อะไรเป็นตัวอ้างอิง • กลุ่มของเชื้อที่ดื้อยาในปัจจุบัน สามารถจำแนกได้กี่กลุ่ม มีอะไรบ้าง • เชื้อที่ไม่มี zone มาตรฐานใน CLSI สามารถนำมาตรฐานใดมาใช้ได้บ้าง

3. Susceptibility Testing การทดสอบความไวยา ให้ใช้มาตรฐาน CLSI ถ้าไม่มี guideline --- อย่าทำ! ถ้ามี guideline --- แล้วแต่นโยบายท่าน เชื้อดื้อยา ปัจจุบันมีมากมาย จะแบ่งกลุ่มอย่างไร แล้วแต่ท่าน เช่น ชนิดเชื้อ, กลไกการดื้อยา, แหล่ง ที่มาของเชื้อ,....

4. Susceptibility Testing • อยากให้อธิบาย Classification of B lactamase โดยละเอียด

5. Susceptibility Testing B-Lactamase classification Molecular Functional Characteristics A 2 (เว้น 2d) most b-lactamase (& ESBL) B 3 metallo-b-lactamase (all drugs) C 1 AmpC D 2d target penicillin, cloxacillin - 4 penicillinase

6. Susceptibility Testing • ในการทดสอบ ESBL ถ้าเชื้อดื้อต่อ Cefoxitin และ confirm test ให้ผลต่างกันมากกว่า 5 mm ถือว่าเป็น ESBL หรือไม่ เราควรจะรายงานอะไร เนื่องจากไม่ได้ทำการทดสอบ Amp C • และถ้าเป็นเชื้อกลุ่ม 4th generation จะรายงาน S หรือ R • อยากทราบรายละเอียดเกี่ยวกับเชื้อที่สร้าง Amp C รวมท้งข้อสังเกตต่างๆ

7. Susceptibility Testing • เชื้ออื่นๆใน Family Enterobacteriaceae เช่น Enterobacter spp. ถ้า cefoxitin – R และ 3rd generation cephalosporin เช่น Ceftazidime – S และ Ceftriaxone – R ในการรายงานผล Cetazidime ต้องแก้ไขผลหรือไม่ หรือตอบตามที่ทดสอบ

8. Susceptibility Testing ESBL report Only E. coli, K. pneumoniae, K. oxytoca, P. mirabilis* Change:all b-lactams (รวม 4th gen ceph) No change:cefoxitin, pip/tazo, cefoperazone/sulbactam carbapenems (imi, mero) การดื้อต่อ cefoxitin อาจบ่งชี้ถึง AmpC แต่ยังไม่มี หลักการ confirm โดย CLSI

9. Susceptibility Testing AmpC detection Found in Enterobacteriaceae and other GNR Resistant to broad-spectrum penicillins and most cephalosporins (including cephamycins) Susceptible to cefepime, cefpirome and carbapenems Not inhibited by clavulanic acid

10. Susceptibility Testing Double-disk test for AmpC & ESBL Zone potentiation in ESBL producer Amp-clavulanate Strong inducers: Ampicillin Cefoxitin Carbapenems Cefotaxime Zone flattening in AmpC producer Song et al., Diagn Microbiol Infect Dis 2006, 55:219-24.

11. Susceptibility Testing • การทดสอบ susceptibility test จะพบ Gentamicin-S, Amikacin- R ได้หรือไม่ เป็นเชื้อตัวใดได้บ้าง

12. Susceptibility Testing เป็นได้ในหลายเชื้อ การดื้อต่อ aminoglycoside มีหลายกลไก หากสงสัยให้ทดสอบซ้ำ และรายงาน ตามจริง

13. Susceptibility Testing • ในเชื้อ N. gonorrhea ทดสอบ B-lactam แล้วพบว่า positive แต่ Pennicillin G – S ควรเชื่อผลตัวไหน

14. Susceptibility Testing ไม่น่าเป็นได้ ปกติเกณฑ์ตัดสิน penicillin-R คือ zone ไม่เกิน 26 mm สายพันธุ์ที่สร้าง b-lactamase มักมี zone ไม่เกิน 19 mm และโดยทั่วไป สามารถ ใช้ผล b-lactamase ในการระบุว่าเชื้อจะดื้อหรือไว ต่อ penicillin ได้เลย ดังนั้น ควรทดสอบซ้ำ

15. Susceptibility Testing • เชื้อที่เป็นเชื้อที่เป็น Natural resistance ต่อยา เมื่อทำ Drug susceptibility test แล้ว sensitive ควรรายงานอย่างไร เช่น Enterobacter ควร resist ต่อ cefoxitin เป็นต้น

