3 Grundlagen der Finanzierung

1. GESUNDHEITSMANAGEMENT ITeil 3aProf. Dr. Steffen FleßaLst. für Allgemeine Betriebswirtschaftslehre und GesundheitsmanagementUniversität Greifswald

2. 3 Grundlagen der Finanzierung 3.1 Typologie 3.1.1 Unterscheidung nach Art der Leistung 3.1.2 Unterscheidung nach der Finanzierung der Leistung 3.2 Finanzierungsoptionen 3.2.1 Monistische versus duale Finanzierung 3.2.2 Pflegesätze versus pauschalierte Finanzierung 3.2.3 Budgetierung 3.3 Geschichte der Krankenhausfinanzierung

3. 3.1.1 Art der Leistung • Leistungen des stationären Sektors • Krankenhausleistungen • Allgemeine Krankenhausleistungen • Teilstationäre Krankenhausbehandlung • Vollstationäre Krankenhausbehandlung • Wahlleistungen • Ärztliche Wahlleistungen • Nichtärztliche Wahlleistungen • Leistungen nach SGB V • Ambulantes Operieren im Krankenhaus • Vorstationäre Krankenhausbehandlung • Nachstationäre Krankenhausbehandlung • Belegärztliche Leistungen • Stationäre (Alten-)Pflege • …

4. Art der Leistung (Forts.) • … • Leistungen des ambulanten Sektors • Medizinische Leistungen • niedergelassene Ärzte • niedergelassene Zahnärzte • Paramedizinische Leistungen • Psychotherapeuten • Physiotherapie, Logopädie, Ergotherapie… • Arzneimittelversorgung • Sonstige Leistungen • Ambulante (Alten-)Pflege • Transport- und Rettungsdienste • Blutbanken • Hilfsmittel, z. B. Hörgeräte, Brillen, Pflegebetten, …

5. Ambulantes Operieren im Krankenhaus (§115b, SGB V) Ambulante Operationen sind stationsersetzenden Eingriffe, wobei der Patient die Nächte vor und nach dem Eingriff zu Hause verbringt. Krankenhäuser werden zur ambulanten Durchführung der in einem mit den Krankenkassen und den kassenärztlichen Vereinigungen zu vereinbarenden Katalog genannten Operationen zugelassen.

6. Ambulantes Operieren Quelle: Krankenhaus-Barometer (div. Jahrgänge)

7. Vorstationäre Krankenhaus-behandlung (§ 115a, SGB V) „Das Krankenhaus kann bei Verordnung von Krankenhausbehandlung Versicherte in medizinisch geeigneten Fällen ohne Unterkunft und Verpflegung behandeln, um die Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung zu klären oder die vollstationäre Krankenhausbehandlung vorzubereiten. [...] Die vorstationäre Behandlung ist auf längstens drei Behandlungstage innerhalb von fünf Tagen vor Beginn der stationären Behandlung begrenzt.“

8. Nachstationäre Krankenhaus-behandlung (§ 115a, SGB V) „Das Krankenhaus kann bei Verordnung von Krankenhausbehandlung Versicherte in medizinisch geeigneten Fällen ohne Unterkunft und Verpflegung behandeln, um im Anschluss an eine vollstationäre Krankenhausbehandlung den Behandlungserfolg zu sichern oder zu festigen. [...] Die nachstationäre Behandlung darf sieben Behandlungstage innerhalb von 14 Tagen nach Beendigung der stationären Krankenhausbehandlung nicht überschreiten.“

9. Nachstationäre Krankenhaus-behandlung (§ 115a, SGB V) Grundsatz: Es besteht nur dann ein Anspruch auf vollstationäre Behandlung, wenn teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung nicht ausreichen. Problem: Konkurrenz zu niedergelassenen Ärzten

10. Belegärztliche Leistungen Belegärzte sind freipraktizierende Ärzte, die an der stationären ärztlichen Versorgung mitwirken und ihre Patienten nicht nur in der eigenen Praxis ambulant, sondern in Belegabteilungen oder Belegkrankenhäusern stationär behandeln. Zwischen Krankenhaus und Belegarzt bestehen vertragliche Bindungen (sogenannter Belegarztvertrag). Der Belegarzt ist kein Angestellter des Krankenhauses und nicht weisungsgebunden. Der Belegarzt muss wie alle übrigen Ärzte Aufzeichnungen über die durchgeführte stationäre Behandlung anfertigen, das Pflegepersonal unentgeltlich unterrichten. Der Belegarzt erstattet die Kosten, die dem Krankenhaus durch Inanspruchnahme von Personal, Räumen und Geräten bei der Behandlung der Patienten entstehen.

