Observation 1

1. Observation 1 • Madame J…, 56 ans, a maigri de 7 kg ces 6 derniers mois. Elle se plaint d’une asthénie croissante avec des nausées depuis quelques jours. Elle n’a ni fièvre, ni diarrhée, ni vomissement. Ses antécédents se résument à un tabagisme à 30 paquets-année. Elle pèse aujourd’hui 60 kg, sa pression artérielle est à 130/80 mm Hg en position couchée, l’examen clinique est sans particularité, il n’y a pas d’adénopathie périphérique. Il n’y a pas d’œdème. Parmi les tests de débrouillage effectués, hémogramme et tests hépatiques sont normaux ; la créatinine est à 55 mol/l (6 mg) avec une urée à 1.5 mmol/l ; natrémie 123 mmol/l, kaliémie 4 mmol/l, bicarbonates 24 mmol/l, chlore 84 mmol/l, protides 65 g/l, Glycémie 5 mmol/l, acide urique 148 mol/l, CRP 5 mg/l. • Prévenu de l’existence d’une hyponatrémie par le laboratoire, vous demandez qu’un examen d’urine sur échantillon soit effectué ; les résultats sont les suivants : natriurèse 120 mmol/l, kaliurèse 40 mmol/l, urée 330 mmol/l.

2. 1 – Quel est l’état d’hydratation ? Déshydratation ou hyperhydratation ? En d’autres termes, comment est le bilan hydrique, positif ou négatif ? Comment est le bilan sodé, positif ou négatif ? 2 – Quel est le diagnostic le plus vraisemblable ? Quels arguments biologiques suggèrent cette possibilité ? Un ou deux tests hormonaux supplémentaires sont nécessaires : lesquels ? 3 – Quels sont les examens cliniques et para-cliniques simples pour progresser dans l’identification de la maladie responsable ? 4 – En admettant que l’hyponatrémie de cette malade soit liée à une rétention d’eau isolée avec un bilan sodé normal, à combien de litres évaluez vous l’excès d’eau dans l’organisme ? 5 – Quel traitement symptomatique proposez-vous ?

5. Secteurs Hydriques • Ce qui détermine : • L’ eau totale : entrées/sorties • La répartition intra/extra-cellulaire : osmolarité • Dans le secteur extra-cellulaire la répartition intra/extra-vasculaire ( plasma/interstitium ) : pression oncotique des protéines

6. Secteurs Hydriques • Comment les apprécier : • Eau totale : poids ( variations rapides ) • Intracellulaire : hydratation muqueuses ;Natrémie • Extra-cellulaire : • Interstitiel : oedèmes ? ; pli cutané ? • Intra-vasculaire ( volémie ) : TA, pouls • Protidémie, Hématocrite, ( uricémie )

7. 2 3 1 V2 V1 V3 V1 Na 3 Na 1 Na 1 Na 2 • Hyponatrémie = 2 questions : • Comment est le bilan sodé ? • Comment est le bilan hydrique ?

8. Natrémie et osmolalité Osm ic = Osm ec 300 = 300

9. Na = 123 K = 4 US = 1,5 Gly = 5 Osm = 260 Osm ic = Osm ec 260 = 260

10. V1 V1 Na 1 Na 2 Déplétion sodée

11. Les causes de déplétion sodée • Pertes digestives • Pertes rénales • Pertes cutanées

12. Les causes de déplétion sodée Na urinaire < 20 abondant, > apports < 20 • Pertes digestives • Pertes rénales • Pertes cutanées

13. Les indices de déplétion sodée • Contraction du volume extra-cellulaire • Perte de poids ( rapide ) • Hypotension, … • Hypovolémie • Elévation de la créatinine & de l’urée • Sécrétion de l’HAD (hormone antidiurétique) •  Hyponatrémie …inadaptée à l’osmolarité mais appropriée à la volémie

14. RÉGULATION DE LA SÉCRÉTION D’ADH Rôle de Posm Rôle de la volémie Soif ADH (pg/ml) ADH (pg/ml) Diminution du volume sanguin (%) Osmolalité plasmatique (mOsm/kg H2O)

15. V2 V1 V1 Na 1 Na 1 Na 2 Rétention hydrique

16. Les causes de rétention hydrique • Insuffisance thyroïdienne • Insuffisance corticotrope • Sécrétion « inappropriée » d’hormone anti-diurétique •  TSH •  Cortisol à 8h00 puis test ACTH • Ni hypothyroïdie, ni hypocorticisme et contexte : Infection (poumon) Atteinte neurologique centrale Médicaments Tumeur sécrétant HAD Post-opératoire

17. Les causes de rétention hydrique (SIADH) d’origine médicamenteuse • Carbamazepine • Vincristine • Cyclophosphamide • Chlopropamide • AINS • Diurétiques thiazidiques • Psychotropes : • Phénotiazines • Tricycliques • IMAO • Inhibiteurs du recaptage de sérotonine

18. 1 – Quel est l’état d’hydratation ? Déshydratation ou hyperhydratation ? En d’autres termes, comment est le bilan hydrique, positif ou négatif ?

