Grande Queimado

1. Grande Queimado Suporte Avançado de Vida no Trauma Apresentação: Paulo Nogueira Cirurgia Geral/Cirurgia Pediátrica

2. Pequeno Queimado

4. A CLASSIFICAÇÃO DO GRAU DE EXTENSÃO E GRAVIDADE DAS QUEIMADURAS GRANDE QUEIMADO • Queimaduras de 1º e 2º graus, área corporal atingida maior do que 25%, ou • Queimaduras de 3º grau com mais de 10% da área corporal atingida, ou Queimadura de períneo • Queimadura de qualquer extensão : • lesão inalatória, • politrauma, trauma craniano, • trauma elétrico, choque, insuficiência renal, insuficiência cardíaca, insuficiência hepática, distúrbios de hemostasia, embolia pulmonar, infarto agudo do miocárdio, • quadros infecciosos graves decorrentes ou não da queimadura, síndrome compartimental e doenças consuptivas.

5. O Paciente Grande Queimado • “É um paciente traumatizado grave, • Grande risco, • Necessita de atendimento emergencial, multidisciplinar e pré-programado”.

7. Introdução • Princípios Importantes do Tratamento das Lesões Térmicas: • Atenção para possível presença de comprometimento da via aérea • Manutenção da normalidade hemodinâmica • Queimaduras elétricas • Controle da temperatura • Remoção do doente do ambiente causador

8. Medidas Imediatas para Salvar a Vida do Doente Queimado Vias aéreas Interrupção do Processo de Queimadura Acesso Venoso Avaliação do doente queimado

9. Medidas Imediatas para Salvar a Vida do Doente Queimado A via supra-glótica é extremamente susceptível à obstrução quando exposto ao calor Identificar sinais de desconforto respiratório e iniciar as medidas de suporte. Indicadores clínicos de lesão por inalação: Via Aérea

10. Edema

11. Medidas Imediatas para Salvar a Vida do Doente Queimado Queimaduras faciais e/ou cervicais Chamuscamento dos cílios e das vibrissas nasais Depósitos de carbono e alterações inflamatórias agudas na orofaringe Escarro Carbonado Rouquidão História de Confusão Mental e/ou de confinamento no local do incêndio História de explosão com queimaduras de cabeça e tronco Níveis sanguíneos de carboxi-hemoglobina maiores que 10% se o doente foi envolvido em um incêndio. Lesão Inalatória aguda A presença de qualquer um destes achados sugere lesão inalatória aguda

12. Lesão Inalatória aguda O tratamento é feito dependendo da severidade do quadro. Nos casos leves e moderados pode ser administrado ar umidificado rico em O2. Em casos mais graves, com hipoxemia refratária, indica-se TOT com ventilação mecânica. Não há necessidade de corticoterapia.

13. Medidas Imediatas para Salvar a Vida do Doente Queimado Lesão Inalatória aguda: Transferência para CTQ A presença de estridor é indicação imediata para intubação endotraqueal Queimaduras circunferenciais do pescoço podem produzir edema dos tecidos ao redor das vias aéreas: Intubação precoce.

14. Medidas Imediatas para Salvar a Vida do Doente Queimado Toda a roupa deve ser removida Tecidos sintéticos: derretem Qualquer roupa impregnada com substância química deve ser removida com cuidado A superfície corpórea deve ser então enxaguada copiosamente com água corrente Interrupção do Processo de Queimadura

15. Medidas Imediatas para Salvar a Vida do Doente Queimado • Qualquer doente com queimadura >20% SCQ: reposição de volume • Acesso venoso periférico de grosso calibre, RL; • Pele toda queimada: • Puncionar veia através da pele queimada Acesso Venoso

16. Avaliação do Doente Queimado • A vítima pode sofrer lesões associadas durante a tentativas para escapar do fogo: • Explosões: podem arremessar o paciente • Provocam fraturas, lesões SNC, miocárdicas, pulmonares e abdominais; • Tempo de queimadura • Lesão inalatória aguda • História clínica: • Doenças preexistentes, alergias, imunização tétano • Histórico Médico (mnemônico “ARDEU?” ) • A – Alergias? • R – Remédios? • D – Doenças prévias, Doenças atuais, Data da última menstruação (gravidez?) • E – Eventos relacionados com a lesão? • U – Última refeição?

17. Fisiopatologia A lesão provocada pelo trauma térmico leva a alterações em todos os órgãos, com extensão de duração das disfunções orgânicas proporcionais à extensão da lesão. Alterações Hemodinâmicas • O efeito direto do calor e a liberação de substâncias vasoativas na área de injúria pela microcirculação e células inflamatórias (histamina, tromboxane A2, leucotrienos, e outros) alteram as forças trasnvasculares, levando à perda de líquido do espaço intravascular para o extravascular. • A magnitude dessa perda é proporcional à extensão da área lesada e é evidenciada clinicamente pelo edema que ocorre nas áreas lesadas.

