LE ZIUNI CUTANATE CU MECANISM AUTOIMUN

1. LEZIUNI CUTANATE CU MECANISM AUTOIMUN COLAGENOZE

2. Colagenoze • Lupusul eritematos • Sclerodermia • Dermatomiozita • Boala mixtă de colagen

3. Lupusul eritematos • Colagenoză majoră, de etiologie neprecizată, cu mecanism de producere multipatogenic (factori genetici, imunologici, de mediu), prevalând mecanismele AI. • Entităţi: • Lupus eritematos discoid (LED, LE cronic) • Lupus eritematos sistemic (LES) – afectare renală, SNC, vasculite • Lupus eritematos subacut – leziunile cutanate asociază o afectare sistemică uşoară • Clasificarea leziunilor cutanate: • Leziuni specifice de LE (LE acut, subacut, cronic) • Leziuni nespecifice de LE (se pot identifica şi în alte entităţi lezionale)

4. Diagnosticul LES – 11 criterii • Rash malar • Rash discoid • Fotosensibilitate • Ulcere orale, nedureroase • Artrită non-erozivă ce interesează 2 sau mai multe articulaţii periferice • Serozite (pleurezie, pericardită) • Afectarea renală (proteinurie persistentă peste 0,5g/zi) • Afectări neurologice • Afectări hematologice (anemie hemolitică, anticorpi anti ADN, anticorpi anti-nucleari, test serologic fals pozitv pentru sifilis) • Anticorpi anti-nucleari (ANA) LES: • 4 criterii prezente; • 3 din următoarele criterii prezente (leziuni cutanate specifice LE, afectare renală, serozită, afectări articulare)

5. Lupus eritematos cronic (lupus eritematos discoid) • Clinic: • Leziuni eritemato-infiltrative net delimitate, dispuse în plăci şi placarde în ariile expuse la soare (faţă); • Scuame groase albe, gri-cenuşii, aderente, aspre la palpare care la detaşare evidenţiază prelungiri filiforme pe faţa de aderenţă; • Atrofia cicatricialăce debutează în centrul leziunilor asociată cu telangiectazii, leucodermie, sau hiperpigmentări. • Localizări: • Faţă (nas, frunte, obraji, preauricular) • Pielea capului (determină alopecie cicatricială ireversibilă) • Pavilioanele urechilor • Dosul mâinilor/degetelor • Buze (cheilita lupică) • Forme rare: LED folicular, eroziv, mucosal, hipertrofic (verucos), linear, lupus plan rubric

6. Lupus eritematos cronic (lupus eritematos discoid) • Microscopic: • Hiperkeratoză cu dopuri foliculare; • Atrofie epidermică cu keratinocite apoptotice la nivelul stratului bazal, interlinia dermo-epidermică ajunge liniară, degenerescenţă vacuolară la nivelul stratului bazal; • Scuamatizarea keratinocitelor din stratul bazal; • Senescenţa fibrelor de colagen; • Membrana bazală este îngroşată, tortuoasă (PAS pozitivă); • Infiltrat inflamator limfocitar moderat sau abundent în dermul superficial şi profund perivascular şi perianexial; infiltratul inflamator se poate extinde în hipoderm; • Dermul prezintă congestie vasculară cu edem, degenerescenţă mucoidă şi congestie vasculară şi extravazarea eritrocitelor. • IF: depozite de complexe imune şi C1, C3 la nivelul joncţiunii dermo-epidermice – “banda lupică”

7. LED folicotropic • Termen utilizat pentru LED cu inflamaţie perivasculară şi perifoliculară fără aspecte de dermatită de interfaţă • Diagnosticul diferenţial: • infiltrat inflamator limfocitar Jessner • LED: mucină în derm, absenţa eozinofiliei tisulare, evidenţa distrucţiei foliculare

8. LE verucos • Subclasă de LE caracterizată prin prezenţa unor leziuni verucoase ce pot aminti de lichenul plan sau keratoacantomul. • Microscopic: • Hiperkeratoză • Acantoză • Papilomatoză • Porţiunea profundă a epidermului prezintă un număr mare de keratinocite diskeratozice • Infiltrat inflamator în bandă la nivelul joncţiunii dermo-epidermice • Leziunile ce amintesc de keratoacantom – dop de keratină cu acantoză în acea arie cu creste epiteliale alungite; derm cu infiltrat cu mononucleare • Pro LE: infiltrat inflamator profund în derm şi perianexial; depozite de mucină în derm

