ÇOĞUL ORGAN YETMEZLİĞİ

ÇOĞUL ORGAN YETMEZLİĞİ Dr. Yasin Bayram Moderatör: Doç.Dr.Dinçer Yıldızdaş http://hastaneciyiz.blogspot.com Sağlık Slayt Arşivi:

Tanım • Çoğul Organ Yetmezliği (Multiple Organ DysFunction Syndrome – kısaca MODS) • Organ fonksiyonlarının homeostazısının dışardan müdahale olmadan sürdürülemeyecek derecede bozulması durumudur. • Pediatrik MODS, ilk kez Wilkinson ve ekibi tarafından 1986’da insidans ve ölüm oranları 27% ve 54% olarak rapor edilmiştir. Wilkinson Jet al: Outcome of pediatric patients with multiple organ system failure. Crit Care Med 1986; 14: 271-274

MODS • MODS yoğun bakım ve tıpta olan gelişmelerin sonucu daha sık rastlanır oldu • Önceleri ölümcül sayılan durumdaki hastalar mekanik solunum, diyaliz, beslenme gibi verilen destekle yaşatılınca daha çok MODS vakası gözlenmiştir. • Pediatrik MODS tanılarında kardiovasküler, pulmoner, nörolojik, hematolojik, renal, hepatik ve gastro-intestinal kriterler göz önüne alınır.

Yaş, Risk Faktörleri ve Etyoloji • Pediatrik MODS ortalama yaşı 17-23 aydır • Erkeklerde daha yaygındır • Konjenital kalp ameliyatı olan çocuklarda MODS ortalama 9 aylıkken gözlemlenir (ameliyat yaş grubu ile örtüşmekte) • KID veritabanına göre en az bir organ yetmezliği yüzdesi 1 yaş altı çocuklarda %12 den 16-18 yaş arasında %2.8 e düşmekte

ÇOY’un Medikal Nedenleri • Sepsis/septik sok (%50) • Akut asfiksi • Doğumsal metabolik hastalıklar • Akut solunum yetmezliği • Akut böbrek yetmezliği • İntrakraniyel kanama • Dejeneratif nörolojik hastalıklar Proulx F, et al. Crit Care Med 1994, 22: 1025-1031

Sepsis ve MODS • Sepsis MODS’a yol açan önemli etkenlerden biri olsa da sepsis olmayan kritik durumdaki pediatrik hastaların yarıdan fazlasında MODS gözlenmiştir. • Wilkinson’un çalışması ABD’de MODS’a dayalı çocuk ölümlerinde sepsisle bir bağlantı kurmasa da (sepsisli MODS ölüm oranı %46 sepsis olmayan MODS durumlarında %47) Peru’da yapılan ve bunu takiben diğer çalışmalarda sepsis ve MODS arasında açık bir bağlantı olduğunu göstermiştir.

Sepsis ve MODS • Bu tür çelişkileri ortadan kaldırmak ve de çoklu organ yetmezliğinin sistematik çalışılmasını sağlamak amacıyla American College of Chest Physicians ve Society of Critical Care Medicine Consensus öncülüğünde 1992 de sepsis ve MODS tanımlama amaçlı konferans düzenlenmiştir

MODS Klavuzu 1992 deki American College of Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine Consensus Konferansına göre • Organ fonksiyon bozukluklarının devamıdır • Erken teşhis tedavide çok önemlidir. • Nokta ölçümlerdense organ fonksiyonlarının zamana karşı değişimi tanıda önemlidir. • 2 türü vardır • Primer: Bilinen bir etkenin direkt etkisinden dolayı olur. • Sekonder: Bir etkene vücudun verdiği tepkiden dolayı olur

MODS İstatistikler • Amerika’da 1.1 milyon veritabanlı çalışmada tüm hastaneye kaldırılan pediatrik vakaların %4.45i hastane giderlerinin %19.4’ü MODS bağlantılıdır (Johnston et al.J Pediatr 2004) • Pediatrik yoğun bakımdaki ölümlerin %92-%100 ü MODS ile bağlantılıdır. • Pediatrik yoğun bakımdaki ölüm oranı %6-8 iken MODS vaka oranı %10-53.5.