18. Alterações Hemodinâmicas O edema pode ocorrer em áreas sadias devido às medidas de restauração da volemia realizadas no grande queimado. Minutos após o trauma, o DC cai devido à intensa vasoconstrição periférica, com aumento da resistência vascular periférica. Algumas horas depois, o DC tende a cair mais acentuadamente, decorrente da queda da volemia e aumento na viscosidade sangüínea. Assim, nas primeiras 24 horas pós trauma, há hiperdinamismo do coração com aumento da FC. Com a queda do DC, vários órgãos como o rim e o SNC são afetados, levando à oligúria, IRA e confusão mental com agitação.

19. Alterações Pulmonares As alterações são variáveis e dependem da extensão e local da injúria. A liberação de mediadores da resposta inflamatória leva à intensa vasoconstrição pulmonar, logo o edema pulmonar como complicação da ressuscitação volêmica é muito raro.

20. Alterações Hematológicas No início há aumento do Hto devido à perda de edema e hemoconcentração. Nos dias seguintes há queda do Hto por reabsorção do edema, reposição volêmica adequada e intensa destruição eritrocitária nos grandes queimados, que varia de 8 a 12% da massa eritrocitária total por dia. Essa destruição decorre da lise de células pelo calor, com liberação de substâncias de efeito agregante, o que produz tromboses microvasculares das áreas afetadas e conseqüente anemia microangiopática.

21. Alterações Hematológicas Com relação ao sistema de coagulação, há também alterações bifásicas. Na primeira fase há formação de microtromboscom isquemia de algumas regiões, levando a diminuição do nível de plaquetas e fibrinogênio, além do aumento dos produtos de degradação da fibrina. Na 2o fase, após a reanimação volêmica, há aumento desses fatores descritos em associação com aumentos dos fatores V e VIII. Cerca de 3 dias após o trauma, há diminuição da antitrombina III e proteína C, aumentando ainda mais o estado homeostático.

22. Alterações Gastrointestinais No grande queimado há íleo paralítico, que tende a voltar ao normal no 3o – 5o dia pós-trauma. Há isquemia gastroduodenal com diminuição na produção da barreira mucosa, levando a formação de ulcerações se não for feito uso de protetores de mucosa (úlcera de Curling). Outras alterações são a colecistiteacalculosa, pancreatite e necrose intestinal por isquemia em pacientes muito graves.

23. Outras alterações • Alterações Neurológicas • Alterações específicas são vistas no paciente com queimadura elétrica, com lesões medulares focais, sendo as motoras mais comuns que as sensoriais. • Alterações Imunes • Perda da pele como barreira protetora, se refletem no fato em que a maior causa de óbito nesses pacientes é a infecção. Aproximadamente no 6o dia há esgotamento dos fatores imunes, propiciando ao surgimento de sepse. • Alterações Metabólicas • A resposta metabólica varia de acordo com a extensão da lesão, chegando ao dobro do normal em pacientes com mais de 75% de área queimada. • O hipermetabolismo se apresenta com aumento do consumo de O2, aumento do DC e FR, aumento da temperatura corporal, perda de massa corporal e aumento na excreção urinária de nitrogênio. • O mecanismo é o mesmo da resposta metabólica ao trauma. As necessidades calóricas aumentam, devendo ser corrigida a dieta do paciente.

24. Avaliação do Doente Queimado A “regra dos nove” Diferente para criança Área de Superfície Corpórea

25. Calculando a área queimada Regra dos Nove • Rápido • Prático • Fácil de memorizar • Pouco preciso A palma da mão representa 1% Obs. Em caso de não existir um método disponível pode-se usar a Palma da mão como medida de 1% para o cálculo

26. Calculando a área queimada LUND BROWDER (1955) • O mais avançado método de calculo de área queimada • Leva em consideração as várias faixas de idade com precisão • Ele reconhece o percentual da ASCT de diversas regiões anatômicas

27. Avaliação do Doente Queimado • Queimaduras de primeiro grau: • Ex: queimaduras solares • Eritema, dor, ausência de bolhas • Não determinam risco de vida • Não necessitam reposição endovenosa de fluidos Profundidade da Queimadura

29. Lesão de I grau

30. Avaliação do Doente Queimado • Queimaduras de segundo grau de espessura parcial: • Aparência vermelha ou mosqueada • Presença de bolhas • Superfície com aparência “lacrimejante” ou úmida • Hipersensível: dor intensa inclusive com corrente de ar

31. Queimadura de II grau

33. Avaliação do Doente Queimado • Queimaduras de terceiro grau ou de espessura total: • Escuras e aparência de couro; • Pele tb pode apresentar-se translúcida, mosqueada ou esbranquiçada, aspecto de cera • A superfície pode ser vermelha e não mudar de cor à compressão local • A superfície é indolor e geralmente seca

34. Queimaduras de terceiro grau

35. Queimaduras de terceiro grau 3º Grau 2º grau

37. QUEIMADURAS DE 2º E 3º GRAU

39. 4º Grau Necrose Total Carbonização Tecido negro

40. QUEIMADURA DE IV- GRAU

42. Exame Primário e Reanimação do Doente Queimado • A- Via Aérea: • História de confinamento em ambiente fechado • Sinais sugestivos de lesão precoce das VA • Lesões térmicas da laringe: • Edema acentuado da via aérea superior • As manifestações clínicas podem ser sutis e frequentemente não aparecem nas primeiras 24h.

