การตรวจจับการระบาด (Outbreak Detection)

1. การตรวจจับการระบาด(Outbreak Detection) สำนักระบาดวิทยา กรมควบคุมโรค

2. นิยามการระบาด (Outbreak/Epidemic) การระบาดคือ การมีผู้ป่วย มากกว่าจำนวนปกติที่คาดหมาย ณ สถานที่ หรือในประชากร ที่ช่วงเวลาหนึ่ง • มีจำนวนผู้ป่วยมากกว่าปกติ เมื่อเปรียบเทียบกับจำนวนผู้ป่วยในช่วงเวลาเดียวกันในอดีต เช่น Median of 5 years, Mean + 2 S.D. • มีผู้ป่วยตั้งแต่ 2 รายขึ้นไป ที่ร่วมกิจกรรมด้วยกันมา • ผู้ป่วยด้วยโรคที่ไม่เคยพบในพื้นที่มาก่อนแม้เพียง 1 ราย

3. การมีผู้ป่วยมากกว่าปกติการมีผู้ป่วยมากกว่าปกติ • เทียบกับ • ค่า Median จำนวนผู้ป่วย ณ ช่วงเวลาเดียวกัน 5 ปีย้อนหลัง

4. Median และ Mean + 2 SD 1. ความไวในการตรวจจับการระบาด: ค่า Median จะมีความไวในการตรวจจับการระบาดมากกว่า ค่า Mean + 2 SD 2. ความง่ายในการคำนวน:Median คำนวนง่ายกว่า Mean (SD) 3. ความเป็นตัวแทนของข้อมูล: ค่า Median จะเป็นตัวแทนของ ข้อมูลดีกว่า Mean เนื่องจากจำนวนผู้ป่วยในแต่ละปีจะแตกต่างกันมาก โดยบางปีสูง บางปีต่ำ โดยเฉพาะอย่างยิ่งโรคที่สร้างภูมิคุ้มกัน

5. ทำไมมักไม่ใช้ค่า Mean + 2 SD เพื่อยืนยันการระบาด ถ้าจำนวนผู้ป่วยโรคไข้เลือดออก ในเดือนสิงหาคม 2542-2546 ค่า Mean = 68.6 ราย S.D. = 89.1 ราย Mean + 2 S.D. = 265.5 ราย หมายความว่า - จำนวนผู้ป่วยโรคไข้เลือดออก ในเดือนสิงหาคม 5 ปีที่ผ่านมา จะมีผู้ป่วยเฉลี่ย 68.6 ราย/เดือน -109.6 68.6 265.5 มีโอกาสน้อยมากที่มีผู้ป่วยถึงระดับ Mean + 2 SD ถ้าถึงระดับนี้ แสดงว่าการระบาดรุนแรง

6. Mean (ค่าเฉลี่ยเลขคณิต) Mean คือ ผลรวมทั้งหมด หารด้วย จำนวนข้อมูล ตัวอย่าง ผู้เข้าอบรม 16 คน แต่ละคนมีเงินในกระเป๋าดังนี้ 1, 1, 2, 3, 5, 6, 6, 7, 93, 94, 94, 95, 97, 98, 98, 100 รวมเงิน = 800 บาท ค่าเฉลี่ย = 800 / 16 = 50 บาท สัญลักษณ์ทางสถิติ Xiคือ ค่าข้อมูลแต่ละค่า n คือ จำนวนข้อมูลทั้งหมด SD = (xi - x)2 (n-1)

7. Median คือ ค่าข้อมูลที่อยู่ตำแหน่งตรงกลางของชุดข้อมูลที่เรียงลำดับ ตัวอย่าง ผู้เข้าอบรม 15 คน แต่ละคนมีเงินในกระเป๋าดังนี้ 1, 1, 2, 3, 5, 6, 6, 7, 93, 94, 94, 95, 97, 98, 100 กรณีจำนวนข้อมูลเป็นเลขคี่ Median คือตำแหน่งที่ (n+1)/2 และ 7 คือตำแหน่งลำดับที่ 8 เป็นตำแหน่งกลางจากทั้งหมด 15 ลำดับ มีจำนวนข้อมูลที่มีค่ามากกว่านี้ เท่ากับจำนวนข้อมูลที่มีค่าน้อยกว่าค่านี้ Median (ค่ามัธยฐาน)

8. 4 การหาค่ามัธยฐาน 5 ปี ย้อนหลัง ตาราง จำนวนผู้ป่วยโรคปอดอักเสบจำแนกตามรายเดือน จังหวัดแห่งหนึ่ง

