ייעוץ וטיפול טרום הריוני

1. ייעוץ וטיפול טרום הריוני ד”ר שלומית ריסקין-משיח מחלקת נשים ויולדות בי"ח כרמל מרפאות הריון בסיכון גבוה – לין וזבולון

2. ייעוץ וטיפול טרום הריוני ד”ר שלומית ריסקין-משיח האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה סניף חיפה והצפון כנס חורף 10.02.2004

3. “The preconception visit may be the single most important prenatal visit” United States Public Health Service Expert Panel on the content of Prenatal Care. “Caring for our future: The content of Prenatal Care.” Washington, DC: United States Department of health and Human Services; 1989. "לפני שהאישה החליטה להרות, יש לעודד תכנון הריון ופגישה טרום-הריונית." האגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה "ניהול מעקב הריון בעל סיכון נמוך" נייר עמדה מספר 6, 2000.

4. מטרת ההרצאה • מטרת ההרצאה היא להסביר את החשיבות של הייעוץ הטרום הריוני, ולהעלות את המודעות לנושא. • הדבר נכון לכל מי שמטפל בנשים בגיל הפוריות: - רופאי נשים בבי"ח ובקהילה - רופאי משפחה - ורופאים מקצועיים

5. מטרות יעוץ טרום הריוני • לברר • לטפל • לייעץ • למנוע • על מנת להביא ילד בריא לאמא בריאה

6. תקופות התפתחות קריטיות שבועות הריון מוסת אחרון 4 5 6 7 8 9 10 11 12 הזמן הפגיע ביותר להתפתחות מומים מערכת עצבים מרכזית הלב ידיים עיניים רגליים שיניים החך גניטליה חיצונית אוזניים Missed Period תחילת מעקב הריון ממוצע

7. למה ייעוץ/טיפול טרום הריוני? • מבחינת בריאות העובר – יצירת האיברים (האורגנוגניזה) מתחילה כ 17 יום לאחר הביוץ ומסתיימת ברובה עד שבוע 10 - 12. • הזמן הממוצע לתחילת מעקב הריון - חודש שלישי מאוחר מדי מכדי להשפיע על הסיכון העוברי. • ומכאן שלבריאות האשה ואורח חייה לפני ההריון השפעה מכרעת על תוצאת ההריון לאם ולעובר (סמים, סוכרת, SLE).

9. למה ייעוץ/טיפול טרום הריוני? • במחקר על גורמי סיכון להריון בארה"ב נמצאו בממוצע 9 גורמי סיכון לאשה, ול 94% היה לפחות גורם סיכון אחד(Jack, Arch Fam MED, 95) • יעוץ טרום הריוני הוא צורה של רפואה מניעתית וצריך להיות חלק מהטיפול הראשוני (כפי שמומלץ גם בארץ). • מרפאות תכנון משפחה בארץ עוסקות בעיקר במניעת הריון ולא בתכנון הריון.

10. יעוץ וטיפול טרום הריוני Cost Benefit יש מספר דוגמאות להצלחת הטיפול הטרום הריוני

11. יעוץ וטיפול טרום הריוני Cost Benefit מומים פתוחים של מערכת העצבים Lumley et al Cochrane Database Syst Rev, 2001.

12. חומצה פולית בישראל • בישראל קימת המלצה של שירותי בריאות הציבור מאמצע שנת 2000 שכל אישה בגיל הפוריות צריכה לקבל תוספת של חומצה פולית (400מק"ג ביום) בתקופה של 3חודשים לפני ההריון ובמשך שלושת החודשים הראשונים להריון. • לנשים בסיכון גבוה למומים (ילד קודם עם מום כזה, נשים עם סוכרת או אפילפסיה) מומלץ ליטול מינון מוגדל של חומצה פולית (5מ"ג ביום). • על פי סקרים של משרד הבריאות המלצה זו הביאה לעליה בשימוש בחומצה פולית מ-5% בשנת 2000 לכ 30% כעבור שנתיים. במקביל נרשמה ירידה של כ 30% בשיעור המומים הפתוחים בתעלת העצבים.

