Vasculites

1. Vasculites

2. Introducao • As vasculites caracterizam-se por inflamacao e lesao da parede de vasos sanguineos que com frequencia acomete o lumen do vaso estreitando-o levando a isquemia • Sua incidencia esta estimada em 25/1000000 por ano • As terapeuticas existentes conseguem manter remissoes em 80% dos casos • A taxa de recidiva apos a remissao nos primeiros dois anos da doenca e de 40%.

3. Patogenese(ic) • Deposicao de imunocomplexos leva a ativacao do complemento que por sua vez e quimiotatico para neutrofilos • Neutrofilos atravessam a parede vascular e liberam enzimas lesando a parede e atraindo leucocitos mononucleares que aparecem na fase subaguda • Podem ocorrer trombose isquemia tecidual e hemorragias

4. Patogenese(ic) • Mas nem sempre os imunocomplexos provocam lesao • Factores que influenciam sao o tamanho do imunoicomplexo e sua concentracao,capacidade de activar o complemento,saturacao do sistema mononuclear fagocitario do hospedeiro

5. Patogenese • Presenca de anticorpos anticitoplasma de neutrofilos(ANCA) • Nao se sabe porque ANCA estao presentes nas vasculites se nao estao em outras doencas inflamatorias • Interleucina8 e TNF estimulam neutrofilos fazendo com que as enzimas fiquem junto a membrana celular • Ligacao de ANCA a enzimas clulares(Mieloperoxidase e proteinase 3) na membrana celular de neutrofilos activados provoca desgranulacao de neutrofilos ocorrendo formacao de radicais livres – lesao do vaso

6. Patogenese • Anticorpos IgM anti celulas endoteliais desencadeariam lise endotelial • Anticorpos plantados poderiam promover formacao de imunocomplexos locais que levariam a activacao do complemento

7. Etiologia • Virus Hepatite B(poliarterite nodosa) • Virus HepatiteC(crioglobulinemia) • Parvovirus B19(granulomatose de wegener • Microorganismos,proteinas exogenas ou endogenas nas vasculites por hipersensibilidade

8. Classificacao segundo o calibre do vaso(grandes vasos) • Arterite de Takayaso,de celulas gigantes • Infiltrado linfomonocitario • Estenose e retracao por fibrose da intima • Manifestacoes dos ramos da aorta,da arteria temporal(cefaleia,disturbios visuais,e isquemia cerebral) • Serologia negativa para ANCA

9. Arterite temporal

10. Medio calibre • Poliarterite nodosa e doenca de Kawasaki • Sintomas constitucionais(febre,mal estar,mialgias,artralgias,emagrecimento • Neuropatia periferica esta em 70% da PAN • Sintomas intestinais,dor testicular,hipertensao,manifestacoes hepaticas,renais,coronarias e neurologicas

11. PAN(3criterios) • Perda de peso acima de 4Kg • livedo articular • Dor ou hipersensibilidade testicular • Mialgia,astenia ou polineuropatia • Mononeuropatia ou polineuropatia • Elevacao recente d pressao diastolica>90 • Elevacao da creatinina serica>1,5mg/dl • Serologia positiva para virus hepatiteB • Microaneurismas na arteriografia • Infiltrado neutrofilico na biopsiaarterial

12. PAN

13. Livedo reticular

14. Doenca de Kawasaki • Ocorre em criancas,afectando as arterias coronarias • Sintomas de3 infeccoes sistemicas • Adenopatias,exantema polimorfo • Para diagnostico,deve haver febre(minimo5 dias) mais 4 dos 5 criterios

15. Criterios(Kawasaki) • Inflamacao conjuntival bilateral • Lesoes na mucosa oral • Eritema palmar ou plantar • Exantema polimorfo • linfadenopatia

16. Vaculites de pequenos vasos • Envolvimento sistemico • Alveolite hemorragica • Glomerulonefrite necrozante • ANCA positivas (excepcao de vasculites de hipersensibilidade) • Granulomatose de wegener,poliangeite microscopica,S.churg-Strauss,vasculites de hipersensibilidade

