Chöông 3

1. BẢO HIỂM Y TẾ Chöông 3

2. I. BHYT TRONG ÑÔØI SOÁNG KINH TEÁ - XAÕ HOÄI • Söùc khoeû laø “voán quyù nhaát “ cuûa con ngöôøi. • Trong cuoäc soáng luoân tieàm aån nhöõng ruûi ro veà söùc khoeû. • Chi phí khaùm chöõa beänh khoâng ñöôïc xaùc ñònh tröôùc. • Nhu caàu khaùm chöõa beänh cuûa con ngöôøi taêng leân cuøng vôùi söï taêng tröôûng cuûa neàn kinh teá. • BHYT coù theå ñaùp öùng ñöôïc nhöõng vaán ñeà veà taøi chính cho vieäc khaùm chöõa beänh cuõng nhö nhu caàu khaùm chöõa beänh cuûa con ngöôøi.

3. II. KHAÙI NIEÄM, ÑOÁI TÖÔÏNG VAØ PHAÏM VI BHYT 2.1. Khaùi nieäm BHYT laø moät chính saùch xaõ hoäi do Nhaø nöôùc toå chöùc thöïc hieän, nhaèm huy ñoäng söï ñoùng goùp cuûa caùc caù nhaân, taäp theå ñeå thanh toaùn chi phí y teá cho ngöôøi tham gia baûo hieåm.

4. 2.2. Đoái töôïng BH vaø ñoái töôïng tham gia BH • Ñoái töôïng BH: Laø söùc khoeû cuûa ngöôøi ñöôïc baûo hieåm. • Ñoái töôïng tham gia: laø moïi ngöôøi daân coù nhu caàu veà BHYT cho mình hay ñaïi dieän cho taäp theå. • Coù 2 nhoùm ñoái töôïng tham gia BHYT chính: nhoùm ñoái töôïng baét buoäc vaø nhoùm ñoái töôïng töï nguyeän.

5. 2.3. Phaïm vi baûo hieåm • Nhöõng ruûi ro veà söùc khoûe cuaû nhöõng ngöôøi tham gia baûo hieåm (vôùi nhieàu möùc ñoä khaùc nhau). • Phaïm vi loaïi tröø BHYT: • Khaùm chöõa beänh trong caùc tröôøng hôïp coá tình töï huyû hoaïi baûn thaân, trong tình traïng say, vi phaïm phaùp luaät… • Nhöõng ngöôøi bò maéc beänh nan y. • Nhöõng ngöôøi ñöôïc BHYT khaùm chöõa nhöõng beänh nhöng nhöõng beänh naøy laïi naèm trong chöông trình NSNN ñaøi thoï chi phí.

6. III. PHÖÔNG THÖÙC BHYT • Caên cöù vaøo möùc ñoä thanh toaùn chi phí khaùm chöõa beänh cho ngöôøi coù theû BHYT, BHYT ñöôïc phaân ra: • BHYT troïn goùi; • BHYT troïn goùi, tröø caùc ñaïi phaãu thuaät; • BHYT thoâng thöôøng. • Vieäc aùp duïng phöông thöùc BHYT naøo phuï thuoäc vaøo ñieàu kieän kinh teá vaø möùc soáng cuûa daân cö töøng nöôùc.

7. III. PHÖÔNG THÖÙC BHYT Thöïc teá coù moät boä phaän BHYT mang ñaëc tröng cuûa BHXH, coøn moät soá khaùc cuõng lieân quan ñeán hoaït ñoäng chaêm soùc söùc khoeû nhöng mang tính chaát kinh doanh. So saùnh BHYT thuoäc BHXH vaø BHYT kinh doanh: veà • Ñoái töôïng tham gia; • Tính chaát baûo hieåm; • Hình thöùc thöïc hieän; • Nguoàn quyõ BHYT; • Cô quan quaûn lyù; • Phöông thöùc vaø möùc thanh toaùn;

