Caso clínico Junio 2013

1. Caso clínico Junio 2013 Le ha mordido una serpiente

2. Recibimos una llamada… • Nos pasan una llamada de una profesora que está de excursión y que a uno de sus alumnos le ha mordido una serpiente en un dedo • Han matado a la serpiente y no saben que es… aunque les han comentado que en la zona puede haber víboras • Van a tardar en torno a una hora en llegar a un centro médico y no saben cómo actuar

3. Cosas que debemos saber… • Debemos recordar que en nuestro entorno las serpientes que hay son las culebras y las víboras • La mordedura de víbora es venenosa • En caso de duda debemos dar recomendaciones para mordedura de víbora, luego valoraremos si lo es

4. Que hagan una incisión en la herida y traten de succionar el posible veneno. Después que coloque la mano en alto y vengan al hospital Que hagan un torniquete apretado para evitar que se extienda el veneno y que acudan al hospital Que quiten anillos, pulseras o reloj de la zona. Que limpien la herida con agua y si pueden que pongan hielo directamente sobre la herida. Después que acudan al hospital Que quiten anillos, pulseras o reloj de la zona donde le ha mordido. Limpiar la herida con agua y poner frío local indirectamente. Es importante que inmovilicen el dedo y lo ponga por debajo de corazón. Después que acudan al hospital ¿Qué recomendaciones darías?

5. Que hagan una incisión en la herida y traten de succionar el posible veneno. Después que coloque la mano en alto y vengan al hospital Está contraindicado el realizar incisiones en la herida. No se debe succionar la herida con la boca. Se debe indicar que coloque la mano por debajo del corazón, no por encima, ya que esto retrasa la absorción ¿Qué recomendaciones darías?

6. Que hagan un torniquete apretado para evitar que se extienda el veneno y que acudan al hospital La aplicación de torniquetes por tiempo prolongado y de sección estrecha está contraindicado. Se pueden utilizar bandas constrictoras anchas (de al menos 2 cm, nunca estrechas) si el paciente va a tardar más de una hora en recibir asistencia médica, y sólo se pondrá si se sabe emplear correctamente ¿Qué recomendaciones darías?

7. Que quiten anillos, pulseras o reloj de la zona. Que limpien la herida con agua, si pueden que pongan hielo directamente sobre la herida. Después que acudan al hospital Es correcto indicarles que se quiten todo aquello que pueda oprimir la zona afecta, ya que es de esperar que la zona se inflame. La herida se debe lavar con abundante agua y jabón, también se debe desinfectar con un antiséptico que no pigmente la piel. La aplicación de hielo directamente sobre la herida está contraindicado, ya que se puede agravar la isquemia. ¿Qué recomendaciones darías?

8. Que quiten anillos, pulseras o reloj de la zona donde le ha mordido. Limpiar la herida con agua y poner frío local indirectamente. Es importante que inmovilicen el dedo y lo ponga por debajo de corazón. Después que acudan al hospital Es correcto indicarles que se quiten todo aquello que pueda oprimir la zona afecta, ya que es de esperar que la zona se inflame. La herida se debe lavar con abundante agua y jabón, también se debe desinfectar con un antiséptico que no pigmente la piel. El frío local moderado alivia el dolor y lentifica el drenaje linfático (poner bolsas de agua fría separadas de la piel por una toalla). Se recomienda inmovilizar el miembro afecto en posición funcional e intentar mantenerlo en posición inferior al corazón, para tratar de retrasar la absorción. ¿Qué recomendaciones darías?

9. Llegada del niño al hospital • Llegael paciente al área de reconocimiento. • Nos han traído a la serpiente muerta en una bolsa. • El niño viene hablando y salvo leve dolor en el dedo se encuentra bien. • Nos enseña el dedo y presenta una mordedura • Se toman constantes: FC , TA, FR, saturación oxígeno y se realiza escala analógica visual y refiere dolor de 3

10. ¿Se trata de una víbora? Características mordedura: Características de la serpiente: Ojo: Culebra(1): ojo circular con pupila circular Víbora(2): ojo elíptico con pupila vertical Cabeza: Culebra(1): redondeada u ovoidea Víbora(2): triangular o trapezoidal • Dos incisiones paralelas de unos 2 mm longitud, separadas entre sí 6-10 mm • Edema y equímosis local 1 2 1 2