11. Stationäre (Alten-)Pflege • Pflegebedürftigkeit: Pflegebedürftig ist, wer wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens 6 Monate, in erheblichem oder höheren Maß Hilfe benötigt. SGB XI § 14 Abs. I • Hinweise: • Pflegebedürftigkeit definiert sich nicht über dass Alter, d.h. es gibt auch pflegebedürftige Kinder, Jugendliche und junge Menschen • Hospiz < 6 Monate: trotzdem stationäre Pflegeeinrichtung

12. Pflegequote http://www.sozialpolitik-aktuell.de/tl_files/sozialpolitik-aktuell/_Politikfelder/Gesundheitswesen/Datensammlung/Vorschau-Dateien/abbVI12.gif

13. Entwicklung der Pflegebedürftigkeit Quelle: BBSR-Bericht Kompakt, 11/2011

14. Stationäre Altenpflege: Typologie • Teilstationäre Altenpflege, insb. Tagespflege • Kurzzeitpflege (einige Tage bis wenige Monate) • Vollstationäre Altenpflege • Altenwohnheim • Geringe Grundpflege, Spezialpflege als Ausnahme • Spezialform: Betreutes Wohnen, Sicherheitsmotiv • Altenheim • Geringe Grundpflege, Spezialpflege nach ärztlicher Anweisung • Altenpflegeheim • Stark auf fremde Hilfe angewiesen in fast allen ADLs • Intensivpflegeheim • Übergang von stationärer Krankenhausversorgung zu häuslicher Versorgung • Hospiz: Kurzzeitintensivpflege in den letzten Phasen vor dem (sicheren) Tod

15. Stationäre Altenpflege: Pflegestufen • Eingruppierung in drei Pflegestufen • Pflegegutachten individuelle durch MDK (Pflegekräfte, pflegeerfahrene Ärzte) • Leistungen: • Häusliche Pflegehilfe • Ambulanter Pflegedienst • Selbst beschaffte Pflegepersonen (auch Angehörige) • Teilstationäre Pflege (Tag- und Nachpflege) • Pflegehilfsmittel • Kurzzeitpflege • Vollstationäre Pflege (hier relevant!)

16. Pflegestufen

17. Pflegestufe 0 ab Juli 2008 • Voraussetzung: • Eingeschränkte Alltagskompetenz (auch im hauswirtschaftlichen Bereich) • Gutachten notwendig • Häufig: Demenzkranke, geistig und psychisch Behinderte  Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung • Ansprüche • Betreuungsbetrag bis 2400 Euro p.a. für die Nutzung gerontopsychiatrischer Zusatzangebote • auch zusätzlich zur einer eventuell vorhandenen Pflegestufe möglich • Beratungsbesuche durch Pflegekräfte

18. Demenz • Bis Juni 2008: Keine Berücksichtigung von Demenz bei der Gruppierung • Demenz: geistiger Verfall, der zum Abbau der geistigen und körperlichen Leistungsfähigkeit führt; das Bewusstsein ist nicht betroffen; auffällig sind zunehmende Störungen des Gedächtnisses [Kurzzeit- und Langzeitgedächtnis], der Aufmerksamkeit, des Planens und Handelns, der psychomotorischen Funktionen und der Verfall der Persönlichkeit; sobald die Patienten nicht mehr in der Lage sind, die Anforderungen des täglichen Lebens zu meistern, ist die Definition der Demenz erfüllt; • Demenz ist ein Überbegriff für verschiedene Erkrankungen, z. B. vaskuläre Demenz (z. B. Folge von Hirninfarkten), Alzheimer, Parkinson etc.

