河南省卫生计生委

河南省新型农村合作医疗 大病保险即时结报培训河南省卫生计生委

01 术语、名词及计算公式解释 02 即时结报操作流程 03 申请拨付操作流程 04 常见问题及解答

01 术语、名词及计算公式解释 • 实施方案文件规定 • 都是哪些术语名词 • 术语名词解释 • 计算公式解释

第一章 1.1 实施方案文件规定术语解释新农合大病保险保障对象为我省当年参合人员。筹资时尚未出生，错过缴费时限而未能参合的婴儿，出生当年凭参合母亲身份享受新农合大病保险补偿。对象范围保障范围为参合人员在参合年度内住院累计发生的合规自付医疗费用，以下费用不纳入保障范围： 1.超出《河南省新农合报销基本药物目录》范围以外的药物费用； 2.《河南省新农合基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录》规定的项目费用和符合规定但超出限价部分费用； 3.在市级及以上医疗机构发生的新农合定额补偿病种自付医疗费用； 4.按病种付费及重大疾病病种超出限额、定额标准由医院承担的费用； 5.意外伤害患者医疗费用。

第一章 1.2 都是哪些术语名词术语解释药品自费费用诊疗自费费用自付医疗费用合规自付医疗费用医院承担费用 02 01 08 03 04 05 06 07 累计合规自付医疗费用等等市级及以上定额补偿病种自付医疗费用大病保险补偿费用意外伤害医疗费用

第一章 1.3 术语名词解释术语解释下面，让我们一起看看术语名称的解释：一自付医疗费用：患者自己实际支付的费用；二合规自付医疗费用：患者实际支付费用中符合大病保险规定的部分费用（即自付医疗费用剔除不纳入大病保险范围的费用）；累计合规自付医疗费用所有住院“合规自付医疗费用”的合计费用；以下都称为不纳入大病保险范围的费用：三药品自费费用、诊疗自费费用：不纳入新农合补偿范围的药品、诊疗的费用；四医院承担费用：医院超出单病种或重大疾病标准应由其承担的费用；五市级及以上定额补偿病种自付医疗费用、意外伤害医疗费用。

第一章 1.4 计算公式解释术语解释下面，让我们一起看看相关计算用到的公式的解释：不纳入大病保险范围的费用：药品自费费用+诊疗自费费用+医院承担费用+市级及以上定补病种自付医疗费用+意外伤害医疗费用；合规自付医疗费用=住院总费用-新农合补偿费用-不纳入大病保险范围的费用 =新农合可补偿费用-新农合补偿费用；非正常转诊：合规自付医疗费用(新)=合规自付医疗费用×0.8 本次住院为市级及以上额补偿病种或者意外伤害的，本次住院的医疗费用不进行大病保险保险；大病保险补偿费用=（以往合规自付医疗费用+本次合规自付医疗费用-大病保险分段起付线）×分段比例-以往大病保险补偿费用。

02 即时结报操作流程 • 办理转诊手续 • 医院转诊接收 • 在院患者实时监管 • 补偿结算操作

第二章 2.1 办理转诊手续即时结报县区合管办办理转诊参合人员到统筹地区经办机构办理转诊手续，并打印转诊单。

第二章 2.2 医院转诊接收即时结报医疗机构转诊接收医疗机构登录省即时结报平台，点击“日常业务”—>“转诊接收”菜单，进入到转诊接收页面，输入相应的信息后点击“查询”按钮，选定患者信息记录，然后点击“确认接收”。

第二章 2.3 在院患者实时监管即时结报在院患者监管医院HIS系统办理过入院登记后，实时传送参合患者住院就诊信息及费用明细信息至省即时结报平台，我们可以在“在院患者查询”菜单中查看患者的每日清单。要求：医院要及时为患者办理新农合入院，并实时上传其在院期间的每日清单（费用明细）信息。还有部分医院未做到实时上传。

第二章 2.4 补偿结算操作流程即时结报打开直补审核窗口，审核确认患者参合、住院费用等相关信息无误后，点击【直补预审】可以查看农合预算结果信息；点击【直补审核】进行农合补偿结算。新农合补偿结算后，系统自动识别患者是否符合大病保险报销条件，对于符合的系统自动进行大病保险补偿，否则不予补偿。后自动识别先农合补偿

第二章 2.4 补偿结算操作流程即时结报【提示：未达到大病保险报销条件】补偿结算流程和以前没有任何变化，系统仅提示“新农合补偿成功！”。只显示“打印（农合）票据”按钮，不显示“打印大病保险票据”按钮。如下图所示：新农合补偿结算

第二章 2.4 补偿结算操作流程即时结报【提示：已达到大病保险报销条件】系统提示“新农合补偿成功！该患者符合大病保险条件，大病保险补偿成功，请【打印大病保险票据】并给予办理相应手续！”；同时，显示“打印（农合）票据”按钮、“打印大病保险票据”按钮。如下图所示：新农合补偿结算