9. จำนวนผู้ป่วยโรคอุจจาระร่วง จำแนกรายเดือน จังหวัด ข ปี พ.ศ. 2547 เปรียบเทียบกับ Median ( 2542 -2546 ) และ Mean + 2 SD จำนวน(ราย) เดือน

10. จำนวนผู้ป่วยโรคสุกใส จำแนกรายเดือน จังหวัด ข ปี พ.ศ. 2547 เปรียบเทียบกับ Median ( 2542 -2546 ) และ Mean + 2 SD จำนวน(ราย) เดือน

11. จำนวนผู้ป่วยโรคไข้เลือดออก จำแนกรายเดือน จังหวัด ข ปี พ.ศ. 2547 เปรียบเทียบกับ Median ( 2542 -2546 ) และ Mean + 2 SD จำนวน(ราย) เดือน

12. Mumps cases by onset and classroom, Kindergarten “A”, Maehongson, Thailand, May – September 1999 (N = 38) Weekly interval 1 child case 1 officer case NS 1 1 / 1 1 / 2 3 / 2 3 / 1 NS 2 2 / 1 2 / 2 Kit. Source: Laosiritaworn, Propagated source outbreak, a single case of mumps lead to a school-wide outbreak

13. An outbreak of emerging disease A single case of disease that has never been occurred before. เช่น ผู้ป่วยไข้หวัดนก (H5N1) รายแรกในพื้นที่

14. 2004 2005 2006 N=25 H5N1 human cases in Thailand

15. SARS in Hong Kong, 2003 Cases linked to the same source Source: World Health Organization, 2006

17. แหล่งข้อมูลและข่าวการระบาดแหล่งข้อมูลและข่าวการระบาด • ข้อมูลการเฝ้าระวังโรคที่รายงานและวิเคราะห์อย่างทันเวลา • บุคลากรทางการแพทย์ เช่น แพทย์ พยาบาล จนท.สาธารณสุข • ประชาชนที่สนใจเรื่องสุขภาพ (รวมทั้งอสม) • สื่อหนังสือพิมพ์ โทรทัศน์ อินเตอร์เนต

18. ข่าวหนังสือพิมพ์

20. รับอีเมล์ข่าว การระบาด วันต่อวัน

21. แพทย์ รพ.เชียงคำ แจ้งว่าพบผู้ป่วย meningitis with sepsis 3 ราย เสียชีวิต 1 ราย หลังจากร่วมรับประทาน หมูดิบ ในงานศพงานเดียวกัน ข่าวการระบาดจากสื่อ

22. 5 การพิจารณาจากความเชื่อมโยงทางระบาดวิทยา • เห็นเป็น Cluster • ไม่เห็นเป็น Cluster แต่จริงๆ แล้วมีความเชื่อมโยงกัน ผู้ป่วยยืนยันโรคติดเชื้อ Streptococcus suis 1 ราย

23. การพิจารณาจากความเชื่อมโยงทางระบาดวิทยาการพิจารณาจากความเชื่อมโยงทางระบาดวิทยา • เห็นเป็น Cluster

24. Sensitivity versus specificity SENSITIVITY SPECIFICITY ความไว ความจำเพาะ นิยามผู้ป่วย (case definition)

25. Case definition: High sensitivity ข้อดี: ตรวจพบผู้ป่วยส่วนใหญ่ได้ครบ SPECIFICITY SENSITIVITY • พบรายที่ไม่ใช่ผู้ป่วยเพิ่ม (Many false positive) • ต้องส่งตัวอย่างตรวจมากเกินจำเป็น • % การตรวจได้ผลบวกต่ำ (PVP ต่ำ) ปริมาณงานมาก

26. Case definition: High specificity ข้อดี: ปริมาณงานไม่มาก ตรวจน้อย SENSITIVITY SPECIFICITY • พบรายที่ไม่ใช่ผู้ป่วยน้อย(Few false positive) • ไม่ได้ผู้ป่วยรายที่มีอาการน้อยๆ • % การรายงานผู้ป่วยต่ำ (sensitivity ต่ำ) รายงานต่ำกว่าเป็นจริง

27. Cluster

28. ชนิดของการระบาด • แหล่งโรคร่วม (Common source outbreak) • Point source (ปนเปื้อนครั้งเดียว) • Intermittent source (ปนเปื้อนเป็นครั้งคราว) • Continuous source (ปนเปื้อนต่อเนื่อง) • แหล่งโรคแพร่กระจาย (Propagated source or person to person)