19. Prävalenz der Demenz Quelle: In Anlehnung an http://www.deutsche-alzheimer.de/index.php?id=37&no_cache=1&file=7&uid=224

20. Geschätzte Zahl von Dementen in Deutschland

21. Demenz ab Juli 2009 • Unkontrolliertes Verlassen des Wohnbereiches (Weglauftendenz) • Verkennen oder Verursachen gefährdender Situationen • Unsachgemäßer Umgang mit gefährlichen Gegenständen oder potenziell gefährdenden Substanzen • Tätlich oder verbal aggressives Verhalten in Verkennung der Situation • Im situativen Kontext inadäquates Verhalten • Unfähigkeit, die eigenen körperlichen und seelischen Gefühle oder Bedürfnisse wahrzunehmen • …

22. Demenz ab Juli 2009 … • Unfähigkeit zu einer erforderlichen Kooperation bei therapeutischen oder schützenden Maßnahmen als Folge einer therapieresistenten Depression oder Angststörung • Störungen der höheren Hirnfunktionen (Beeinträchtigungen des Gedächtnisses, herabgesetztes Urteilsvermögen), die zu Problemen bei der Bewältigung von sozialen Alltagsleistungen geführt haben • Störung des Tag-/Nacht-Rhythmus • Unfähigkeit, eigenständig den Tagesablauf zu planen und zu strukturieren • Verkennen von Alltagssituationen und inadäquates Reagieren • Ausgeprägtes labiles oder unkontrolliert emotionales Verhalten • Zeitlich überwiegend Niedergeschlagenheit, Verzagtheit, Hilflosigkeit oder Hoffnungslosigkeit aufgrund einer therapieresistenten Depression

23. Eckpunkte zur Umsetzung des Koalitionsvertrages für die Pflegereform vom 16.11.2011 • Die Pflegeversicherung soll deshalb mit folgender Zielsetzung weiterentwickelt werden: • a) Pflegebedürftige brauchen bedarfsgerechte Leistungen, die ihnen ein Leben in Würde ermöglichen. Insbesondere soll den Bedürfnissen der Demenzkranken besser entsprochen werden. • b) Der Grundsatz "ambulant vor stationär" soll weiter gestärkt werden. • c) Pflegende Angehörige und Familien sollen mehr Unterstützung erfahren. • d) Die Finanzierung der Pflege soll – insbesondere in Anbetracht des demographischen Wandels – auf eine nachhaltigere Grundlage gestellt werden. • e) Die Attraktivität des Pflegeberufs soll gesteigert werden.

24. 3.1.2 Unterscheidung nach der Finanzierung der Leistung

25. Finanzierung der niedergelassenen Ärzte • Regelleistung: In der Reichsversicherungsordnung wurden als Regelleistung diejenigen Leistungen bezeichnet, zu deren Erbringung die Krankenkassen gesetzlich verpflichtet waren. • Gegenteil: Freiwillige Satzungsleistungen der Krankenkassen • SGB V: Begriff nicht übernommen, jedoch in der Praxis noch immer gebräuchlich

26. Finanzierung der niedergelassenen Ärzte Festlegung des Gesamtbudgets: Verband der kassenärztlichen Vereinigungen verhandelt mit Verband der Krankenkassen ein Gesamtbudget, das auf die einzelnen kassenärztlichen Vereinigungen und auf die einzelnen Fachgruppen (Internisten, Pädiater etc.) aufgeteilt wird.

27. Finanzierung der niedergelassenen Ärzte • Einheitlicher Bewertungsmaßstab (EBM) (§87 SGB V) • Bis 1977: uneinheitliche Bewertungsmaßstäbe für Leistungen niedergelassener Ärzte in den Bundesländern und mit einzelnen Kassen • Ab 1978: einheitlicher Bewertungs- (und damit Entgelt)maßstab • Festlegung: Bewertungsausschuss • Kassenärztliche Vereinigungen • Spitzenverbände der GKV

28. Finanzierung der niedergelassenen Ärzte • Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) (§87 SGB V) • … • Inhalt: • Festlegung der abrechnungsfähigen Leistungen • Festlegung des EBM-Punkte • Relativer Wert der Leistungen in Punkten • Der Arzt rechnet folglich (mit wenigen Ausnahmen) keine Euro ab, sondern eine Punktesumme.