MODS İstatistikler • MODS e bağlı ölümlerin %88.4’ü teşhisten itibaren 7 gün içinde gerçekleşmektedir. • Pediatrik yoğun bakıma alınan hastaların %87’sinde maksimum sayıda organ yetmezliği ilk 3 günde; %86sında da MODS kriterleri ilk günde sağlanmıştır ve sıralı MODS çocuklarda az rastlanır (%1) • Bu istatistik çocuklarda MODS’a neden olan tetiklemenin yoğun bakıma alınmadan önce meydana geldiğine işaret ediyor.

MODS Tanısında Standardlaşma • MODS tanısı için homeostazın kırıldığı noktayı bulmak pediatrik hastalarda oldukça zordur • Ölçülecek fizyolojik değerler yaşla değişim gösterir (bu sorun yetişkinlerde gözlenmez) • Tanıda standardizasyon amacıyla çeşitli çalışmalar yapılmıştır • 1986-2003 arası pediatrik MODS raporları 1986’da sunulan sonradan da modifiye edilmiş Wilkinson tanımını kullanır. • Uluslararası Pediatrik Konsensus Konferansı da sepsise dayalı klinik araştırmaları desteklemek için 2005 yılında kapsamlı bir metod geliştirmiştir.

Uluslararası Pediatrik Konsensus Konferansı (2005) MODS tanısı içinher kategoriden en az bir kriter sağlanmalı

MODS Skorlama -I • Çocuklarda MODS ortaya çıkınca ana tanıdan ziyade MODS’in şiddeti sonuç üzerinde daha etkilidir. • Yetişkinlerde MODS tahmini için hasta verilerine dayanarak 3 değişik skorlama geliştirilmiştir: MODS, LODS, SOFA • Pediatrik MODS içinse modifiye edilmiş Wilkinson tanımınına dayalı skor populerdir. Bu skorlama yaşa göre normalize edilen klinik ve laboratuvar ölçümleri ile diğer destek terapileri kapsar. • Pediatric Logistic Organ Dysfunctiıon Score (PELOD) Delphi metoduyla seçilen fizyolojik veriye dayanır. • NÖROLOJİK, KARDİYOVASKÜLER, RENAL, SOLUNUM, HEMATOLOJİK, ve HEPATİK 6 organ sistemi ve her biri için maksimum 3 değişik skor derecesi belirlenmiştir • PELOD Fransa, Kanada, ve İsviçre’de yoğun bakım ünitelerinde denenmiştir. En yüksek PELOD skorlu ve en çok organ yetersizliği olanlarda ölüm oranı yüksektir

PELOD SKORLAMA SİSTEMİ

MODS Skorlama -II • Üçüncü skorlama sistemi Pediatric Multiple Organ System Dysfunction Score (P-MODS) Dallas Çocuk Hastanesinde geliştirilmiştir. • KARDİYOVASKÜLER, RENAL, SOLUNUM, HEMATOLOJİK, ve HEPATİK’e dayalı 4 seviyeli bir skorlama sistemidir. Hasta kaybını tahmin etmeye yarar. • Şu ana kadar P-MODS prospektif çalışmalarda kullanılmamıştır • Üç skorlama sistemi de en kötü skoru hasta kaybını tahmin etmede kullanır • Yetişkinlerde günden güne skor değişimleri hasta kaybını tahmin etmede kullanılsa da pediatrik vakalarda bu söz konusu değildir (Leteurtre et al Lancet 2003;192-197)

MODS Skorlama -III • Şu ana kadarki en büyük çalışma 52385 hasta üzerinde Amerika’daki Healthcare Cost and Utilization Project Kids Inpatient Database (KID) veritabanına dayalı yapılmıştır • International Classification of Diseases 9th revision Clinical Modification (ICD-9-CM) metoduna dayalı sınıflandırma kullanılmıştır • 22 eyaletten yeni doğan-18 yaş arası 1.1 milyon hasta kabullerinden veri birikiminine göre • MODS’in tüm hasta kabullerine oranı %0.5 • MODS’in en az 1 organ yetersizliği olan çocuklara oranı %17.8 dir • Tüm bu çabalara rağmen MODS sıklık oranı farklı yoğun bakım ünitelerinden belli stardartlara bağlı istatiksel yeterliliğe sahip veri toplanamadığı için hala tam bilinememektedir.