29. Food Common Source Outbreak Common source # case Date of onset

30. Epidemic curve of a point source outbreak Median Incubation period Min. IP จำนวนผู้ป่วย Date of onset

31. จำนวนผู้ป่วย Botulism ตามวันเริ่มป่วย อ.บ้านหลวง จ.น่าน วันที่ 14-17 มีนาคม 2549(N=137) ระยะฟักตัวสั้นสุด 2 ชั่วโมง งานเลี้ยง 330 คน Source: กู้ศักดิ์ บำรุงเสนา

32. จำนวนผู้ป่วยโรคอาหารเป็นพิษจำแนกตามเวลาเริ่มป่วยในโรงเรียนแห่งหนึ่ง ตำบลเกาะแก้ว อำเภอเมือง จังหวัดภูเก็ต วันที่ 18 -20 กรกฎาคม 2554 ขายนมรสมอลต์ 14.00 – 16.00 น. ขายนมรสมอลต์ 07.00 – 14.30 น. 18 กรกฎาคม 2554 19 กรกฎาคม 2554 การระบาดที่มีแหล่งโรคร่วมกัน intermittent common source outbreak 32

33. Propagated source outbreak

34. Number of SARS cases by date of illness onset, Singapore, 2003 Source: World Health Organization, 2006

35. 1 IP 1 IP Propagated Source Outbreak # cases Date of onset

36. Number of influenza cases in a remand center by onset date 9 June – 8 July 2006 (N=93) Control date June July Source: Pongtorn C., et al

37. จำนวนผู้ป่วยไข้หวัดใหญ่ H1N1 (2009) ในการระบาดที่สถานบันเทิงแห่งหนึ่ง เดือนพฤษภาคม-มิถุนายน 2552 ราย เวลาทอง อัตราป่วย ประมาณร้อยละ 33

38. Outbreak: the basics • นิยาม • จำนวนผู้ป่วยมากกว่าปกติ • ผู้ป่วยแต่ละรายมีความเชื่อมโยงทางระบาดวิทยา • โรคที่ไม่เคยพบในพื้นที่มาก่อน (Emerging disease) • โรคที่มีความรุนแรง แพร่กระจายเร็ว มีผลกระทบสูง • รูปแบบการระบาด • แหล่งโรคร่วม Common source • แหล่งโรคแพร่กระจาย Propagated source

39. นิยามศัพท์ • Endemic = การเกิดโรคเป็นประจำในท้องถิ่น • Epidemic = Outbreak Outbreak -> เร่งด่วน, รวดเร็ว Epidemic -> ขยายวงกว้าง • Cluster = ความเป็นกลุ่มก้อนของผู้ป่วยตามบุคคล, เวลา, สถานที่ • Pandemic = การระบาดที่ขยายวงกว้างไปหลายประเทศ, หลายภูมิภาคทั่วโลก

40. Child care Y Christmas party Attack rate 14.3% School X Attack rate 12.2% School M School M Attack rate 14.8% ผู้ป่วยโรคหัดตามวันเริ่มป่วยและสถานศึกษา จังหวัด ช เดือนธันวาคม 2549-กุมภาพันธ์2550

41. จำนวนผู้ป่วยโรคไข้เลือดออก จำแนกรายเดือน จังหวัด ค 2542 - 2547 จำนวน(ราย) 2542 2543 2545 2544 2546 2547

42. อัตราป่วยต่อประชากรแสนคน โรคไข้เลือดออก พ.ศ. 2535 - 2546 ตำบลสระแก้ว อำเภอเมือง จังหวัด ง อัตรา/แสน ปี พ.ศ.

43. จำนวนผู้ป่วยโรคไข้เลือดออก จำแนกรายสัปดาห์ อำเภอเมือง จังหวัด จ พ.ศ.2549 จำนวน สัปดาห์

44. จำนวนผู้ป่วยด้วยโรค ไข้เลือดออก จำแนกรายสัปดาห์ ตำบลสระแก้ว อำเภอเมือง หมู่ 1 หมู่ 2 หมู่ 3 สัปดาห์

45. จำนวนผู้ป่วยด้วยโรค ไข้เลือดออก จำแนกรายสัปดาห์ ตำบลสระแก้ว อำเภอเมือง หมู่ 4 หมู่ 6

46. จำนวนผู้ป่วยด้วยโรค ไข้เลือดออก จำแนกรายสัปดาห์ ตำบลสระแก้ว อำเภอเมือง หมู่ 7 หมู่ 8 หมู่ 9

47. สวัสดี