29. Berechnung der Vergütung • Alternativen: • 1: Fester Geldwert je EBM-Punkt • Vorteile: • gute Berechenbarkeit für Arzt • Konstante Qualität • Nachteil: Mengenausweitung führt zu Kostenanstieg  Mengenbegrenzung • 2: Variabler Geldwert je EBM-Punkt • Vorteil: • Konstante Gesamtkosten für GKV • Nachteile: • „Rob my neighbour“: Mengenausweitung führt zu Nachteilen für andere Anbieter  Begrenzung

30. Berechnung des „Floating EBM“ • Schritt 1: Aufteilung nach Fachgruppen („Töpfe“) • Schritt 2: Aufteilung auf die Mitglieder gemäß Punkteabrechnung • Problem: Exakte Kenntnis der Erlöse dauert lange

31. Beschränkung der Kostenanstiege • Alternative 1: Praxisbudgets • Vorgabe eines monetären Wertes der Gesamterlöse einer Praxis, der auch bei Mehrabrechnung nicht überschritten werden darf • Alternative 2: Regelleistungsvolumina • Vorgabe eines mengenmäßigen Wertes der Leistung einer Praxis. Überschreitung führt zu nicht-kostendeckenden Erlösen

32. Beschränkung der Kostenanstiege • Alternative 1: Praxisbudgets • Ursache: Sehr hohe Leistungsabrechnung in 1996  drastischer Punktewertverfall • Einführung: 1.1.1997: arztgruppenspezifische und fallzahlabhängige Obergrenze für die insgesamt von einem Vertragsarzt abrechenbaren Leistungen • Folge: Reduktion der Zahl der Leistungen pro Patient, Abbau der „supplierinduceddemand“ • Probleme: • Morbiditätsbedingte Bedarfserhöhung führt zu Mindereinnahmen beim Arzt • Tendenz zu schlechterer Qualität • Abschaffung: 1.7.2003

33. Beschränkung der Kostenanstiege • Alternative 2: Regelleistungsvolumina • Risiko einer morbiditätsbedingten Mengenausweitung soll nicht mehr von Arzt getragen werden • Ermittlung des Behandlungsbedarfs notwendig • Falls Leistung des Arztes > Regelleistungsvolumen: nur noch 10 % des Regelpunktwertes • Umsetzung: • 2006: Einführung bei gedeckelter Gesamtvergütung • 2007: Einführung ohne gedeckelte Gesamtvergütung • Krankenkassen: tragen das Risiko einer Morbiditätsveränderung

34. Grundlage der Regelleistungsvolumina • Behandlungsbedarf, d.h. Zahl und Morbiditätsstruktur der Versicherten einer Krankenkasse • Arztgruppenbezogene Regelleistungsvolumina: Verteilung des gesamten Regelleistungsvolumina einer Region auf einzelne Arztgruppen • Arztbezogene Regelleistungsvolumina: Zuteilung eines festen Regelleistungsvolumens auf einen Arzt mit einem festen Vergütungspunktwert

35. EBM 2000+ • Einführung eines neuen EBM • geplant: 1.4.2003 • Einführung: 1.4.2005 (Plan!) • Inhalt: • Neuer Bewertungsmaßstab für Leistungen • Ex ante fixer Punktwert • Abschaffung des Praxisbudgets • Aufstellung eines Regelleistungsvolumens

36. Gesundheitsreform 2007 (GKV-WSG) • Entwicklung eines „neuen“ EBM • Zusammenfassung von Leistungen der Hausärzte (teilweise auch der Fachärzte) zu Pauschalen • Ziele: • Übertragung des Morbiditätsrisikos an die Krankenkassen • Punktzahlanhebung • Fixierung des Punktwertes

37. Medizinisches Versorgungszentrum als Innovation • Definition • Poliklinik: • Polis: Griechisch für Stadt • Inhalt: • Ambulant • Interdisziplinär • Ärzte als Angestellte