9. LED • Forme rare: • Paniculita lupică/LE profund • LE Chilblain/perniotic • LE tunidus

10. Lupusul eritematos profund (Kaposi-Irgang) • Sinonime: paniculită lupică • Localizare: faţă, zonele de extensie ale braţelor • Clinic: nodozităţi profunde ce lasă locul unor zone atrofice cutanate • Microscopic: • 70% cazuri LED + paniculită (infiltrat limfomonocitar perivascular şi perianexial) = LE profund • Paniculita lupică = afectare a hipodermului fără semne de LED • IF: depozite IgG, IgM şi C3 în bandă, omogen/granular în zona bazală

11. LED la copii • Nu mai predomină la sexul feminin • Debutează înainte de vârsta de 10 ani • Rar întâlnit • Manifestările tegumentare sunt morfologic asemănătoare cu cele de la adulţi • Testele imunologice sunt pozitive la un număr redus de pacienţi • Evoluţie cronică cu recăderi legate de expunerea la soare • Formele sistemice sunt mai des întâlnite (peste 30%)

12. LE Chilblain • Leziunile seamănă cu cele din leziunile idiopatice chilblain – plăci sau pete roşii purpurice ce interesează degetele de la picior, mână sau faţă. • Leziunile sunt precipitate de expunerea la rece şi evoluează către constituirea unor plăci atrofice asociate cu telangiectazia, leziuni ce amintesc de LED vechi. • Microscopic: • Infiltrat inflamator superficial şi profund în derm • Depozite de fibrină în dermul reticular perivascular

13. LE tumidus • Clinic: plăci edematoase, suculente, cu modificări minime pe suprafaţă; leziunile se vindecă fără cicatrici sau atrofie. • Microscopic: • Modificările predominante sunt dermice, de multe ori leziunile de LE la nivelul epidermului nu se identifică; • Modificările dermice includ depozite masive de mucină în derm, şi infiltrat inflamator abundent în dermul superficial şi profund perivascular şi interstiţial.

14. LE subacut • Reprezintă 9% din cazurile de LE, manifestat prin erupţie eritematoasă simetrică în ariile fotoexpuse ne-cicatricială, cu modificări viscerale reduse. • Localizările la nivelul capului şi gâtului sunt rare. • Clinic: leziuni papuloscuamoase şi/sau policiclice inelare. • Patogenie: legat de terapia medicamentoasă cu tiazide sau blocanţi ale canalelor de calciu.

15. LE subacut microscopic • Dermatită limfocitară de interfaţă cu exocitoză suprabazilară cu limfocite în vecinătatea unor keratinocite degenerate; • Tablou intricat cu un infiltrat inflamator în bandă şi aspecte de degenerescenţă vacuolară a stratului bazal; • Dopurile foliculare sunt rar identificate; • Infiltratul inflamator profund perivascular şi perianexial este redus. • Membrana bazală este zonal îngroşată; • Depozitele de mucină din derm sunt abundente.

16. LES • Sinonime: LE acut • 15% din pacienţii cu LE, afectează în general tinerii. • Leziunile tegumentare sunt mai puţin evocatoare, biopsia cutanată nefiind evocatoare. • Diagnostic: autoanticorpi anti ADN nativi sau dublu catenari • Microscopic: • Hiperkeratoza poate fi discretă, stratul spinos este atrofic, iar vacuolizarea celulelor bazale este marcată; • Datorită edemului marcat pot apare decolări buloase suprabazilare; • Infiltratul dermic conţine limfocite dar şi histiocite; • În derm şi hipoderm sunt substanţe fibrinoide similare celor prezente la nivelul viscerelor; • Aspecte de vasculită leucocitoclazică cu neutrofile. • IF: banda lupică se identifică atât în tegumentul bolnav cât şi în cel sănătos în 50-80% din cazuri.