Epidemiyoloji 2003-2005 arası

SEPTİK HASTALARDA MODS

Organ Yetmezliği Dağılımı

Klinik Durum • Çocuklarda MODS maksimum organ yetmezliği yoğun bakımın erken evrelerinde olur • Yoğun bakımda MODS gözlemlenen çocukların %70-80’i MODS’i yoğun bakıma alındıkları ilk gün yaşarlar • Prouxl et al’a göre MODS’li çocukların %87’si maksimum organ yetmezliğine kabullerinden itibaren 72 saatte erişirler • Wilkinson et al’a göre ortalama yoğun bakım gün sayısı 2, 3, ve 4 organ yetmezliği için sırasıyla 1, 1, ve 2 gündür • Sonuç olarak çocuklarda primer MODS sekonder MODS’ten cok daha yaygındır • Solunum ve kardiyovasküler yetersizlikler en sık rastlanan durumlardır

Organ Yetmezliği ve Ölüm *: 4 yada daha fazla organ yetmezliği durumunda ölüm oranı

Hastanede Kalış Süreleri ve Uzun Süreli Takip • KID veritabanı verilerine göre tek organ yetmezliğinde kalış süresi ortalama 4 gündür • 2, 3, ve 4 organ yetmezliğinde ise bu süre 11, 17, 22 güne uzar • Solunum yetmezliği kalış süresini 5 kattan fazla arttırır • Renal yetmezliklerde ise artış ortalama 7 kattır

İnflamasyon ve Sepsis • Pediatrik MODS üstüne yapılan çalışmalar çoğunlukla sepsis ile ilgilidir • MODS vakası olan çocukların %40-47’sinde ya sepsis vardı yada hasta kabulüden sonra ortaya çıkmıştır • Sepsis vakası çocukların %30-72.9 unda MODS gözlenmiştir. • Şiddetli sepsis olan vakalarda yapılan araştırma tek organ yetmezliğinde %7 olan ölüm riskinin 4 yada daha hazla organ yetmezliğinde %53 tırmandığını göstermektedir

Patofizyoloji • MODS genelde direkt etkenden ziyade vücudun direkt etkenlere karşı verdiği tepkinin sonucudur • Enflamasyon, koagülasyon ve MODS arasında komplike bir bağ vardır • Sepsisli çocuklardan MODS olanlar daha yüksek sitokin IL-6 değerleri gösterir.

Patofizyoloji • MODS vakalarının çoğu (%85-96) enflamasyon gösterir • Endotel aktivasyonu sepsis tetikli MODS’ta önemli rol oynar. Sepsis yüzünden normalde anti-adhesive ve anti-trombotik olan endotelyum pro-adhesive ve pro-trombotik hale gelir. • MODS li hastayı kurtarmak büyük olasılıkla Sistemik İnflamator Reaksiyon ve Sepsis (SIRS) ve kompensatör Antiİnflamatuar Reaksiyon Sendromu (CARS) arasında arasındaki dengenin yeniden kurulması ile olur.

Patofizyoloji • MODS yoğun bakımda meydana gelen ölümlerin baş nedeni olduğu için MODS in komplik patofizyolojisini anlamak üzere bşr araştırma yapılmiş ve birçok model/hipotez ortaya konmuştur. • Mediator Hipotezi: makrofaj aktivasyonuna dayalı kontrolsüz enflamasyon • Bağırsak Orjin Hipotezi: Bağırsak bariyer fonksiyonunun kaybolması sonucu bakteriyel ve toksin translokasyonu • İskemi / Reperfüzyon Hipotezi: Yayılmış endotelopati sonucu mikro-sirkülasyonda meydana gelen değişimler • Enflamasyona dayalı (örneğin interlökin, IL-6, IL-1) protein katabolizma ve sitopatik hipoksi

İskemi/ Reperfüzyon İnflamasyon Patofizyoloji • Enflamasyon, koagülasyon ve MODS arasında komplike bir bağ vardır. Bu bağı açıklamak için birleştirici hipotezler ortaya atılmıştır. • Birleştirici hipotezler içinde “iskemi/ reperfüzyon ve inflamasyon kısır döngüsü” ilgili çalışmaların çoğunu kapsar • Kısır Döngü Sonucu • Endotelyal aktivasyon/hasar • Artan oksidan stres • Farklılaşan apopitoz • Düzensiz koagülasyon kısırdöngü