38. Geschichte der Poliklinik • Gründung in der Weimarer Republik • Verbot im 3. Reich • In der sowjetischen Besatzungszone flächendeckend eingeführt • Intention: Nach der Wende überall westliches System ohne Polikliniken • Ab 2004 wieder eingeführt (GKV-Modernisierungsgesetz)

39. Aufbau einer Poliklinik in der DDR • Trägerschaft lag beim Staat • Alle Ärzte im Angestelltenverhältnis • Festes Gehalt • Alle Fachrichtungen unter einem Dach • Größe: Im Durchschnitt 20 - 30 Ärzte und 100 - 200 Mitarbeiter

40. Aufbau einer Poliklinik seit 2004 in der BRD • Träger sind Privatinvestoren • Festes Gehalt + Leistungsprämien • Angestellte und Freiberufler möglich • Variable Größe der Einrichtungen • Verschiedene Fachrichtungen in einem Haus

41. Vorteile

42. Nachteile

43. Ausblick GMG (01.01.2004): • Gesetzliche Grundlage für Medizinische Versorgungszentren (MVZ) in Gesamtdeutschland geschaffen • Zahl der MVZ steigt, insb. in Ostdeutschland • Ausgründungen von Krankenhäusern • völlig neue Organisationsformen werden möglich • Gesundheitszentren  Shopping-Mall

44. Finanzierung der Pflegeleistungen • Grundsatz: Pflegeversicherung übernimmt Pflegeleistung, nicht Hotelleistungen • Beispiel: Vollstationäre Altenpflege (ab 1.1.2012) • Pflegestufe I: 1023 Euro / Monat • Pflegestufe II: 1279 Euro / Monat • Pflegestufe III: 1550 Euro / Monat • Härtefälle: 1918 Euro / Monat • Unterkunft / Verpflegung: nicht übernommen • Rest: in der Regel reicht das Pflegegeld nicht aus, um die Kosten zu tragen. Differenzbetrag muss privat finanziert werden. Folge: Unterkunft und Verpflegung + zusätzliche Pflegekosten müssen übernommen werden

45. Grundlagen der sozialen Pflegeversicherung • Gründung: 1995 („Norbert-Blüm-Versicherung“), SGB XI als 5. Säule der Sozialversicherung • Arbeitslosenversicherung • Rentenversicherung • Unfallversicherung • Krankenversicherung • Pflegeversicherung • Träger: Eigenständige Pflegekassen, angelehnt an Krankenkassen

46. Säulen der Sozialversicherung

47. Finanzierung der Pflegeversicherung • Satz • 1,95 % des steuerpflichtigen Bruttolohns, jeweils 0,975 % durch Arbeitsgeber und Arbeitsnehmer • Ausnahme: Kinderlose (über 22 Jahre, nach 1.1.1940 geboren) zahlen 2,2 %, d.h., 0,975% d. AG und 1,225% durch AN • Problem: Demographischer Wandel führt zu Unterdeckung

48. Krankenhausfinanzierung • Grundsatz der Krankenhausfinanzierung • Budget der gesetzlichen Krankenversicherungen für stationäre Versorgung: Krankenhausleistungen • Budget der kassenärztlichen Vereinigung: Leistungen nach SGB V (ambulantes Operieren, Vor- und Nachstationäre Leistungen) sowie belegärztliche Leistungen • Notfallambulanz im Krankenhaus wird auch aus Budget der kassenärztlichen Vereinigung finanziert

49. Folgen 1. Ambulantes Operieren, vor- und nachstationäre Behandlung stellen eine Umschichtung zwischen zwei separaten Budgets dar • Konkurrenz • „Kampf um die Töpfe“ 2. „Ambulant vor Stationär“ • In der Regel ist ambulantes Operieren sowie die vor- und nachstationäre Versorgung nicht ausreichend entlohnt • Stationär vor Ambulant • Kassen geben keine Kostenübernahmezusage für bestimmte stationäre Leistungen mehr • auch Härtefälle müssen ambulant behandelt werden • Ungerechtigkeit

50. 3.2 Finanzierungsoptionen3.2.1 Monistische vs duale Finanz. • Überblick: