鹿児島県大隅地区の地域医療連携‘鹿屋方式’の経験と課題

1. 鹿児島県大隅地区の地域医療連携‘鹿屋方式’の経験と課題鹿児島県大隅地区の地域医療連携‘鹿屋方式’の経験と課題 県民健康プラザ 　　　　　　鹿屋医療センター小児科 　　　　　　　楠生　亮

2. 大隅地区(鹿屋医療 センター）診療圏 肝属郡（2市4町）と 曽於郡南部（ 1市1町） （東京都ほぼ同じ広さ） 小児対象人口： 34,226人 小児科医師：11名 　（当院３名、小児科開 　業医８名）

3. 鹿屋医療センターの診療圏

4. 小児科学会基準に基づく病院小児科医・病床数小児科学会基準に基づく病院小児科医・病床数 　＊平成17年度の総外来患者数：6813人、　　　新規入院患者数：854人

5. 鹿屋医療センターの位置づけ 一次医療　　開業医　　開業医　　開業医　　開業医　　開業医 二次医療鹿屋医療センター 三次医療　　　鹿児島大学　　鹿児島市立　　国病機鹿児島 　　　　　　　　　　　　　病院　　　　　　　病院　　　　　　医療センター ＊大隅地区は、入院のできる施設が一施設しかなく、またそこ　に3名の小児科勤務医しかいない小児医療過疎地域である。

6. 鹿屋医療センターの基本方針

7. いわゆる‘鹿屋方式’とは 　・｢かかりつけ医｣機能は、開業医が基本的におこなう。 時間外の一次救急は、鹿屋市医師会の内科（小児科）当番医が担う。 　・鹿屋医療センターは、入院医療、２次救急医療へ機能を特化、集中する。 　　例外（鹿屋医療センター小児科で初めから診療する場合） 　　　　　　基礎疾患のある患児(血液・心臓疾患等) 　　　　　　基礎疾患の症状が増悪した時(てんかん等) 　　　　　　生後５ヶ月未満の乳児

8. 大隅地区の小児時間外受診者数の推移 平成13年1月から‘鹿屋方式’が本格的に開始

9. 時間外受診者中の小児の占める割合

10. 鹿屋市外からの時間外受診者の割合

11. 鹿屋医療センターの患者数の推移

13. ‘鹿屋方式’の現在 • 時間外患者数の増加のため、疲弊する内科当番医師が増えてきた。 • ‘鹿屋方式’が定着してきても、当番医によっては小児患者がことわられることもある。

14. 内科当番医へのアンケート • 鹿屋方式がオープンになり、受診者数が増加した。 　（昼間は仕事があるために、緊急ではないのに時間外に受診する患者が増えた。鹿屋市外からの受診者数が増えた。） • 紹介状がないと鹿屋医療センターが原則診ないことから、紹介状のみを希望して受診する人がいる。 • 昼間に小児科を受診した後に、よくならないと来た場合に非常に困る。 • 小児診療の教育を受けていないので、自信がない。 • 診療所では、当番業務のために余分な職員の準備が必要で、経営に影響する。 • ほとんど眠れないことが多く、年をとり体力が続かない。翌日の診療に差し支える。

15. その対応 • 時間外受診の抑制のために、鹿屋市医師会として統一して、原則1日分処方とする。 • 小児科医（鹿屋医療センター）による勉強会の開催。（時間外診療マニュアルの改訂、配布） • 小児科医が、健診や育児講演会、マスコミ等を利用して、適切な受診の仕方のついて広く伝えていく。

16. 提案された課題 • 急病センターを設立し、そこに当番医がつめて診療する（周辺の医師会会員の協力をえられ、当番の回数が減少する）。 ・・・・・自分の病院に重症患者がいると離れにくい。自分の病院の方がやりやすい。 • 小児科医による部分的な小児科当番制を立ち上げる（日曜、祝日の日勤帯）。 ・・・・・年末年始と5月の連休は検討する。 • 準夜は開業医が対応し、深夜は鹿屋医療センターの当直医または小児科医が対応する。 ・・・・・当直医が、内科医や小児科医である日は多くない。深夜帯の受診が増加する可能性が高い。小児科医3名では難しい。