17. Sclerodermia • Colagenză cu mecanism AI caracterizată prin leziuni fibrozante dermice şi manifestări atrofice ale epidermului, asociate/nu cu leziuni viscerale. • Forme: • Sclerodermia sistemică (generalizată) • Sclerodermia circumscrisă (morfea)

18. Sclerodermia generalizată • Rară, 2-7 cazuri noi/ 1 milion • Afectează mai frecvet femeile, 75% din cazuri debutează cu fenomene Raynaud la nivelul membrelor superioare. • Clinic: infiltraţia difuză şi scleroza tegumentului asociată cu visceralizare. • Manifestările tegumentare: scleroza tegumentară (degete) - sclerodactilia, acroscleroza,scleroza difuză; telangiectazii, calcinoza cutanată, ulceraţii cutanate cu aspect de “ronţăit de şoarece”, hiper-hipopigmentări • Visceralizarea: tract digestiv (leziuni esofagiene, gastrice, intestinale, colonice), renale, osteo-articulare, cardiace, musculare, nervoase (scleroneuropatie)

19. Sclerodermia generalizată • Microscopic: • Scleroza a 2/3 din derm cu septuri fibroase groase subcutanate; • Ţesutul conjunctiv este hialinizat cu dispoziţie rectilinie, înlocuieşte ţesutul adipos de la periferia glandelor; • Absenţa foliculilor pilosebacei şi a glandelor sudoripare; • Depuneri de săruri de calciu în leziunile vechi.

20. Sclerodermia circumscrisă • Afectează de 3 ori mai frecvent femeile cu vârste cuprinse între 20 şi 40 de ani • Clinic: leziunile sunt limitate la tegument fără visceralizare; • Stadiu eritematos (plăci eritematoase la periferie şi palide central) • Stadiul de induraţie cutanată (piele infiltrată, scleroasă, aderentă, gălbui ceroase) • Stadiul atrofic (plăci deprimate, alopecice, central atrofice, în exterior scleroase, la periferie cu eritem violaceu)

21. Sclerodermia microscopic • Leziuni incipiente: • Epiderm normal/uşor atrofic • Fascicolele de colagen sunt proeminente, omogenizate • Edem interstiţial şi infiltrat inflamator discret perivascular • Vasele prezintă aspecte de endotelită • Leziunile vechi: • Epidermul este atrofic, cu tendinţă la dispoziţie rectilinie • Infiltratele inflamatorii dispar • Dermul prezintă structură densă cu marcată colagenizare, calcificare • Anexe cutanate scăzute numeric • Reţeaua elastică redusă numeric cu dispoziţie rectilinie • Hipodermul este traversat de septuri conjunctive groase, înlocuit treptat cu fibre de colagen • În evoluţie pot determina afectarea fibrelor musculare cu infiltrat inflamator limfomonocitar

22. Dermatomiozita • Locul 3 în cadrul afecţiunilor AI, afecţiune în care leziunile inflamatorii cutanate asociază miozită non-supurativă (polimiozită). • Leziunile cutanate pot preceda celor musculare cu 2 ani. • Clinic: • Miozita: oboseală marcată la eforturi minime, dispnee, disfagie, mialgii marcate, tulburări de vedere; • Leziunile cutanate: eriteme edematoase periorbitale, “în ochelari”, sau violacee caracteristice pe faţă, antebraţ sau coapse; papule Gottron - articulaţii mână, hiperkeratoză pe partea dorsală a degetelor

23. Dermatomiozita microscopic • Leziuni incipiente: • Infiltrat limfocitar perivascular superficial • Edem şi degenerescenţă mucinoasă a dermului superficial • Leziuni constituite: • Leziuni epidermice: • Degenerescenţa vacuolară a stratului bazal • Rari corpi Civatte, cu câteva neutrofile în dermul papilar şi în jurul capilarelor asociate cu degenerescenţă fibrinoidă • Îngroşarea membranei bazale • Epidermul este atrofic • Incontinenţă pigmentară • Scăderea numerică a anexelor • Omogenizarea dermului cu distrugerea reţelei elastice • Leziunile vechi se calcifică • Leziuni musculare: • Leziuni vasculare: endotelită, necroze parietale, tromboze • Degenerescenţa şi atrofia fibrelor musculare • Prezenţa în interstiţiu a unui infiltrat limfocitar cu fibroză consecutivă.

24. Boala mixtă de colagen • Asociază leziuni cutanate de tip lupus ertematos, manifestări musculare şi viscerale (adenoapatie, hepatosplenomegalie, pericardită şi interesări vasculare grave -artetita pulmonară).