16. Susceptibility Testing ควรทดสอบซ้ำ ถ้ายังได้ผลเหมือนเดิม อาจระงับ การ report และหาสาเหตุ (การดื้อ cefoxitin มักเป็น ผลจาก AmpC จริงๆ แล้วไม่ทุก species ของ Enterobacter ที่จะมี natural resistance ต่อ cefoxitin)

17. Susceptibility Testing • Antibiotic Trigecycline ( TGC) ใช้ zone ของเชื้อ Acinetobacter , Pseudomonas ตามมาตรฐานของอะไรของใคร

18. Susceptibility Testing ยังไม่มีมาตรฐาน หากต้องการทำ ควรใส่หมายเหตุ ว่าไม่มีมาตรฐานในการแปลผล ศิริราช: </= 12 mm R 13-15 mm I >/= 16 S Jones RN, et al. J. Clin. Microbiol. 2007 ; 45: 227-230. Tiengrim S., et al. J. Med. Assoc.Thai. 2006; 89 (suppl 5): S102-5.

19. Susceptibility Testing • ในกรณีเชื้อกลุ่มที่แนะนำให้ทำ E- Test แต่พบเชื้อในกลุ่มนี้ปริมาณน้อยมาก เราจะสามารถหาวิธีทดสอบเพื่อใช้แทนวิธี E- Test ได้หรือไม่

20. Susceptibility Testing E-test ไม่ใช่วิธีมาตรฐาน แต่เป็นที่ยอมรับ การเลือกวิธีอื่น ควรคำนึงถึงมาตรฐานเป็นสำคัญ ไม่จำเป็นต้องทดสอบกับทุกเชื้อทุกยา

21. Anaerobic • อยากทราบวิธีการวิเคราะห์และทำ Sens ของเชื้อ Anaerobe • อยากทราบลักษณะเชื้อ Anaerobe จาก specimenต่างๆที่ย้อมด้วย Gram’s stain • การเก็บ specimen ของเชื้อ Anaerobe มีหลักการและข้อแนะนำอย่างไร

22. Anaerobic CLSI มีวิธีมาตรฐานสำหรับ anaerobe รูปและการเก็บ specimen anaerobeหาดูได้ทั่วไปที่

23. Gram Positive Bacilli • การ Identification เชื้อในกลุ่ม Gram Positive bacilli มีความจำเป็น มากน้อยเพียงใด และควรทำ Identification อย่างไร ทำ Sensitivity อย่างไร ลงยาตัวใดบ้าง • อธิบายการวิเคราะห์ และ susceptibility testing ของ เชื้อกลุ่ม Gram positive bacilli อย่างง่าย • การลงผลเชื้อ Listeria monocytogenas มีการอ้างอิงผลจากเชื้อกลุ่มใด

24. Gram Positive Bacilli CLSI มีวิธีมาตรฐานสำหรับ GPB ส่วนใหญ่เป็นวิธี broth microdilution (ไม่ practical) สรุป: ยังไม่แนะนำให้ทำ ส่วนใหญ่แพทย์สามารถ ให้การรักษาได้ตาม guideline

25. Gram Positive cocci • เชื้อ Streptococcus bovis มี biochem confirm ตัวนี้หรือไม่ ตอนนี้ใช้ esculin, 6.5%Nacl และ PYR ได้หรือไม่ • การ Identify Streptococcus bovisและ S pneumoniae

26. Gram Positive cocci ไม่แนะนำให้ ident S. bovis โดย conventional test โอกาสผิดพลาดสูงเทคนิคที่พอเชื่อถือได้เช่น Vitek 1, API 20S (แต่ไม่ 100%)

27. Gram Positive cocci • Incubation time ในการอ่าน biochem ของเชื้อกลุ่มEnterococcus ควรใช้เวลากี่ชั่วโมงถึงจะถูกต้อง • ปัจจุบันนี้พบว่าเชื้อที่มาจาก hemoculture ส่วนใหญ่อยู่ในกลุ่ม Strep viridan จะมี biochem ใดที่ช่วยในการ Identify กลุ่มนี้  

28. Gram Positive cocci ไม่แนะนำให้ ident viridans strepโดย conventional โอกาสผิดพลาดสูงตอบแค่ viridans streptococci พอแล้ว ระยะเวลาการอ่าน biochem ตามมาตรฐานสำหรับ แต่ละ test

29. Gram Negative • แนวทางการ Identification Gram negative pleomorphic • ในเชื้อกลุ่ม Salmonella มีความจำเป็น มากน้อยเพียงใดในการแยกเชื้อแต่ละกลุ่ม

30. Gram Negative Salmonella ควรแยก serogroup การทำ serotype มักใช้เฉพาะศึกษาทางระบาด

31. Mlab • ในปีนี้ Mlab มีการ Upgrade หรือไม่ • ในโปรแกรม M Lab นอกจากเชื้อที่กำหนดให้มีการออกผล ESBL จะมีการพัฒนาโปรแกรมเพื่อให้สามารถออกผล ESBL ในเชื้อตัวอื่นได้อีกหรือไม่ • กรณีใน labมีการทำ metalo EDTA อยากเก็บข้อมูลไว้ใน Mlab สามารถทำได้หรือไม่