Endotelyal Aktivasyon / Hasar • Azalmış kardiyak output, artmış kapiller kaçak, konstrükte arterioller, genel vasopleji, hasarlanmış eritrositler, lökosit deformasyonu, ve aktive olmuş prokoagulan endotelyal fenotip endotelyal durumu etkiler. • İskemi inflamasyonu en az iki yolla tetikler. İskemide azalan gerilim ATP kanalıyla endotelyal plazmalemma depolarizasyonuna yol açar • Bu da endotelyal NADPH oksidaz aktivasyonuna dolayısıyla nükleer transkipsiyon faktörlerinin aktivasyonuna yol açar. • Hücresel depolarizasyon da voltaja bağlı kalsiyum kanallarının aktive olmasına ve nitrik oksit sentezinin başlamasına nedendir

Endotelyal Aktivasyon / Hasar • Özetle iskemi/reperfüzyona endotelyal yanıt 4 aktivite ile tanımlanır: vazomotor, koagülasyon, permeabilite ve inflamasyon • Endoteyal ağın aktivasyonu hücrelerin yuvarlaklaşması, endotelyal hücreler arası aranın açılması gibi bariyer fonksiyonlarında değişime klinik bulgu olarak difuz kapiller kaçak oluşumuna neden olur • Düzensiz koagülasyon ve fibrinolizise bağlı vasküler endotelyal hasar trombositopenik MODS ile ilişkilidir

Artan Oksidan Stres • Artan oksidan stres hücre membranındaki Na-K ATP’azın inhibisyonu, hücre şeklinin bozulması makromoleküllerin oksidasyonu (birçok enzim inaktive olur) gibi hücresel fizyoloji bozukluklarına , hücre nekrozunun çoğalmasına ve apopitozise neden olur. • Artan oksidan stres NO ile birlikte vasodilatasyona neden olur. • Artan oksidan stres süperoksid anyonu ile birlikte NO inhibisyonundan dolayı vazokonstrüksiyona, protosiklin sentezinin inhibisyonuna, endotelyal hücrelerin oksidatif hasarına ve kemokin sentezine yol açar. • Artan süperoksid üretimi inflamasyonla birlikte iskemiyi başlatır.

Artan Oksidan Stres • İskemide yüksek enerjili fosfat bağları ardısıra hidrolize olur ve Adenozin, İnozin, Hipoksantin birikimi oluşturur. • Aynı anda hücresel Ksantin Dehidrojenaz, Ksantin oksidaza çevrilir.Ortaya çıkan enzim oksijeni NAD yerine elekron alır hale getirir.Reperfüzyonda tekrar oksijen oluşunca Hipoksantin ile birlikte süperoksit anyon üretimi için zengin bir ortam oluşur. • Sepsis gibi artan hücresel stres durumlarında oluşan süperoksit anyon miktarı ciddi miktarda artarak mitekondriyal oksidan strese ve solunum sorunlarına yol açar.

Farklılaşan Apopitoz • Artan oksidan stres apopitozu tetikler • Erken lenfosit apopitozu sepsisi ağırlaştırır • Çok çözünür faz ve çözünür faz ligandları yetişkin ve çocuklarda sepsis tetikli MODS ile ilgilidir. • Ek olarak perforin/ granzim apopitoz yolu çalışır durumda görülür. • Apopitoz sonucu artan nükleozom değerleri sepsiste sistemik inflamasyona yol açar. • Deliller artan lenfosit apopitozunun MODS ile bağlantılı olduğuna işaret etse de geciken yapısal nötrofil ve makrofaj apopitozu, mikrobiyal ürünler, apopitoz proteinlerinin ortak inhibitörleri ve farklı fizyolojik proseslerin ürünü olabilir.

Farklılaşan Koagülasyon • Aktive olmuş endotel prokoagülatif bir durum gösterir • MODS vakalarında anormal koagülasyon regülasyonu mikrovasküler tromboz, doku iskemisi ve organ hipo-perfüzyonuna yol açan pro-koagülant/anti-fibrinolitik bir ortam yaratır. Normal Endotel Aktive olmuş Endotel Anti-koagülatif Pro-koagülatif Trombomodulin Adezyon molekülleri Protein S ve C İnflamatuar mediatörler Doku plasminojen aktivatörü Doku faktörü Prostosiklin, NO Proteazın aktiflediği reseptörler Adenozin difosfatazlar Fosfolipid mikropartiküller Antitrombin-III Plasminojen aktivatür inhibitör (tip1) (PAI-1)

Aşırı yaşlılık Kronik hastalıklar Yetersiz beslenme Kafa travması Koma İmmun yetmezlik Sebebi belirsiz ateş Devam eden hemoraji, şok Sepsis Transfüzyon Yüksek hastalık şiddet skoru Persistan laktik asidoz Uzamış kardiak arest Enfekte/nekrotik doku çıkarılması MODS Oluşum/Progresyonunu Arttıran Risk Faktörleri

