Pr C. Courpotin

1. Diagnostic de l’infection à VIH chez l’enfant, histoire naturelle et classification OMS, indications du traitement ARV Pr C. Courpotin DIU bujumbura juin 2011

2. Plan • Histoire naturelle de l’infection à VIH de l’enfant • Classification OMS pédiatrique • les éléments du diagnostic précoce d’infection à VIH de l’enfant • Les indications de la mise sous traitement ARV DIU bujumbura juin 2011

3. Objectifs pédagogiques • Citer les principaux modes de transmission chez l’enfant • Connaître la valeur pronostique des différents examens biologiques chez le nourrisson • Connaître les différents modes évolutifs de la maladie à VIH chez l’enfant • Savoir reconnaître une forme grave • Connaître les principales manifestations cliniques en rapport avec le VIH DIU bujumbura juin 2011

4. Objectifs pédagogiques • Connaître la classification OMS des manifestations cliniques chez l’enfant • Connaître les éléments du diagnostic précoce chez l’enfant • Connaître les indications de la mise sous TARV chez l’enfant DIU bujumbura juin 2011

5. Principaux modes de transmission du VIH/sida chez l’enfant • Transmission mère – enfant ( dont l’allaitement maternel) • Transmission sexuelle (abus sexuels, sexualité des adolescents) • Transmission sanguine : transfusions • Autres : • Circoncision, excision • Tatouages , scarifications • Injections avec du matériel mal stérilisé… DIU bujumbura juin 2011

6. Taux de mortalité des enfants nés de mères VIH + Histoire naturelle 1/3 décédés à 1 an 1/2 décédés à 2 ans 80 % à 5 ans* * PLoS Medecine July 2010 | Volume 7 | Issue 7 | e1000285 DIU bujumbura juin 2011

7. Mortalité en fonction du stade OMS (from CHAP data courtesy of Di Gibb)) 1.00 Stade 2 0.75 Stade 3 0.50 Proportion de survinants Stade 4 0.25 0.00 0 .5 1 1.5 2 2.5 Années à partir de la randomisation DIU bujumbura juin 2011

8. Probabilité de décès dans les 12 mois en fonction de l’âge et du pourcentage des CD4 chez les enfants sans traitement % décès % décès DIU bujumbura juin 2011

9. Probabilité de décès dans les 12 mois en fonction de l’âge et de la CV chez les enfants sans traitement % décès DIU bujumbura juin 2011

10. Histoire naturelle de la charge virale et des CD4 chez l’adulte Primo Infection CV CD4 Stade IV Stade II et III Stade I DIU bujumbura juin 2011

11. Évolution de la charge virale de 106 nouveau-nés contaminés par VIH-1 1 000 000 Shearer et al. N Engl J Med. 1997, 336 : 1337-42 100 000 10 000 Chargeviraleplasmatique 1 000 100 0 6 12 18 24 Moisdevie DIU bujumbura juin 2011 14

12. CV et CD4 chez les enfants • La CV et le taux de CD4 sont des facteurs pronostics indépendants chez l’enfant • Le pourcentage des CD4 a une valeur pronostique supérieure à celle de la CV chez les enfants < 12 mois • Chez les enfants > 12 mois les 2 paramètres sont utiles pour évaluer le pronostic. DIU bujumbura juin 2011

13. Clinique : principaux modes évolutifs de l’enfant • La majorité des enfants infectés pendant la période périnatale développeront des symptômes cliniques à 6 mois • il existe 3 modes évolutifs principaux DIU bujumbura juin 2011

14. Clinique : principaux modes évolutifs de l’enfant • 1ére catégorie : progresseurs rapidesavec acquisition in utero et décès avant l’âge de 1 an ( 5 à 15 %) • 2éme catégorie : les progresseurs intermédiaires qui développent précocement des symptômes suivis d’une dégradation rapide de l’état clinique et du décès entre 3 et 5 ans ( 50 à 60 %) • 3 éme catégorie : les progresseurs lents qui vivent au delà de 8 ans (5 à 25 %) DIU bujumbura juin 2011

15. Contamination intra utérine Délai d’apparition du sida : 3 à 15 mois IO précoces Infections bactériennes précoces et sévères Encéphalopathie VIH Survie : 10 % à 5 ans. Contamination du per ou du post partum Délai d’apparition du sida : 2 à 10 ans IO tardives Infections bactériennes bénignes mais répétées LIP et parotidite Survie 95 % à 5 ans. Formes cliniques de l’enfant VIH + Progresseurs rapides progresseurs intemédiaires DIU bujumbura juin 2011

16. Progresseurs rapides(Forme grave de l’enfant) Sa fréquence spontanée est estimée de 5 à 15 % Elle décroit avec la qualité de la PTME (traitement précoce des mères) et de la prise en charge thérapeutique de l’enfant elle est maintenant < 5 % dans les pays du Nord DIU bujumbura juin 2011