13. HBA1C ושיעור המומים המולדים HbA1c%מס. המומים (%)מס. הנבדקות <6.9 0 (0) 19 7.0-8.5 2 (5.1)39 8.6-9.9 8 (22.9) 35 >10.0 5 (21.7) 23 Miller, NEJM, 1985

14. יעוץ וטיפול טרום הריוני Cost Benefit • סוכרת לא מאוזנת מעלה את הסיכון להפלות ספונטאניות ומומים מולדים בעוברים ומעלה את התחלואה והתמותה הפרינטאלית והאמהית. • יש מספר מחקרים ומטאאנליזיס המוכיחים שטיפול טרום הריוני בנשים ואיזון קפדני של הסוכר: • מקטין את שיעור המומים המולדים לשליש • מקטין ומקצר את האשפוזים לאשה ולילוד • ומביא כך לחסכון כספי ניכר (Ray, Qjm, 2001; Elixhauser, Diabetes Care, 1993; Herman, J Reprod Med, 1999)

15. תחומי הערכה טרום הריונית

16. שאלון טרום הריוני March of Dimes

17. היסטוריה רפואית - מחלות כרוניות • מעט מאד מחלות מהוות הוראת נגד מוחלטת להריון עקב הסיכון הגבוה לתמותה ותחלואה אימהית במהלך ההריון או סמוך לאחריו. • הערכת המחלה לפני הריון ואיזון אופטימאלי על ידי טיפול תרופתי ותזונתי מתאים, יכולים לשפר את תוצאות ההריון (סוכרת, לופוס, אפילפסיה). • מתן הסבר ממצה על סיכוני המחלה בהריון, הטיפול והאמצעים האפשריים לזיהוי מומים.

18. חשיפה לטרטוגנים אפשריים תרופות כרוניות רק מעט מאד תרופות וחומרים זוהו בודאות כטרטוגנים ואסורים בכלל לשימוש בהריון ( Category X). • Accutane • DES • Thalidomide • ACE inhibitor

19. שימוש בתרופות כרוניות • הערכת הצורך שבהמשך טיפול תרופתי (אפילפסיה) • הפסקת טיפול חיוני עלולה להיות מסוכנת. • הערכת הסיכון האפשרי שבטיפול זה (בשיתוף המרכז ליעוץ טרטולוגי?) ולרב Reassurance. • לעיתים מומלץ להחליף את הטיפול התרופתי עוד לפני ההריון לטיפול פחות טרטוגני.

20. יעוץ טרטולוגי בישראל • על פי המרכז למידע טרטולוגי במרכז הרפואי רבין (BELTIS), ב 2002 היו 4225 פניות. • רק 5% מהפניות היו לפני ההריון, והשאר במהלך ההריון (כ 40%) חציין בשליש הראשון או בתקופת ההנקה (כ 55%). • רב הפניות (כ 75%) על ידי הנשים, מיעוטם על ידי רופאים מטפלים ( כ 15%) והשאר על ידי אחיות, רוקחים וכו' (10%).

21. היסטוריה משפחתית וגנטית • קרבת משפחה בין בני הזוג • האם יש פגור שכלי, מומים מולדים או מוות פרינטלי. • מוצא האתני חשוב לברור נשאות למחלות גנטיות • Tay Sacks • טלסמיה • תסמונת ה X השביר • Cystic Fibrosis • Familial Dysautonomia • מחלות גנטיות נוספות

22. היסטוריה מילדותית (1) • הפלות חוזרות (ההגדרה בספרות היא 3 או יותר הפלות) • ככל שגיל האם עולה גם הסיכון להפלה עולה (40% בנשים מעל גיל 42). • לרב לא נמצא גורם, ורב הנשים (מעל 75%) ילדו בהצלחה גם ללא טיפול. • לנשים אלו יש להציע ברור שכולל ביצוע קריוטיפ לבני הזוג, צלום רחם, ברור לטרומבופיליה וברור אנדוקריני לפי הצורך.

23. היסטוריה מילדותית (2) • מות עובר ברחם, פיגור קשה בגדילה התוך רחמית, הפרדות שליה ורעלת הריון קשה ומוקדמת • ברור לגורמי סיכון כולל יתר לחץ דם כרוני, מחלת כליות ותרומבופיליה • לשקול טיפול בהריון הבא. • במידה והאישה בריאה והברור תקין קיים סיכון מוגבר לחזרת הסיבוך בהריון, אם כי הסיכון לכך נמוך.

24. היסטוריה מילדותית (3) • לידות מוקדמות • לברר האם מדובר בסיבה שחוזרת • טיפול בזיהום נרתיקי (BV?) וזיהום בשתן, הפסקת עישון • בהריון: מנוחה, מעקב אורך צואר, תפר צוארי

25. אורח חיים והרגלים • עישון – עשן הסיגריות מכיל מספר חומרים טוקסיים לעובר. • פוגע בגדילת העובר, השפעה התלויה ישירות בכמות העישון. • מגביר את הסיכון ללידת ילדים קטנים, לידה מוקדמת, הפרדות שליה והפלות. • הפסקת עישון מעלה את משקל הלידה ומקטינה את הסיכון ללידה מוקדמת. • אלכוהול – אחד הטרטוגנים השכיחים, גורם לפיגור שכלי והתפתחותי. • חומרת ההשפעה קשורה לכמויות השתייה, • אין סף בטוח בהריון והשפעתו הרעה נמשכת כל ההריון. • סמים • הרואין גורם ללידת ילדים קטנים לגיל ההריון, מעלה את הסיכון לתמותה סביב הלידה וגורם לתסמונת גמילה קשה בילודים. • קוקאין גורם לכווץ כלי דם ועליה בלחץ דם, דבר שמוביל להתפתחות מומים מולדים (אוטמים במוח, ועוד), הפרדות שליה ומות תוך רחמי.

