احیاء قلبی – ریوی ( CPR )

2. دکتر مسعود انتظاری اصل دانشیار دانشگاه علوم پزشکی اردبیل احیاء قلبی – ریوی(CPR)

3. CPR • برای اولین بار در 1960 توسط سافار و کوون هون شرح داده شد • مراحل اولیه به عنوان مراقبت حیاتی اولیه (BLS) • مراقبت حیاتی پیشرفته قلبی عروقی بالغین (ACLS) • مراقبت حیاتی پیشرفته اطفال (PALS) • اولین همایش تنظیم راهنمای جهانی CPR در سال 2000 • به روز شدن مرتب راهنماها و الگوریتم ها

4. ABCD • A → Air way • B → Breathing • C → Circulation • D → Defibrillation

5. راه هوایی • A ← نشانه ارزیابی و بازنگهداشتن راه هوایی با مانور Head tilt – chin lift • انجام مانور Jaw thrust در بیماران مشکوک به ضایعه مهره گردنی • وسایل مورد نیاز ← ایروی بینی یا دهانی

7. Head tilt – chin lift

10. Head tilt – jaw thrust

13. تنفس • B ← نشانه ارزیابی و کمک تنفسی در صورت لزوم • شامل مشاهده تنفس طبیعی و مناسب • در صورت تنفس غیر مؤثر ویا gasp ، ونتیلاسیون توسط تنفس دهان به دهان طی 1 ثانیه همراه با اتساع قابل مشاهده قفسه سینه • اجتناب از تنفس سریع و با فشار بالا (هیپرونتیلاسیون) • لزوم برقراری تهویه دقیقه ای طبیعی

15. جریان خون • C ← نشان دهنده گردش خون • عدم لزوم صرف وقت بیش از 10 ثانیه برای ارزیابی نبض (اغلب نبض کاروتید ) • ماساژ سریع قفسه سینه در صورت فقدان نبض یا علایم حیاتی • قرار دادن کف دست بطور طولی در نیمه تحتانی استرنوم بین دو نیپل • فشردن استرنوم 3/75 تا 5 سانتی متر با تعداد 100 ماساژ در دقیقه • الگوی 30 ماساژ و 2 تنفس (1 سیکل CPR) بدون توجه به وجود یک یا دو احیاگر تا برقراری راه هوایی مناسب • ادامه فشردن Chest با تعداد 100 در دقیقه و تهویه با تعداد 10-8 در دقیقه بدون وقفه بین هر کدام

20. دفیبریلاسیون • D ← نشانه دفیبریلاسیون الکتریکی • آماده بودن دفیبریلاتور خارجی اتوماتیک ( AED) بالای سر بیمار • در ایست قلبی بدون حضور احیاگر باید 5 سیکل CPR قبل از کنترل ریتم و استفاده از دفیبریلاتور انجام شود • قرارگیری یک پد در راست فوقانی لبه استرنوم زیر کلاویکل و دیگری در چپ نیپل با مرکزیت خط میدآگزیلاری

24. انرژی دفیبریلاسیون • میزان انرژی وابسته به نوع استفاده از دفیبریلاتور دارد • وجود دو نوع موج اصلی ← منوفازیک و بی فازیک • موفق بودن انرژی دو سویه (بی فازیک) در درمان VT و VF • نیاز به انرژی کمتر در امواج دوسویه (200-120 ژول در بی فازیک نسبت به 360 ژول در مونوفازیک) • تخریب کمتر میوکارد در درمان دیس ریتمی با امواج بی فازیک

25. زمان دفیبریلاسیون • حیاتی بودن زمان صرف شده تا انجام دفیبریلاسیون حیاتی • مخصوصاً در VT/VF بزرگسالان • کاهش میزان بقا بعداز ایست قلبی VF به میزان 7-10 در صد با افزایش هر دقیقه از زمان احیاء • کاهش این میزان به 4-3 درصد در صورت انجام ماساژ مناسب قلبی

28. الگوریتم های احیاء • ایست قلبی بدون نبض • برادی کاردی علامت دار • تاکی کاردی علامت دار