17. Éléments favorisant la survenue d’une forme grave chez les enfants nés de mère VIH1 + • Chez la mère : autour de l’accouchement • Existence d’une forme clinique sévère (OMS 4) • Taux bas de CD4 (< 200 : mm3 ) • (Antigénémie p24 positive) • Charge virale élevée ( > 100 000 copies/ml) DIU bujumbura juin 2011

18. Éléments favorisant la survenue d’une forme grave chez les enfants nés de mère VIH1 + • Chez l’enfant : • Des signes cliniques précoces ( < 2 mois ) • L’apparition précoce d’une IO • Une PCR positive à la naissance • Un déficit immunitaire précoce ( CD4 < 25 %) • L’existence de certains sous type dont « o » DIU bujumbura juin 2011

19. Manifestations cliniques des progresseurs rapides Clinique : Des signes cliniques non spécifiques précoces Des signes neurologiques précoces évocateurs de l’encéphalopathie VIH Des infections bactériennes sévères et récidivantes Des infections opportunistes précoces : pneumocystose, CMV, Candidose récidivante 5. Un retard staturo-pondéral DIU bujumbura juin 2011

20. Manifestations cliniques des progresseurs rapides • Encéphalopathie VIH (suite) • Dyspraxie bucco-linguale : incoordination succion/ déglutition • Microcéphalie acquise (PC +++) • Troubles du tonus : hypertonie périphérique et hypotonie axiale • Pas de crise convulsive, pas de neuropathie périphérique • Décès avant l’âge de 4 ans DIU bujumbura juin 2011

21. Manifestations biologiques des progresseurs rapides Biologie Un déficit immunitaire précoce : CD4 < 25% Une charge virale élevée et qui le reste malgré un traitement bien conduit Des anomalies hématologiques fréquentes : anémie, neutropénie, thrombopénie DIU bujumbura juin 2011

22. Les progresseurs intermédiaires (Forme usuelle de l’enfant) Elle est longtemps réduite à des signes non spécifiques ( adénopathies, parotidite, hépato-splénomégalie) qui débutent dans les premiers mois et ont tendance à régresser sous traitement pour disparaître le plus souvent. DIU bujumbura juin 2011

23. Manifestations cliniques des progresseurs intermédiaires Tout au cours de l’évolution, 2 ordres de manifestations vont s’intriquer : Celles liées au déficit immunitaire : - infections opportunistes - néoplasies (co-infections) Celles liées au VIH lui même DIU bujumbura juin 2011

24. Manifestations cliniques des progresseurs intermédiaires Les infections qui du fait de l’immaturité du système immunitaire sont particulières par : * Leur fréquence ( otite, parotidite, candidose,diarrhée) * Leur durée ( otite >14 jr , diarrhée > 14 jr candidose > 1 mois * Leur gravité ( pneumonie, diarrhée) * Leur récurrence ( varicelle, herpes, zona) DIU bujumbura juin 2011

25. Forme usuelle de l’enfant VIH + : complications liées au VIH (1) • Localisations les plus fréquentes : • La pneumonie interstitielle lymphoïde (LIP) • La cardiomyopathie dilatée • Les lésions rénales (néphropathies glomérulaires qui se traduisent par une protéinurie) • Les lésions oculaires : nodule cotonneux isolé. DIU bujumbura juin 2011

26. Forme usuelle de l’enfant contaminé par le VIH : complications viscérales (2) • Les anomalies hématologiques : • Cytopénies à moelle riche (thrombopénies) • Les complications digestives : • Diarrhées (intolérance aux disaccharides) • Lésions hépatiques et pancréatiques • Retard de croissance • Puberté retardée (perturbations endocriniennes) DIU bujumbura juin 2011

27. Classification OMS de l’enfantOMS 2006 DIU bujumbura juin 2011

28. Classification pédiatrique OMS Stade 1 Asymptomatique • asymptomatique • syndrome de lymphadénopathie généralisée persistante (SLGP) DIU bujumbura juin 2011

29. Classification OMS stade 2maladie légère • Hépatosplénomégalie persistante et inexpliquée • Hypertrophie persistante inexpliquée de la parotide • Affections cutanées (prurigo, dermatite séborrhéique, verrues ou molluscum contagiosum étendus, mycose des ongles, zona) • Affections buccales (aphtes buccaux récidivants , érythème gingival linéaire) • Infections récurrentes ou chroniques des voies respiratoires supérieures (sinusites, otites, amygdalites) DIU bujumbura juin 2011