11. Pautar analgesia con morfina sc. Llamamos para que nos traigan suero antiofídico y vamos canalizando vía venosa. Canalizar vía venosa para administrarle analgesia IV con metamizol. Dado que se trata de un caso moderado vamos solicitando suero antiofídico. Monitorizamos al paciente y medimos circunferencia de la extremidad afecta. Administramos ibuprofeno oral. Canalizamos vía venosa y extraemos hemograma, bioquímica y coagulación. Voy informándome de dónde encontrar el suero antiofídico. Se trata de una mordedura sin más síntomas acompañantes, por lo que limpiamos la herida, y no tenemos que hacer nada más porque hace una hora que le ha mordido y está bien Se trata de una víbora… ¿y ahora qué?

12. Pautar analgesia con morfina sc. Llamamos para que nos traigan suero antiofídico y vamos canalizando vía venosa. La escala del dolor realizada nos indica que el dolor que refiere el paciente (3 puntos en EAV) es un dolor moderado, la morfina se emplea en dolores severos. Se realiza analítica sanguínea dentro de la valoración de estos pacientes. La necesidad de emplear suero antiofídico viene determinada por la gravedad del envenenamiento, por lo que debemos completar la evaluación del paciente. Se trata de una víbora… ¿y ahora qué?

13. Canalizar vía venosa para administrarle analgesia IV con metamizol. Dado que se trata de un caso moderado vamos solicitando suero antiofídico. Habrá que canalizar vía venosa y extraer analítica dentro del estudio del paciente. Se trata de un dolor moderado, así que podríamos emplear el metamizol como analgésico Para establecer la severidad del envenenamiento se emplea la clasificación de Lodewyk (ver más adelante), que tiene en cuenta los síntomas locales, los síntomas sistémicos y las alteraciones analíticas. La ausencia de sintomatología sistémica se presenta en casos de no envenenamiento o envenenamiento leve. Se trata de una víbora… ¿y ahora qué?

14. Monitorizamos al paciente y medimos circunferencia de la extremidad afecta. Administramos ibuprofeno oral. Canalizamos vía venosa y extraemos hemograma, bioquímica y coagulación. Voy informándome de dónde encontrar el suero antiofídico. Monitorizamos al paciente: FC, TA, FR, saturación oxígeno Medimos la circunferencia de la extremidad a su llegada, en la zona de la mordedura y 10 cm proximal a la misma. Se debe medir inicialmente cada 30 minutos para vigilar la progresión del edema Debemos administrar analgesia en relación a la severidad del dolor. Dado que es un dolor moderado se podría emplear ibuprofeno, metamizol… Se deben realizar pruebas complementarias: hemograma, coagulación, CPK, función renal y hepática. Deberemos lavar la herida y desinfectarla. Realizaremos la clasificación de la severidad del envenenamiento. De momento no parece que necesitemos administrar suero antiofídico, pero dado que no está en todos los centros debemos informarnos de donde podemos encontrarlo Se trata de una víbora… ¿y ahora qué?

15. Se trata de una mordedura sin más síntomas acompañantes, por lo que limpiamos la herida, y no tenemos que hacer nada más porque hace una hora que le ha mordido y está bien Dado que se trata de la mordedura de un animal venenoso debemos realizar un estudio más extenso. Se trata de una víbora… ¿y ahora qué?

16. Realizamos anamnesis dirigida, exploramos con cautela y nos llega la analítica… • El niño, salvo el dolor, está asintomático • Constantes mantenidas dentro de la normalidad para su edad • Nos fijamos bien en la mordedura y vemos que presenta inflamación en el dedo, sin presentar edema/inflamación en el resto de la mano. En la zona de la mordedura hay una necrosis hemorrágica. No tiene adenopatías locales, ni linfangitis • Analítica con hemograma y coagulación normales. Función renal y hepática normales. CPK normal

17. ¿Qué grado de envenenamiento presenta?

18. No presenta envenenamiento. Curas tópicas antisépticas. Alta tras 4-6 horas observación Envenenamiento leve. Antisépticos locales. Dejarlo en observación 24 horas Envenenamiento moderado. Valoraremos la administración de suero antiofídico Envenenamiento severo. Tratamiento de soporte vital. Administración de suero antiofídico ¿Qué grado de envenenamiento presenta y que tratamiento precisa?