29. ایست قلبی بدون نبض • VF • VT سریع • فعالیت الکتریکی بدون نبض( PEA) • آسیستول

30. ایست قلبی بدون نبض • اهداف اصلی: فشرده شدن مؤثر Chest و دفیبریلاسیون سریع در صورت وجود VT یا VF • تجویز دارو در درجه دوم اهمیت قرار دارد • بعد از شروع CPR و دفیبریلاسیون احیاگر ، برقراری راه وریدی مناسب ، تثبیت راه هوایی و آغاز درمان دارویی در حال ادامه ماساژ قلبی و تهویه بیمار • کفایت یک کاتتر محیطی بزرگ در عملیات CPR

31. داروها • تجویز محیطی داروها به صورت بولوس و تجویز 20ml مایع به دنبال آن • تجویز داخل تراشه ای داروهای اصلی (اپی نفرین ،لیدوکائین، وازوپرسین، آتروپین، نالوکسان) درصورت مهیا نبودن راه وریدی • دوز داخل تراشه ای 2/5-2 برابر دوز وریدی • رقیق کردن داروها با 5-10ml آب مقطر یا سالین قبل از ورود به تراشه

32. اداره راه هوایی • تهویه با ماسک و بگ و تهویه از طریق یک راه هوایی پیشرفته (لوله تراشه ، Combitube یا ماسک حنجره ای راه هوایی LMA) • ارزیابی دوباره وضعیت تهویه بعداز برقراری راه هوایی مناسب • اتساع قرینه Chest و سمع صداهای ریوی • کنترل وضعیت قرارگیری مناسب لوله تراشه • قابل قبول ترین تست برای اندازه گیری Co2 انتهای بازدمی ← کاپنوگرافی • تست های جایگزین : کاغذهای PH (تغییر رنگ) ،وسیله تشخیص مری(EDD)

33. VT - VF • عدم مشاهده نبض ← قرار دادن پدهای دفیبریلاتور روی سینه ودر صورت تشخیص VF یا VT لزوم انجام شوک • شروع سریع CPR بعداز شوک دادن و ادامه برای 5 دوره یا حداقل 2 دقیقه • ارزیابی دوباره ریتم قلبی و در صورت ادامه VT یا VF ←در حین انجام عملیات احیاء شارژ دفیبریلاتور در سطح انرژی مناسب( 360 ژول برای منوفازیک یا 200-120 ژول برای بی فازیک)

34. داروها در VT - VF • استفاده از وازوپرسور در صورت باقی ماندن VT یا VF بعد از یک یا دو مجموعه CPR – defibrillation • استفاده از اپی نفرین 1mg IV هر 5-3 دقیقه • جایگزین کردن یک دوز وازوپرسین (40 واحد IV) برای دوز اول یا دوم اپی نفرین • به حداقل رساندن وقفه در فشارهای روی Chest با مصرف به موقع داروها • دادن داروهای آنتی دیس ریتمیک در صورت عدم پاسخ به مراحل بالا • دو داروی یشنهادی ← آمیودارون و لیدوکائین

36. آسیستول و فعالیت الکتریکی بدون نبض(PEA) • آسیستول ریتم آگونال بوده و PEA در اثر یک عامل قابل برگشت و قابل درمان بوجود می آید • داشتن روش درمانی مشابه • عدم مفید بودن دفیبریلاسیون • انجام فوری CPR ، شناسایی عوامل قابل برگشت، تثبیت راه هوایی پیشرفته • امکان تجویز وازوپرسور بعد از شروع CPR (اپی نفرین (1mg IV هر 3الی 5 دقیقه و جایگزینی دوز اول یا دوم اپی نفرین با یک دوز وازوپرسین (40 واحد IV)

37. ادامه • استفاده از آتروپین mg IV1 در بیماران با آسیستول یا PEA آهسته • چک ریتم قلبی بعد از 5 دوره CPR یا 2 دقیقه • ریتم قلبی منظم ← چک کردن نبض بیمار • عدم لمس نبض بیمار ← ادامه CPR • در صورت لمس نبض ← تشخیص ریتم و درمان مطابق با ریتم • به علت بقای کم و بهبود ضعیف در سیستم عصبی بیماران آسیستول نیاز به توجه بیشتر به مدت زمان و تلاش صرف شده برای احیائ این بیماران