43. Exame Primário e Reanimação do Doente Queimado • B- Respiração: • Lesão Térmica Direta: • Edema e/ou • Obstrução da via aérea superior • Inalação de produtos de combustão incompleta e fumaça tóxica • Traqueobronquites químicas • Edema e pneumonia • Intoxicação por monóxido carbono

44. Exame Primário e Reanimação do Doente Queimado • Monóxido de carbono: • História de exposição (ambientes fechado) • Níveis inferiores a 20% não costumam apresentar sintomas • Níveis mais elevados: • Cefaléia e náuseas (20-30%)/ Confusão (30-40%) • Coma (40-60%) Morte (>60%) • A coloração vermelho-cereja da pele é rara(reflete o tom vermelho vivo adaptado pela hemoglobina quando transporta moléculas de monóxido de carbono e devido a carboxiemoglobina que tinge de vermelho escarlate os tecidos) • É importante saber que a oximetriade pulso nessa situação pode levar a conclusões falsas. • O oxímetro de pulso mede a porcentagem de hemoglobina saturada, mas não diferencia a hemoglobina saturada com oxigênio da saturada com monóxido de carbono; conseqüentemente, o resultado obtido deve ser encarado com reservas.

45. Exame Primário e Reanimação do Doente Queimado • Devido a grande afinidade do CO pela hemoglobina: • Receber desde início O2 alto fluxo, sem recirculação • Lesão por inalação: IOT e VM • Antes da intubação: • Pré-oxigenado com O2 umidecido • Gasometria arterial, valores de carboxi-hemoglobina • Elevação da cabeça e do tórax 20 30º (EXCLUIR LESÃO CERVICAL)

46. Exame Primário e Reanimação do Doente Queimado • C- Volume sanguíneo circulante: • O Choque deve ser tratado segundo os princípios de reanimação; • A monitorização contínua do débito urinário: mais confiável • Diurese horária: 1ml/Kg/h para cças 30Kg • Diurese horária: 0,5 a 1ml/Kg/Hora - adultos Grande queimado adulto: iniciar 2.000 ml de Ringer com lactato para correr rápido (menos de 30 minutos); • Grande queimado criança: iniciar 20 ml/kg para correr em 20 minutos. Além disso devem ser monitoradas a freqüência cardíaca e a freqüência respiratória, e controlada a pressão arterial.

47. Choque - Reposição Permeabilidade Vascular Rendimento cardíaco Hipovolemia (Burn Shock) Falência Renal

48. Cálculo de Líquidos  24 h. • Adultos Fórmula Parkland • 4 ml x Peso kg x % SCQ • Crianças • 3 ml x Peso kg x % SCQ Após infusão na primeira hora (2000ml de RL), fazer o cálculo para reposição em 24 horas - MANUTENÇÃO RingerLactato ½ Volume 1ª s 8 h. do acidente ½ Volume  16 h.

49. Cálculo de Líquidos  24 h. • Adultos Fórmula Parkland • 4 ml x 70 kg x 20% SCQ • 280 x 20= 5600ml • Crianças • 3 ml x Peso kg x % SCQ Ringer Lactato Em crianças é necessário acrescentar a este volume soluções de glicose ½ Volume 1ª s 8 h. do acidente ½ Volume  16 h. • Débito urinário • Adultos • 30 – 50 ml / h • Crianças • < 30 kg  1 ml / kg / h

50. Monitorização - Reposição • Vários estudos mostraram que fluidos colóides não são essenciais para a reposição nas primeiras 24 horas, sendo indicado as soluções cristalóides, particularmente o Ringer-Lactatopor apresentarem o mesmo resultado com um menor custo. • Reposição com colóide ou de SOLUÇÕES HIPERTÔNICAS possuem uma retenção maior de sal pela menor excreção renal em relação aos pacientes com reposição de cristalóides. • Isso leva a uma maior incidência de complicações cardiopulmonares à médio prazo nesses pacientes. Se albumina < 3g/dl, prescrever albumina humana em crianças acima de 10% e adultos acima de 20% de superfície corporal queimada. Seguir laboratorialmente e prescrever albumina na quantidade necessária para manter o nível sérico igual ou maior que 3g/dl.