19. 1 – Quel est l’état d’hydratation ? Déshydratation ou hyperhydratation ? En d’autres termes, comment est le bilan hydrique, positif ou négatif ? Bilan sodé : euvolémique Bilan hydrique : hyperhydratation intracellulaire

20. 1 – Quel est l’état d’hydratation ? Déshydratation ou hyperhydratation ? En d’autres termes, comment est le bilan hydrique, positif ou négatif ? 2 – Quel est le diagnostic le plus vraisemblable ? Quels arguments biologiques suggèrent cette possibilité ? Un ou deux tests hormonaux supplémentaires sont nécessaires : lesquels ?

21. 1 – Quel est l’état d’hydratation ? Déshydratation ou hyperhydratation ? En d’autres termes, comment est le bilan hydrique, positif ou négatif ? • 2 – Quel est le diagnostic le plus vraisemblable ? Quels arguments biologiques suggèrent cette possibilité ? Un ou deux tests hormonaux supplémentaires sont nécessaires : lesquels ? • SIADH (? tumoral), car • Hyponatrémie avec euvolémie voire hypervolémie (hypouricémie) • SIADH sans infection ni médicament • Perte de poids • TSH et cortisol

22. 1 – Quel est l’état d’hydratation ? Déshydratation ou hyperhydratation ? En d’autres termes, comment est le bilan hydrique, positif ou négatif ? 2 – Quel est le diagnostic le plus vraisemblable ? Quels arguments biologiques suggèrent cette possibilité ? Un ou deux tests hormonaux supplémentaires sont nécessaires : lesquels ? 3 – Quels sont les examens cliniques et para-cliniques simples pour progresser dans l’identification de la maladie responsable ?

23. 1 – Quel est l’état d’hydratation ? Déshydratation ou hyperhydratation ? En d’autres termes, comment est le bilan hydrique, positif ou négatif ? 2 – Quel est le diagnostic le plus vraisemblable ? Quels arguments biologiques suggèrent cette possibilité ? Un ou deux tests hormonaux supplémentaires sont nécessaires : lesquels ? 3 – Quels sont les examens cliniques et para-cliniques simples pour progresser dans l’identification de la maladie responsable ? Osmolarité S et U RP ou TDM thorax

26. 1 – Quel est l’état d’hydratation ? Déshydratation ou hyperhydratation ? En d’autres termes, comment est le bilan hydrique, positif ou négatif ? 2 – Quel est le diagnostic le plus vraisemblable ? Quels arguments biologiques suggèrent cette possibilité ? Un ou deux tests hormonaux supplémentaires sont nécessaires : lesquels ? 3 – Quels sont les examens cliniques et para-cliniques simples pour progresser dans l’identification de la maladie responsable ? 4 – En admettant que l’hyponatrémie de cette malade soit liée à une rétention d’eau isolée avec un bilan sodé normal, à combien de litres évaluez vous l’excès d’eau dans l’organisme ?

27. 1 – Quel est l’état d’hydratation ? Déshydratation ou hyperhydratation ? En d’autres termes, comment est le bilan hydrique, positif ou négatif ? 2 – Quel est le diagnostic le plus vraisemblable ? Quels arguments biologiques suggèrent cette possibilité ? Un ou deux tests hormonaux supplémentaires sont nécessaires : lesquels ? 3 – Quels sont les examens cliniques et para-cliniques simples pour progresser dans l’identification de la maladie responsable ? 4 – En admettant que l’hyponatrémie de cette malade soit liée à une rétention d’eau isolée avec un bilan sodé normal, à combien de litres évaluez vous l’excès d’eau dans l’organisme ? 0,6 x poids x (140-natrémie)/140 0,6 x 60 x (140 – 123)/140 = 4 litres