38. Asystole

39. علل فعالیت الکتریکی بدون نبض قلبی

40. برادی کاردی • ضربان قلب کمتر از 60 تا در دقیقه • عدم نیاز به درمان در بیماران بدون علامت • مداخلات دارویی و استفاده از پیس الکتریکی بر اساس علائم و نشانه های پرفیوژن ناکافی • در شروع درمان توجه به حمایت راههای هوایی ، تنفس و گردش خون • دریافت اکسیژن و مانیتورینگ ریتم قلبی و BP و پالس اکسیمتری • دیگر اقدامات درمانی : Pace خارجی ، آتروپین، اپی نفرین یا دوپامین

43. تاکی کاردی با نبض • درمان با کاردیوورژن همزمان (Synchronized) • اهمیت تعیین وجود کمپلکس QRS باریک یا پهن (>0.12 sec )در ECG در بیماران با ثبات با ضربان بطنی سریع • استفاده از داروهای آنتی آریتمیک یا بلوک کننده گره AV • انجام مشاوره در بیماران با تاکی کاردی علامت دار

44. Narrow complex tachycardia

45. تاکیکاردی با کمپلکس باریک • داروهای مسدود کننده گره AV در صورت تاکیکاردی نامنظم با کمپلکس باریک و با ریتم زمینه ای فیبریلاسیون دهلیزی • انجام مانور واگ یا تجویز آدنوزین و یا هر دو در صورت تاکیکاردی منظم با کمپلکس باریک • در ریتم زمینه ای فلوتر دهلیزی یا تاکیکاردی جانکشنال امکان عدم اصلاح ریتم قلبی وجود دارد

46. درمان دارویی در ACLS • اپی نفرین : - باعث دیس ریتمی و افزایش نیاز میوکارد به اکسیژن با افزایش ضربان برون ده قلبی می شود - با دوز بالا باعث برگشت خودبخودی جریان خون - عدم اثبات افزایش میزان ترخیص بیماران پس از ایست قلبی از بیمارستان

47. وازوپرسین • وازوکنستریکتور محیطی غیرآدرنرژیک • افزایش فشار دیاستولیک ودر نتیجه افزایش فشار پرفیوژن کرونرها و حفظ جریان خون به میوکارد • تجویز فقط یکبار طی جریان احیاء • میزان پذیرش و ترخیص بیمارستانی بالاتر در بیماران با آسیستول دریافت کننده وازوپرسین در مقابل اپی نفرین • عدم تفاوت در بقای بیماران با وضعیت عصبی سالم با دو دارو • توصیه به استفاده از وازوپرسین به جای اپی نفرین در بیماران با ایست قلبی (عدم اثبات تفاوت)

48. آمیودارون • داروی ضد دیس ریتمی • طولانی کردن زمان رپولاریزاسیون و رفراکتوری در گره سینوسی و میوکارد دهلیز و بطن و گره AV و سیستم ارتباطی هیس پورکنژ • بدتر کردن تورساد دپوینت یا ایجاد دیس ریتمی • تداخل با داروهای بیهوشی و ایجاد بلوک قلبی ، وازودیلاتاسیون شدید، سرکوب میوکارد و افت شدید فشار • افزایش اثرات ضدانعقادی خوراکی ، فنی توئین ، دیگوکسین و دیلتیازم • بهبود بقای بیماران ایست قلبی AF/VT در مقایسه با لیدوکائین و پلاسبو • دوز توصیه شده 300mg VF/VT وریدی و دوز اضافی 150 mg دیگر در بیماران با VF/VT پایدار

50. مراقبت حیاتی پیشرفته اطفال • یکسان بودن اصول اصلی احیا در بزرگسالان و اطفال • علت اصلی ایست قلبی اطفال ← هیپوکسی و اختلالات تنفسی • نقش مهم اداره راه هوایی و تنفسی در احیای اطفال • عامل ایست قلبی ناشی از VF/VT ثانویه به ایسکمی میوکارد بوده مهم ترین اقدام درمانی دفیبریلاسیون می باشد