30. Classification pédiatrique OMS stade 3maladie modérée • Malnutrition modérée inexpliquée ne répondant pas au traitement normal • • Leucoplasie orale chevelue • Absence inexpliquée de réponse au traitement de : • Diarrhée > 14 jours • Fièvre > 1 mois – • Thrombopénie* (<50 000/mm3 pendant > 1 mois) • Neutropénie (<500/mm3 pendant >1 mois) – • Anémie pendant >1 mois (hémoglobine < 8 g/dl) • Candidose buccale après les 6-8 premières semaines de vie • Pneumonie bactérienne sévère récurrente • Tuberculose pulmonaire • Tuberculose ganglionnaire • Pneumonie lymphocytaire interstitielle (PLI) symptomatique* • Gingivite/périodontie ulcéronécrotive , leucoplasie chevelue • Maladie pulmonaire chronique associée au VIH, y compris bronchiectasie DIU bujumbura juin 2011

31. Classification pédiatrique OMS stade 4maladie grave • Amaigrissement, émaciation, malnutrition grave inexpliqués ne répondant pas au traitement normal • Candidose œsophagienne • • Plus d’un mois d’ulcérations à herpes simplex • Infections bactériennes sévères multiples ou récurrentes ≥ 2 épisodes/an (à l’exception de la pneumonie) • Infection herpétique chronique (orolabiale ou cutanée pendant plud d’un mois ou viscérale quelque soit la localisation) • candidose oesophagienne (ou candidose trachéale, bronchique ou pulmonaire) • Pneumonie à Pneumocystis • Sarcome de Kaposi • Tuberculose extrapulmonaire • Abcès toxoplasmique cérébral après l’âge de 1 mois * • • Méningite à cryptocoques et cryptococcose extra pulmonaire • DIU bujumbura juin 2011

32. Classification pédiatrique OMS stade 4maladie grave • Rétinite causée par le CMV ou infection à CMV affectant un autre organe apparaissant après l’âge de 1 mois • Mycose disséminée (coccidioïdomycose, histoplasmose, pénicilliose) • Cryptosporidiose chronique • Isosporidiose chronique • lymphome cérébral ou lymphome à cellules B non hodgkinien • leuco encéphalopathie multifocale progressive (LMP) • Encéphalopathie à VIH* • Cardiomyopathie symptomatique associée au VIH • Néphropathie symptomatique associée au VIH DIU bujumbura juin 2011

33. Classification OMS de l’enfantOMS 2006 DIU bujumbura juin 2011

34. Le diagnostic précoce… DIU bujumbura juin 2011

35. le diagnostic avant 12 à 18 mois : Par rapport à la sérologie : • Situation particulière avant 18 mois du fait de la persistance des anticorps maternels transmis de la mère à l’enfant • Impossibilité de faire le diagnostic sur la sérologie DIU bujumbura juin 2011

36. Cinétiques des anticorps maternels et de l ’enfant Enfant infecté Enfant non infecté DIU bujumbura juin 2011

37. le diagnostic avant 12 à 18 mois : • Le diagnostic de certitude repose sur les tests virologiques : - L’ADN VIH sur sang complet ou DBS - L’ARN VIH sur le plasma ou DBS - Up Ag p24 sur plasma ou DBS • Il est fortement recommandé que les tests virologiques aient une sensibilité d’au mois 95% (idéalement supérieure à 98%) et une spécificité d ’au mois 98% DIU bujumbura juin 2011

38. Qui doit avoir ce test et quand ? • Il est fortement recommandé que tous les enfants exposés au VIH aient un test virologique à 4 – 6 semaines ou à la date la plus proche passée cette date. DIU bujumbura juin 2011

39. Quand rendre le résultat du test ? • Il est fortement recommandé que le résultat du test virologique soit rendu au soignant , le plus vite possible au plus tard dans un délai de 4 semaines. Le résultat positif sera le plus vite possible répercuté vers le couple mère – enfant pour que soit initié le TARV DIU bujumbura juin 2011

40. Que faire en cas d’exposition incertaine au VIH ? • Il est fortement recommandé que tout enfant chez qui l’exposition au VIH est incertaine ou inconnue lors du premier contact avec une structure de soins (naissance, première consultation post natale ou tout autre visite de santé) ait son statut infectieux documenté par rapport au VIH. • Virologie ou sérologie selon l’âge de l’enfant DIU bujumbura juin 2011

41. Que faire en cas de test virologique non disponible ? • S’assurer de l’exposition de l’enfant au VIH par une sérologie de la mère ou de l’enfant • Rechercher des signes présomptifs d’infection sévère DIU bujumbura juin 2011

42. Critères présomptifs d’infection à VIH sévère enfants < 18 mois virologie non disponibles DIU bujumbura juin 2011

43. Analyse des signes présomptifs d’infection sévère • En cas de présence des signes présomptifs • Mettre en route le TARV • Confirmer le diagnostic dès que possible • Sérologie à 9 mois • Sérologie à 18 mois DIU bujumbura juin 2011

44. Signes évoquant le diagnostic chez l’enfant DIU bujumbura juin 2011

45. Signes évoquant le diagnostic chez l’enfant DIU bujumbura juin 2011

46. Signes évoquant le diagnostic chez l’enfant DIU bujumbura juin 2011

47. DIU bujumbura juin 2011

48. Je vous remercie DIU bujumbura juin 2011