28. 1 – Quel est l’état d’hydratation ? Déshydratation ou hyperhydratation ? En d’autres termes, comment est le bilan hydrique, positif ou négatif ? 2 – Quel est le diagnostic le plus vraisemblable ? Quels arguments biologiques suggèrent cette possibilité ? Un ou deux tests hormonaux supplémentaires sont nécessaires : lesquels ? 3 – Quels sont les examens cliniques et para-cliniques simples pour progresser dans l’identification de la maladie responsable ? 4 – En admettant que l’hyponatrémie de cette malade soit liée à une rétention d’eau isolée avec un bilan sodé normal, à combien de litres évaluez vous l’excès d’eau dans l’organisme ? 5 – En conséquence, quel traitement symptomatique proposez-vous ? Restriction hydrique à 600 ml/j Apports sodés normaux ? Urée per os

29. Observation 2 • Vous connaissez bien Monsieur L…, 72 ans qui a une insuffisance cardiaque secondaire à une cardiopathie ischémique dilatée. • Depuis quelques jours, il est gêné par une dyspnée et des oedèmes croissants, et plus récemment par une hépatalgie. A l’examen, le poids est à 68 kg (+ 8), un galop gauche est audible avec des crépitants aux deux bases . Le cœur est régulier, la pression artérielle est à 110/75 mm Hg en position couchée, sans variation orthostatique. Parmi les tests biologiques, la natrémie est à 125 mmol/l, avec une kaliémie à 3.7 mmol/l et une chlorémie à 86, bicarbonates 26. La créatinine est à 120 mol/l (vs 80 habituellement) et l’urée à 11 mmol/. Les transaminases SGPT et SGOT sont respectivement à 2 N et 4 N. Les autres tests hépatiques sont normaux, de même que l’hémogramme. Dans l’urine, la natriurèse est à 7 mmol/l avec une kaliurèse à 20 mmol/l.

30. Observation 2 1 – Quel est l’état d’hydratation du patient ? Précisez votre réponse en évoquant : A : le bilan hydrique (est-il positif, négatif, et de combien) ? B : le bilan sodé (est-il positif, négatif, et de combien) ? 2 – Pour ramener le bilan sodé à la valeur normale, deux classes de diurétiques peuvent être logiquement proposées : lesquelles ? 3 – Pour ramener le bilan hydrique à la normale, il faudrait en théorie disposer d’un médicament « aquarétique ». A l’effet de quelle hormone ce médicament devrait-il s’opposer ? 4 – Quelle est votre prescription ?

31. V2 V1 V1 Na 1 Na 1 Na 2 Rétention hydrique sans oedèmes

33. V2 V1 V2 V1 Na 3 Na 1 Na 1 Na 2 Mixte

34. Observation 2 1 – Quel est l’état d’hydratation du patient ? Nuancez bien votre réponse en évoquant : A : le bilan hydrique (est-il positif, négatif, et de combien) ? B : le bilan sodé (est-il positif, négatif, et de combien) ?   Bilan hydrique positif environ 8 litres dont environ 5 litres en intra-cellulaire (0,6 x 68 x ( 140 – 125 )/ 140) Bilan sodé positif • environ 27 gr de NaCl (soit 3 litres NaCl isotonique ) • Cf = 8 kg, oedèmes, insuf cardiaque, etc… et hyperaldostéronisme secondaire

35. Observation 2 1 – Quel est l’état d’hydratation du patient ? Nuancez bien votre réponse en évoquant : A : le bilan hydrique (est-il positif, négatif, et de combien) ? B : le bilan sodé (est-il positif, négatif, et de combien) ? 2 – Pour ramener le bilan sodé à la valeur normale, deux classes de natriurétiques peuvent être logiquement proposées : lesquelles ?  Furosémide ou diurétique de l’anse • ou antialdostérone  # diurétiques thiazidiques et hyponatrémie

37. Hyponatrémie induite parles thiazidiques • 3 mécanismes possibles se superposent : • Le thiazidique limite les performances de dilution : tout apport d’eau excessif est stocké • Le thiazidique entraine une perte en sel, avec contraction extra-cellulaire • L’hypovolémie est un stimulus non-osmotique de sécrétion d’ ADH

38. Observation 2 1 – Quel est l’état d’hydratation du patient ? Précisez votre réponse en évoquant : A : le bilan hydrique (est-il positif, négatif, et de combien) ? B : le bilan sodé (est-il positif, négatif, et de combien) ? 2 – Pour ramener le bilan sodé à la valeur normale, deux classes de diurétiques peuvent être logiquement proposées : lesquelles ? 3 – Pour ramener le bilan hydrique à la normale, il faudrait en théorie disposer d’un médicament « aquarétique ». A l’effet de quelle hormone ce médicament devrait-il s’opposer ? antagoniste de l ‘ ADH