ÇOY ile beraber görülen sendromlar • Düzelmeyen ARDS (enfeksiyon olmadan) • Trombositopeni ile beraber görülen ÇOY • Uzamış monosit aktivasyon bozukluğu • Uzamış lenfopeni, süperenfeksiyon, ve düzelmeyen ÇOY

ÇOY Tedavisi • Erken tanı ve amaca yönelik tedavi • Adrenal yetmezliğin erken tedavisi • Antibiyotikler • Solunum desteği ve mekanik ventilatör stratejileri • Böbrek fonksiyonlarının kontrolü ve yetmezlik halinde desteği • Bağışıklık sistemi desteği (immune modulation) • Beslenme ve endokrin-metobalizma desteği

Şokun Erken Tedavisi • Yetersiz • Zamanında yapılmayan resüsitasyon • Çocuklarda ciddi mortalite ile sonuçlanıyor

Erken Amaca Yönelik Tedavi • Erken sepsis • Erişkinlerde (263 hasta) • Oksijen sunumunu oksijen gereksinimine göre dengelemek • Mortalite de azalma (%46 %30) Rivers et al. NEJM 2001, 345: 1368-1377

Mekanik Ventilatör Stratejileri Yüksek tidal volüm (10-12 ml/kg) Alveol distansiyonu IL-6 ↑ Diğer organ hasarı ↑ Mortalite

Mekanik Ventilatör Stratejileri • Tidal volümleri 5-6 ml/kg civarında tutmak, hiperkapniye izin vermek gerekiyor…

Kan transfüzyonu • Oksijen sunumunu arttırmak için kullanılabilinir • Transfüzyonun hangi Hb seviyesinde yapılması gerektiği henüz belirlenemedi • ÇOY ve mortaliteyi arttıran bağımsız risk faktörü olarak saptandı Silliman CC, et al. Shock 2004, 21: 291-299

Böbrek Yetmezliği • İskemi (1 saat)--- böbrek yetmezliği • Oligüri • Akut tübüler nekroz (ATN)

Akut Böbrek Yetmezliği • Perfüzyon basıncını idame etmek • (MAB-CVP veya MAB-IAB) • Kreatinin klirensi her gün hesaplanmalı • Sıvı yükünü azaltmak icin diüretikler • Myoglobinüri ve ürik asidüri • Mannitol • Alkalinizasyon • Allopurinol

Renal Replasman TedavisiSürekli Venö-venöz Hemofiltrasyon (CVVH) • Diüretiklere rağmen • Sıvı yükü artıyorsa • Ciddi oligüri • Anüri

Renal Replasman Tedavisi • Retrospektif analiz • 113 çocuk hasta (%61 yaşam) • 109 ÇOY (%57 yaşam) • Tüm hastalar için prism skoru ve sıvı yükü bağımsız risk faktörü olarak belirlediği halde ÇOY olan hastalarda 3 veya daha fazla organ yetersizliğinde sıvı yükü tek başına bir risk faktörüdür. Foland JA, et al. Crit Care Med 2004; 32(8):1771-1776

Hiperglisemi • Hiperglisemi ve insulin direnci • 1548 hasta • Mortalite %8 %4.6 (p<0.04) • ÇOY hastalarında • % 4 MORTALİTE (33/783) • % 1 MORTALİTE (8/765)—yoğun insulin tedavisi alan grup Van den Berghe G, et al. NEJM, 2002; 346(5):305-316

MODS Önleme Stratejileri • Stres kanaması proflaksisi tedavisi • Komplikasyonlar açısından monitorizasyon • Ağrı ve anksiyeteyi minimale indirmek • Erken enteral beslenmeyi sağlamak • Yoğun başlangıç resüstasyon uygulaması • Altta yatan hastalık tedavisi • Erken, uygun antimikrobiyallerin kullanımı • Katı glisemik kontrolun devam ettirilmesi • İatrojenik komplikasyonları ortadan kaldırmak • Enfekte, nekrotik dokuların çıkarılması • Mekanik ventilasyonda açık akciğer ve permisif hiperkapni metodlarını uygulamak

http://hastaneciyiz.blogspot.com Sağlık Slayt Arşivi:

ÇOĞUL ORGAN YETMEZLİĞİ