17. ‘鹿屋方式’の現実 通常受診不可の理由（909名複数回答） 仕事　　　　　　　　　　　　 76.3% 待ち時間が長い　　　　　　 7.0% 急病だから　　　　　　　　 　6.5% 　休めない　　　　　　　　　　 5.0% 　用事　　　　　　　　　　　　　 5.3% 　複数の子供がいるので　　 2.6% 学校　　　　　　　　　　　　　 0.9% 平成16年度厚生労働科学研究費補助金「小児救急医療における患者・家族のニーズへの対応策に関する研究」

18. ‘鹿屋方式’の現実 • 「#8000」事業の整備も含めて、時間外受診者増に対しての抜本的な解決策も今のところない。 • このまま時間外受診者数が増加し、内科（小児科）開業医が、1次救急を支えられなくなった場合には、‘鹿屋方式’は崩壊してしまう危険性がある。

19. ‘鹿屋方式’のコンセプト 住民の求める地域医療には二つある。 　　　　　　　１．一次救急 　　　　　　　２．二次医療 　　現在は、この両方が地域の基幹病院に求められている。 　　 しかし医師の数が少ない地方の基幹病院の勤務医だけで両方とも支えるのは、無理である。

20. ‘鹿屋方式’のコンセプト 　・劣悪な労働環境のために、基幹病院の勤務医がやめていけば、まず一次救急が立ち行かなくなり、さらにやめていけば、二次医療までが危機にさらされる。 （疲弊しやめていく勤務医が増加し、さらなる悪循環に陥る）　 ・以前から医療過疎地域の開業医は、小児患者までカバーしていた。

21. ‘鹿屋方式’のコンセプト • 小児科勤務医の数の少ない大隅地区では、基幹病院の機能として、二次医療に特化して二次医療を守ることが他地域への重症患者の搬送を減らし、結果的に地域住民の医療を守ることになる。 • 一次医療（特に一次救急）は、医師数の少ない基幹病院の勤務医だけで考えるのではなく、地元医師会の協力も得て、ともに維持していく。

22. 鹿屋方式のメリット(鹿屋医療センター） 　当センター全体（平成17年度）　　　当センター小児科： 　　１）紹介率　　　　　　　　58％　　　　　　　84.6％ 　　２）平均在院日数　　　 15.2日　　　　　　7.5日 　小児科の収益　（平成17年度） 小児科 　　　　　内科 　　外来単価　　　1万0843円　1万0339円　 　　入院単価　　　3万2986円4万3989円 ＊複数の小児科開業医に対して、1基幹病院しかない地域性も影響

23. 鹿屋方式のメリット(鹿屋医療センター） 　勤務医は、時間外患者を多く診ても、行政、病院内、住民からあまり評価されない（診て当たり前）。 　また個人収入も開業医と異なり増えない。 　（長時間拘束され、対価も得られず心身ともに疲弊していく。） この方式であれば、勤務医を少しでも長く続けられる。 （将来的には当然、小児科勤務医の数が現在より増えることになれば、地域の小児患者は一次医療から支えていきたい。）

24. 鹿屋方式のメリット(小児科開業医） • 小児科開業医のみで輪番をすると、4日に1回であるが、現在は月に2回程度である。 • 時間外にかかりつけ小児患者が急変しても、当番医から鹿屋医療センターの流れができており、安心できる。 • 小児救急以外の分野にも（学校保健や療育、講演等）時間が使う余裕ができる。 • 定点制より、患者を診れば診るほど実収入があがる。

25. まとめ • 現在内科当番医の疲弊が明らかになり、様々な問題点がでてきている。 • 共働き世帯の増加等で、時間外受診者数の減少のための妙案はない。 • しかし地域医療を守っていくためには‘鹿屋方式’をつづけていくことのメリットは大きい。 • 大隅地区では、内科医と小児科医と協力して‘鹿屋方式’をつづけていく必要がある。