19. No presenta envenenamiento. Curas tópicas antisépticas. Alta tras 4-6 horas observación Dado que presenta inflamación local y necrosis hemorrágica en puerta de entrada se trata de un envenenamiento leve. El tratamiento en los casos que no haya envenenamiento es realizar curas tópicas antisépticas. Se debe dejar en observación al paciente 4-6 horas para comprobar que no progrese la lesión. ¿Qué grado de envenenamiento presenta y que tratamiento precisa?

20. Envenenamiento leve. Antisépticos locales. Dejarlo en observación 24 horas La clínica que presenta el paciente con dolor, inflamación y edema local, así como necrosis hemorrágica, y sin síntomas sistémicos, junto con la normalidad de la analítica es compatible con un envenenamiento leve. El tratamiento en estos casos es cura de la herida con antisépticos locales. Se deja al paciente en observación durante 24 horas, para comprobar progresión del edema. ¿Qué grado de envenenamiento presenta y que tratamiento precisa?

21. Envenenamiento moderado. Valoraremos la administración de suero antiofídico El envenenamiento moderado se observa una progresión de la inflamación/edema en 8-12 horas, pudiendo afectar a toda la extremidad. Existen síntomas sistémicos y hay alteraciones discretas en la analítica. La administración de suero antiofídico está indicada en: Envenenamientos moderados o graves. Criterios de laboratorio de gravedad: leucocitosis > 15.000/mm3, plaquetopenia < 150.000/mm3, fibrinemia < 200 mg/dl, índice protrombina < 60%. Existen una serie de pacientes que se consideran de riesgo: niños pequeños, enfermos crónicos (diabetes, hemofilia, cardiópatas), embarazadas y las mordeduras de cara y cuello. ¿Qué grado de envenenamiento presenta y que tratamiento precisa?

22. Envenenamiento severo. Tratamiento de soporte vital. Administración de suero antiofídico El envenenamiento severo consiste en progresión del edema hasta afectar a toda la extremidad o sobrepasarla, existe una afectación sistémica intensa y alteraciones analíticas importantes. La administración de suero antiofídico está indicada en: Envenenamientos moderados o graves. Criterios de laboratorio de gravedad: leucocitosis > 15.000/mm3, plaquetopenia < 150.000/mm3, fibrinemia < 200 mg/dl, índice protrombina < 60%. Existen una serie de pacientes que se consideran de riesgo: niños pequeños, enfermos crónicos (diabetes, hemofilia, cardiópatas), embarazadas y las mordeduras de cara y cuello. ¿Cuál sería su sospecha diagnóstica y que haría a continuación?

23. Sí No ¿Tendríamos que poner antibiótico?

24. Sí Dada la baja incidencia de infección de estas heridas, no está indicada la antibioterapia profiláctica de forma sistemática. Si aparecen signos de infección hay que recoger cultivos e iniciar antibioterapia que cubra bacilos Gram negativos y cocos positivos (amoxicilina-clavulánico o ceftriaxona) ¿Tendríamos que poner antibiótico?

25. No Dada la baja incidencia de infección de estas heridas, no está indicada la antibioterapia profiláctica de forma sistemática. Si aparecen signos de infección hay que recoger cultivos e iniciar antibioterapia que cubra bacilos Gram negativos y cocos positivos (amoxicilina-clavulánico o ceftriaxona) ¿Tendríamos que poner antibiótico?

26. Sí No ¿Puede ser una herida tetanígena?

27. Sí Este tipo de heridas se consideran tetanígenas, por lo que es necesario asegurarse del estado vacunal, y ante la duda de su cumplimiento o un calendario incompleto (< 3 dosis), proceder a la administración de toxoide y la gammaglobulina antitetánica. ¿Puede ser una herida tetanígena?

28. No Este tipo de heridas se consideran tetanígenas, por lo que es necesario asegurarse del estado vacunal, y ante la duda de su cumplimiento o un calendario incompleto (< 3 dosis), proceder a la administración de toxoide y la gammaglobulina antitetánica. ¿Tendríamos que poner antibiótico?

29. El niño se queda en el área de observación Se realizó una medición repetida del área de la mordedura sin objetivar progresión del edema No aparición de nueva sintomatología Tras 24 horas en observación alta a domicilio Y que paso con el paciente…