39. Observation 2 1 – Quel est l’état d’hydratation du patient ? Précisez votre réponse en évoquant : A : le bilan hydrique (est-il positif, négatif, et de combien) ? B : le bilan sodé (est-il positif, négatif, et de combien) ? 2 – Pour ramener le bilan sodé à la valeur normale, deux classes de diurétiques peuvent être logiquement proposées : lesquelles ? 3 – Pour ramener le bilan hydrique à la normale, il faudrait en théorie disposer d’un médicament « aquarétique ». A l’effet de quelle hormone ce médicament devrait-il s’opposer ? 4 – Quelle est votre prescription ? régime désodé strict restriction hydrique modérée diurétique de l’ anse et/ou aldactone traitement de l’ insuffisance cardiaque

40. Observation 3 Insuffisance rénale chronique : comment traiter l’HTA et protéger le rein ? JF, 32 ans, est née avec une uropathie malformative révélée par des infections récidivantes du haut appareil urinaire. Un reflux vésico-urétéral a détruit son rein gauche : celui-ci a été traité par néphrectomie dans l’enfance. Une protéinurie est apparue dans l’adolescence ; la pression artérielle est autour de 140/100 mm Hg depuis 5 ou 6 ans, malgré un traitement anti-hypertenseur qui combine béta-bloquant et inhibiteur calcique. La protéinurie est quantifiée à 2 g/j et la créatininémie était récemment à 175 mol/l, sans trouble électrolytique ni anémie. L’examen d’urine des 24 heures apporte les informations suivantes : diurèse 1 600 ml/j, natriurèse 220 mmol/j, urée 560 mmol/j, créatininurie 2 g/24 heures.

41. Observation 3 1 - Pour ralentir la progression de la maladie rénale, vous considérez qu’il est utile d’abaisser davantage la pression artérielle : a) en dessous de 130/80 mm Hg ? b) en dessous de 120/75 mm Hg ? 2 – pour faciliter l’effet des anti-hypertenseurs, vous considérez qu’il est utile que les apports de sodium alimentaire soient : réduits au minimum, environ 2 g /j ? réduits « raisonnablement » (environ 6 g /j) ? maintenus tels quels ? 3 – les bloqueurs du système renine-angiotensine sont réputés néphro-protecteurs. Quelle est la classe médicamenteuse pour lequel ce bénéfice est le mieux établi au cours des néphropathies avec protéinurie abondante ? IEC ou Sartan ?

42.  4 – Vous hésitez un peu à introduire l’un de ces médicaments, puis vous vous décidez. Citez les précautions utiles. 5 – Vous constatez que la créatinine s’élève d’environ 20 % à 210 mol/l. Simultanément, la protéinurie est à 1.5 g/j. Que faites-vous ? a)      Vous interrompez le traitement ? b)      Vous le poursuivez ? c)      Vous augmentez la posologie ?

49. 1 - Pour ralentir la progression de la maladie rénale, vous considérez qu’il est utile d’abaisser davantage la pression artérielle : a) en dessous de 130/80 mm Hg b) en dessous de 120/75 mm Hg ? 2 – pour faciliter l’effet des anti-hypertenseurs, vous considérez qu’il est utile que les apports de sodium alimentaire soient : réduits au minimum, environ 2 g /j réduits « raisonnablement » (environ 6 g /j) maintenus tels quels (la natriurèse reflète des apports quotidiens d’environ 13 g/j) 3 – les bloqueurs du système renine-angiotensine sont réputés néphro-protecteurs. Quelle est la classe médicamenteuse pour lequel ce bénéfice est le mieux établi au cours des néphropathies avec protéinurie abondante ? IEC ou Sartan ?

50. 1 - Pour ralentir la progression de la maladie rénale, vous considérez qu’il est utile d’abaisser davantage la pression artérielle : a) en dessous de 130/80 mm Hg b) en dessous de 120/75 mm Hg ? 2 – pour faciliter l’effet des anti-hypertenseurs, vous considérez qu’il est utile que les apports de sodium alimentaire soient : réduits au minimum, environ 2 g /j réduits « raisonnablement » (environ 6 g /j) maintenus tels quels (la natriurèse reflète des apports quotidiens d’environ 13 g/j)