8. Tieâu thöùc BHYT thuoäc BHXH BHYT kinh doanh 1-Ñoái töôïng tham gia Ngöôøi LĐ laøm coâng höôûng löông Nhöõng ngöôøi coù nhu caàu 2-Hình thöùc thöïc hieän Baét buoäc Töï nguyeän 3-Cô quan quaûn lyù Cô quan BHYT do Nhaø nöôùc toå chöùc vaø quaûn lyù Caùc coâng ty baûo hieåm kinh doanh cuûa Nhaø nöôùc, tö nhaân, coâng ty coå phaàn 4-Tính chaát baûo hieåm Tính nhaân ñaïo, tính coäng ñoàng… Haïch toaùn kinh teá, caân ñoái thu chi vaø laøm nghóa vuï ñoái vôùi Nhaø nöôùc 5-Nguoàn quyõ BHYT Ngöôøi söû duïng LÑ , ngöôøi LÑ ñoùng goùp theo tyû leä % quyõ löông vaø tieàn löông coù söï hoã trôï cuûa ngaân saùch Ngöôøi tham gia baûo hieåm noäp phí baûo hieåm theo caùc möùc thoaû thuaän… 6-Phöông thöùc vaø möùc thanh toaùn tieàn BHYT Chuû yeáu chuyeån thaúng cho cô sôû y teá ñaûm nhaän khaùm vaø chöõa beänh theo quy ñònh cuûa cô quan BHYT. Möùc thanh toaùn theo quy ñònh cuûa nhöõng beänh thoâng thöôøng Traû cho ngöôøi ñöôïc baûo hieåm hoaëc beänh vieän ñaõ kyù hôïp ñoàng vôùi coâng ty baûo hieåm. Möùc chi traû theo möùc ñaõ kyù trong hôïp ñoàng

9. IV. QUYÕ BHYT 4.1. Nguoàn hình thaønh quyõ BHYT Quyõ BHYT ñöôïc hình thaønh töø caùc nguoàn sau: • Neáu laø BHYT töï nguyeän: chuû yeáu töø ngöôøi tham gia ñoùng goùp qua phí. • Neáu laø BHYT baét buoäc: töø caû 2 beân tham gia ñoùng goùp. • Ngoaøi ra ñöôïc boå sung töø NSNN, toå chöùc töø thieän, laõi do ñaàu tö töø voán nhaøn roãi.

10. 4.2. Phí BHYT • Phí BHYT thöôøng ñöôïc tính treân cô sôû caùc soá lieäu thoáng keâ veà chi phí y teá vaø soá ngöôøi tham gia BHYT thöïc teá trong thôøi gian lieàn ngay tröôùc ñoù. • Coâng thöùc tính:P = f + d • Trong ñoù: • P - Phí BHYT/ ngöôøi/naêm • f - Phí thuaàn • d - Phuï phí

11. 4.2. Phí BHYT • Phuï phí: thöôøng ñöôïc quy ñònh baèng moät tyû leä % (thoâng thöôøng khoaûng 20%-30%) so vôùi phí BHYT. • Phí thuaàn ñöôïc xaùc ñònh nhö sau: Trong đoù: - fi: Chi phí y teá thuoäc traùch nhieäm BHYT cuûa toaøn boä ngöôøi ñöôïc BHYT trong naêm i - ni: Soá ngöôøi ñöôïc BHYT trong naêm i - i: Soá naêm thoáng keâ ñeå tính toaùn, thöôøng töø 3 - 5 naêm.

12. 4.3. Caùc khoaûn chi Quyõ BHYT ñöôïc söû duïng nhö sau: • Chi thanh toaùn chi phí y teá cho ngöôøi ñöôïc BHYT. • Chi döï tröõ, döï phoøng dao ñoäng lôùn. • Chi ñeà phoøng, haïn cheá toån thaát. • Chi quaûn lyù .