17. G Weneger • Inflamacao granulomatosa do tracto respiratorio,com vasculite necrosante de arterias,arteriolas,venulas e capilares incluindo o glomerular. • Duas formas:difusa(pulmoes,rins e tracto respiratorio alto) e localizada notracto respiratorio superior e/ou pulmoes. • No envolvimento pulmonar aimagem radiologica e de nodulos que podem cavitar. • Pode ocorrer alveolite hemorragica com ins.resp fatal

18. G.Wegener • Envolvimento das vias aereas superiores(sinusites,rinites e otites purulentas • Nariz em sela • Microhematuria • Proteinuria na faixa nao nefrotica • Insufiencia renal • ANCA sempre positiva na forma difusa mas nem sempre na localizada

19. G.Wegener(criterios de diagnostico) • Processo inflamatorio nasal ou oral • Imagens pulmonares de nodulos • Hematuria ou cilindros hematicos • Vasculite granulomatosa demostrada na biopsia • Sao precisos dois criterios

20. Poliangeite microscopica • Vasculite necrosante que acomete vasos pequenos(venulas e capilares) em especial no tecido pulmonar e glomerular • Alveolite hemorragica • Hematuria e insuficiencia renal • Pele:peurpura palpavel e lesoes necrosantes • Febre,mal estar,perda de peso,artralgias • ANCA quase sempre positiva

21. S churg Strauss • Asma associada a eosinofilia sempre • Polineurites • Ulceras necrosantes,arritmias,angina,enfarte miocardico • ANCA positivo em 65% dos casos • Para diagnostico,4 de 7 criterios

22. Criterios • Presenca de asma • Eosinofilia>10% • Mononeuropatia ou polineuropatia • Opacidades pulmonares migratorias ou transitorias • Sinusopatia • Biopsia com acumulo de eosinofilos em areas extravasculares

23. GW

24. Vasculites de Hipersensibilidade • Trata de vasculites que acometem venulas com vasculite cutanea em comum que se manifesta por purpura palpavel • Biopsia revela fragmentacao de neutrofilos na parede vascular • Purpura associada a manifestacoes sistemicas=Henoch Schonlein(dor abdominal,hematuria,depositos de IgA na pele e glomerulo) ou crioglobulinelia mista(livedo articular,alteracoes renais,complemento baixo,depositos de imunocomplexos nos tecidos)

25. Henoch Scholein

26. Vasculite por hipersensibilidade

28. Criterios de diagnostico • Purpura palpavel • Exantema maculopapular • Relacao temporal com uso da droga • Biopsia da pele com vasculite leucocitoclastica

29. Diagnostico Diferencial • Lupus • Endocardite infecciosa • Outras infeccoes com purpura • Doenca ateroembolica • Sindrome Hemolitico uremico • Sindrome de GoodPasture • Outras associacoes pulmao-rim

30. Diagnostico • Anamnese • Purpura,mononeurite • Maioria de testes laboratoriais nao sao especificos • Testes mais especificos:Complemento(diminuido no lupus e crioglobulinemia)ANCA(positivo em vasculite de pequenos vasos,AntiDNA(positivo no lupus)

31. Dignostico • Sorologia para hepatiteB e C • Arteriografia(mostra microaneurismas na PAN e alteracoes estenoticas na arterite Takayasu) • Biopsia de tecido envolvido e essencial

32. Tratamento • Nas vasculites cutaneas isoladas suspender o agente causador e anti-histaminicos • Nos quadros severos dar corticoides • Vasculite prolongada de causa nao conhecida tentar dar colchicina e dapsona • Na P Henoch Schonlein:tratamento conservador • Na arterite temporal ou de celulas gigantes:corticoides

33. Tratamento • Nas demais situacoes faz-se a combinacao de corticoide com citotoxico(ciclofosfamida,ou clorambucil,ou metotrexato ou ciclosporina ou azatioprina) • Plasmaferese para casos severos de alveolite hemorragica • Gama globulina endovenosa para resistencia a terapia imunossupressora • Cotrimoxazol diario para prevencao de vasculite desncadeada porinfeccoes resp superiores

34. Monitorizacao • Por dois a tres anos • Sintomas e sinais de recidiva:febre,artralgia,mialgia,cefaleias,lesoes cutaneas. • VS e PCR sao inespecificos • Doentes com GW ANCA pode auxiliar no seguimento

35. A temporal