26. אורח חיים והרגלים הכנה להריון היא "חלון הזדמנות" ומהווה תמריץ להפסקת עישון, שתית אלכוהול ושימוש בסמים.

27. אורח חיים והרגלים • משקל גוף אידיאלי • תת משקל קשור לסיכון מוגבר של משקל לידה נמוך, מות עובר ברחם, ופיגור שכלי. • השמנת יתר מעלה מאד את הסיכון לסוכרת, יתר לחץ דם, מחלה טרומבואמבולית, מאקרוסומיה, וניתוח קיסרי. מומלץ דיאטה מתאימה וירידה במשקל לפני ההריון. • חגורת בטיחות – תאונות דרכים הן מגורמי המוות השכיחים בנשים בגיל הפוריות וחגירת החגורה מומלצת גם בהריון על מנת להקטין את התמותה והתחלואה האימהית והעוברית

28. חשיפה לטרטוגנים בעבודה • מספר חומרים נמצאו כמסוכנים בהריון: • עופרת • ממיסים אורגניים • קרינה מייננת • גזי הרדמה • * ובעובדי בריאות גם חשיפה - לזיהומים (CMV) • - ולתרופות ציטוטוקסיות • הערכה מוקדמת יכולה להרגיע ולעזור בתכנון הריון בטוח יותר.

29. חיסונים וזיהומים אדמת עגבת איידס (HIV) אבעבועות רוח הפטיטיס B נגיף הציטומגלו (CMV) טוקסופלסמה נגיף ההרפס

30. בדיקה גופנית וגניקולוגית • השינויים הפיזיולוגיים של ההריון – יכולים להקשות על פענוח ממצאי הבדיקה הגופנית (למשל אוושות פונקציונליות, גודש בשד או אקטריופיון בצואר הרחם) • בדיקה גופנית לפני ההריון כוללת משקל, לחץ דם, בדיקת בלוטת התריס,לב, ריאות ושדיים • בדיקה גניקולוגית (PAP smear?(

32. יעוץ טרום הריון לגבר • אלכוהול, סמים – מקטין פוריות וקשור להתעללות גופנית ונפשית • יעוץ גנטי – קרבת משפחה, פגור שכלי ומומים מולדים. • חשיפה בעבודה – למתכות כבדות, ממיסים אורגניים, קרינה וחום קשורים לירידה בפוריות, הפלות ומומים. • מחלות המועברות במין – עגבת, הרפס ו HIV עלולות לעבור לבת הזוג ולסכן גם את העובר.

33. ייעוץ טרום הריוני – מתי? • בדימום לא סדיר/אחור בווסת וחשש להריון • לפני הוצאת התקן תוך רחמי • בבקורת לאחר הפלה או לידה • כחלק מביקורת שגרתית תקופתית • בנשים עם מחלות כרוניות ידועות • בביקור ייעודי לפני הריון • וכמובן לנשים בטיפולי פוריות בכל הזדמנות

34. יעוץ טרום הריוני לכל • חומצה פולית - 0.4מ”ג ליום, לפני ההריון. • להימנע - מעישון, סמים, אלכוהול, השמנת יתר • זיהוי טרטוגנים אפשריים והמנעות. • ברור “זהומי” / מתן חיסון • ברור “גנטי” • בדיקות שגרה בהריון- ס.ד, סוכר בצום, שתן לכללית, TPHA ו TSH?

36. למה ייעוץ/טיפול טרום הריוני? • אנשים מתכננים - מתייעצים לפני ניתוח, בודקים לפני קנית דירה או נסיעה לחוץ לארץ, מדוע לא להתכונן כך גם להריון? • בארץ מושקע הון במעקב במהלך ההריון, (בדיקות סקר למיניהן, בדיקות על קול חוזרות, קורס הכנה ללידה ומעקב רפואי ציבורי ופרטי) אך לפניו - כמעט כלום.

37. הריון מתוכנן כולל ייעוץ טרום הריוני. • משך ההריון המודרני הוא 12 חודש וכולל 3 חודשי הכנה. Schrander-Stumpel C, Preconception care: challenge of the new millennium? Am J Med Genet, 1999;

38. THINK PRE - CONCEPTION

39. תודה רבה