32. Uncorrelated Result • ปัจจัยใดบ้างที่มีผลทำให้ urine examination และ urine culture ไม่ไปด้วยกัน เช่น urine exam พบ bacteria (numerous) แต่ urine culture No growth ทั้งที่ส่งเวลาใกล้เคียงกัน

33. Uncorrelated Result Slide / material contamination ? Technical error, patient identification?

34. Uncorrelated Result • ปัจจัยใดบ้างที่ทำให้ผล AFB ไม่เป็นไปตามผลการตรวจร่างกายในผู้ป่วยที่หมอสงสัยว่าเป็นวัณโรค(ทั้งอาการและผล X-ray)

35. Uncorrelated Result Stain or culture? Specimen quality? Technical error, patient identification?

36. Reporting • ควรรายงานผลของ Modified AFB อย่างไร AFB Positive หรือ Nocardia positive

37. Reporting Modified AFB positive, suggestive of Nocardia

38. Reporting • อยากทราบเกณฑ์ในการรายงาน E.coli ใน stool c/s และ rectal swab c/s ทั้งเด็กและผู้ใหญ่ และต้องรายงานถึงระดับ serogroup หรือ serotype หรือไม่ 

39. Reporting ไม่แนะนำให้รายงาน E. coli ใน stool/rectal swab c/s ทำเฉพาะในกรณีพิเศษ/ระบาดเท่านั้น ควรปรึกษาผู้เชี่ยวชาญในการแยก group / type

40. Reporting • การทำ urine culture ทั่วๆไปเริ่มเห็นความสำคัญตั่งแต่ 105 ถ้าเป็น urine จาก สาย catch จะเริ่มเห็นความสำคัญตั้งแต่ 102 ได้หรือไม่

41. Reporting Urine (midstream / cath in-out) อาจใช้ที่ 104 Urine (suprapubic / nephrostomy) นับทั้งหมด

42. Automation in Micro laboratory • กรณีใช้เครื่อง Automate Vitrex มีการทำเปรียบเทียบกับวิธี manual ว่ามีความน่าเชื่อถือแตกต่างกันมากน้อยเพียงใด และเชื้อกลุ่มไหนที่สามารถวิเคราะห์แล้วได้ผลตรงตามวิธี manual มากที่สุด และกลุ่มไหนที่ไม่ค่อยมีความน่าเชื่อถือ ถ้าไม่ตรงกัน ควรจะเชื่อถือวิธีไหนมากกว่ากัน • เคยมีใครทำข้อมูลเปรียบเทียบผล biochem แบบ manual กับ เครื่อง Vitrexหรือไม่ แต่ละ test เหมือนหรือต่างกันอย่างไร

43. Automation in Micro laboratory • เครื่อง AURA ในห้องปฏิบัติการมีการควบคุมคุณภาพทำอย่างไร เพื่อให้ได้ผลที่น่าเชื่อถือ และสามารถ link Mlab ได้เมื่อไหร่

44. Miscellaneous • อยากให้อาจารย์ช่วยสรุปเกณฑ์ในการ ลง plate และ biochem ของเชื้อแต่ละกลุ่ม ที่ update • ใน hemoculture สามารถพบ Atypical mycobacterium ได้ ซึ่งอาจไม่ใช่เชื้อก่อโรค ควรวิเคราะห์ต่อหรือไม่ ถ้าวิเคราะห์ต่อควรใช้วิธีใด • ถ้าไม่มี Deep freezer ควรเก็บ stock เชื้ออย่างไร

45. Miscellaneous Atypical mycobacteria การ ident โดย conventional ทำยาก/ไม่น่าเชื่อถือ ปัจจุบันควรทำ molecular อาจเก็บเชื้อที่ -20ซ แต่จะอยู่ได้ไม่นานเท่า -70ซ

46. Miscellaneous • การ maintance หรือการสอบเทียบเครื่องมือในห้องปฏิบัติการจุลชีววิทยา การทำเครื่องใดบ้าง ทำอย่างไร และความถี่ • Calibrate loop เมื่อใช้ไปนานๆควรมีการทำอย่างไรเพื่อให้ทราบถึงปริมาตรว่ายังใช้ได้อยู่

47. Miscellaneous • การเก็บสิ่งส่งตรวจบางชนิดไม่เหมือนกัน ควรใช้มาตรฐานไหนในการเก็บ เช่น transport เก็บหนองนอกเวลาราชการควรใช้อะไร • กรณีที่ซื้อ prepared plate จากบริษัทควรต้องทำ QC ซ้ำในห้องปฏิบัติการหรือไม่