第二章 2.4 补偿结算操作流程即时结报【审核费用】按照计算公式审核患者的合规自付医疗费用及大病保险补偿费用；没有问题的办理出院结算。已达到大病保险报销条件，打印大病保险票据：

第二章 2.4 补偿结算操作流程即时结报补偿结算后，发现新农合补偿或者大病保险补偿有问题需要撤销的，打开【已直补审核患者查询】页面，点击【撤销审核】按钮，系统会同时撤销新农合与大病保险补偿。撤销补偿结算：

03 申请拨付操作流程 • 实施方案文件规定 • 医院申请操作流程 • 商业保险机构审核拨付操作流程

第三章 3.1 实施方案文件规定申请拨付医院结算申请商业保险机构审核拨付医院申请定点医疗机构每上月21日至当月20日为一个结算月，定点医疗机构财务部门每月25日前将新农合大病保险结算月（21日至20日结算的）补偿参合患者的新农合大病保险补偿费用汇总结算申请单，并报当地商业保险机构。商业保险机构通过新农合大病保险补偿结算信息平台对定点医疗机构的申报材料进行审核确认，并在收到申报材料的15个工作日内拨付其垫付的大病保险补偿资金，不得无故拖延或擅自减少垫付款的资金结算。商业保险机构可实行先结算后审核的办法，每月5日前抽取上一结算月新农合大病保险补偿额度高、基本医疗实际住院补偿比低的部分病历进行复核，复核病历数应不低于大病保险补偿总数的20%。发现不符合补偿政策纳入补偿范围，以及冒名顶替、弄虚作假等违规行为，商业保险机构应书面告知定点医疗机构，双方确认无异议后，不合规补偿费用在下期结算资金中予以扣回。

第三章 3.2 医院申请操作流程申请拨付每月21日起，在省即时结报平台进行大病保险拨付申请，点击菜单“日常业务”—“拨付申请”—“大病报销拨付申请”，审核本院垫付大病保险资金数据，确认无误后点击【确认申请】。医院申请

第三章 3.3 商业保险机构审核拨付操作流程申请拨付商业保险机构通过省级平台对定点医疗机构的申报材料进行审核确认，并在收到申报材料的15个工作日内拨付其垫付的大病保险补偿资金。发现不符合补偿政策纳入补偿范围，以及冒名顶替、弄虚作假等违规行为，商业保险机构应书面告知定点医疗机构，双方确认无异议后，不合规补偿费用在下期结算资金中予以扣回。商业保险机构审核拨付

04 常见问题及解答 • 常见文件及解答

第四章 4.1 常见问题及解答问题解答一、大病保险的“大病”是否特制某些疾病？二、本次开展的大病保险适用范围是哪些？三、由于某种原因大病保险未能正常结算如何处理？四、大病保险结算单和农合结算单一起打印还是分开？答：“大病”并不是指的某些具体的疾病，而是住院花费金额比较大的疾病，个人住院单次或累计合规自付医疗费用超过1.5万元的患者，超过1.5万的部分就可以享受大病保险补偿。答：此说明适用于除郑州、洛阳、新乡地区以外的全省新农合参合患者，在省市级医院住院的情况。答：参合农民先报销新农合补偿费用，然后持基本医疗补偿的相关手续到统筹地区大病保险经办机构报销大病保险发生的费用。答：分开打印。大病保险结算单分为三联（存根联、记账联、收据联）。

第四章 4.1 常见问题及解答问题解答六、大病保险起付线多少，比例多少，封顶线多少？七、大病保险的报销计算公式是什么？八、大病保险非正常转诊患者如何报销？五、增加大病保险后，农合转诊、结算流程是否发生变化？答：大病保险起付线为1.5万，1.5万至5万(含)部分报销比例为50%，5万至10万(含)部分为55%，10万以上部分为65%，年度封顶线为30万元（不包括新农合报销的20万元）。答：大病保险补偿费用计算公式：本次大病保险补偿费用=（以往合规自付医疗费用+本次合规自付医疗费用-大病保险分段起付线）×分段比例-以往大病保险补偿费用。答：流程与正常转诊一致，但是将其当次住院合规自付医疗费用的80%纳入大病保险补偿范围。即：参与本次大病保险报销的合规自付医疗费用=以往住院合规自付医疗费用+（本次住院合规自付医疗费用×80%）。答：转诊流程没有变化，结算流程与以前的区别是参合患者达到大病保险报销条件后，根据系统提示打印大病保险结算单。

系统咨询 省卫计委合管中心联系人：牛彦飞联系电话：0371-65585750 省新农合信息系统服务商联系人：左向东联系电话：0371-56850000 谢谢观看

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