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卵圆孔未闭介入治疗及进展

卵圆孔未闭介入治疗及进展. 江西省人民医院心内二科 洪 浪 王 洪. 概 述.  原发隔与继发隔未能融合留下一小裂隙称卵圆孔 在胎儿时期原发隔尾部覆盖卵圆孔的左侧，形成功能性单向活瓣，只允许血流从右房进入左房，以维持胎儿正常的循环 胎儿出生卵圆孔瓣使之关闭 大于 3 岁的幼儿卵圆孔仍不闭合称卵圆孔未闭， 成年人中约有 20%~25% 的卵圆孔不完全闭合. PFO 的临床意义. 既往认为： PFO 对心脏的血流动力学影响不大，无太大临床意义 目前认为： PFO 与不明原因缺血性脑卒中、减压病、先兆性偏头痛有关

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卵圆孔未闭介入治疗及进展

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  1. 卵圆孔未闭介入治疗及进展 江西省人民医院心内二科 洪 浪 王 洪

  2. 概 述  原发隔与继发隔未能融合留下一小裂隙称卵圆孔 在胎儿时期原发隔尾部覆盖卵圆孔的左侧，形成功能性单向活瓣，只允许血流从右房进入左房，以维持胎儿正常的循环 胎儿出生卵圆孔瓣使之关闭 大于3岁的幼儿卵圆孔仍不闭合称卵圆孔未闭， 成年人中约有20%~25%的卵圆孔不完全闭合

  3. PFO的临床意义 既往认为：PFO对心脏的血流动力学影响不大，无太大临床意义 目前认为：PFO与不明原因缺血性脑卒中、减压病、先兆性偏头痛有关 当右房压高于左房压时左侧薄弱的原发隔被推开，即出现右向左分流,来自外周静脉内的血栓通过右向左分流进入动脉循环造成反常性栓塞

  4. PFO与血栓

  5. 原因不明性卒中与PFO 原因不明性卒中约占所有卒中患者的40％左右 原因不明性卒中患者的PFO患病率显著高于原因明确的卒中患者（年轻患者43．9％对14．3％，老年患者28．3％对11．9％，；P均<O．001）Handke M．N rmgl J Med,2007． 多项研究证实原因不明性卒中与PFO有关

  6. PFO与偏头痛 Sztajzel等观察到在PFO患者中偏头痛患病率为36%, 而在无PFO者中仅为13% Domitrz等发现先兆性偏头痛患者中53%有PFO存在，而无先兆偏头痛患者及正常对照组PFO的发生率均为25% PFO导致偏头痛的机制：微小血栓或5一羟色胺类物质未在肺中沉积、灭活，通过PFO进入动脉系统有关。

  7. PFO的治疗 药物治疗：阿司匹林 华法林 手术治疗 介入治疗：1992年哈佛医学院儿科医院bridge首次报道

  8. PFO介入治疗 N=308脑卒中伴PFO患者，随机分组 介入治疗在预防继发性脑血管事件方面，优于药物治疗

  9. MIST研究 是惟一关于PFO的前瞻性、多中心、随机、双盲的临床研究 评价STARFlex封堵器对PFO患者难治性MA的效果 随机采用STARFlex封堵器封堵或行对照假手术治疗，术后应用阿司匹林及氯吡格雷3个月，将停用氯吡格雷后3个月内无MA发作定义为一级终点 约40％先兆MA患者有大的PFO，而正常人群仅为7％ MA缓解率STARFIex组明显优于假手术组(42％VS 23％，P=0．038) 头痛负荷STARFIex组的减少也更为明显(从136．1/116．8减少至86．06/96．32 结论：PFO封堵在难治性MA患者中疗效显著

  10. PFO的诊断及分类 超声心动图：TTE、TEE 经颅多普勒（TCD）：结合声学造影剂检查：敏感性为92.3%，特异性为 93.8%  PFO大小分类：（1）大PFO为≥4mm（2）中PFO为2～3.9mm（3）小PFO为<2mm。 微泡分类：小量分流<10 bubbles,中量分流10 ～25bubbles，大量分流＞25 bubbles

  11. PFO介入治疗适应症 不明原因的卒中合并PFO，伴较大的右向左分流或静息时右向左分流 不明原因的卒中合并PFO，伴复发性脑卒中 PFO合并房间隔瘤者 PFO合并深静脉血栓形成者

  12. 各种PFO封堵器

  13. Amplatzer PFO封堵器 ———————————————————————————————————型号   右房盘直径     左房盘直径     伞释放鞘 （mm） （mm）  （F）———————————————————————————————————       1、    18                     18                    8       2、     25                    18                   8-9       3、     35                    25                  8-9———————————————————————————————————右房盘直径与左房盘直径一样大的封堵器用于幼儿的PFO未闭的封堵，中号和大号的封堵器用于成人和大PFO未闭的封堵。临床常用的是CardioSEAL封堵器和Amplatzer 封堵器

  14. Premere PFO 闭合系统是一个双锚定臂装置，每个锚定含有4个臂以将封堵器固定在房间隔。右锚定两侧由严密的聚酯纤维覆盖，而左锚定表面积非常小以减少血栓的形成。两锚定间的距离由PFO径迹决定，由一根聚酯链连接两锚定。释放导丝与右侧锚定相连，释放后可以调节两锚定间的距离。 Premere device occluder Rev Port Cardiol 2009,28(11):1225-30.

  15. Premere device occluder • Martin Reyes R等观察了Premere封堵器对14例无症状性脑卒中患者（9女性，5男性，平均年龄47±9岁）的疗效 • 11例患者成功植入封堵器(成功率78.5%） • 3例患者因为房间隔瘤未成功 • 平均随访7±7个月，1例患者在植入封堵器后3个月观察到残余分流 • 随访期间未观察到封堵器相关并发症如血栓和瘘管，未观察到临床不良事件如脑卒中和心律失常 • Premere封堵器是安全可靠的 Rev Port Cardiol 2009,28(11):1225-30.

  16. BioSTAR device occluder BioSTAR封堵器是一种新型的，专为ASD和PFO设计的，可生物吸收封堵器，使用无细胞的肠胶原基质膜，安装到STAR-Flex双伞框架，并由肝素复合物覆盖以减少蛋白和血细胞沉积，预防血栓形成。胶原基质可迅速融入房间隔，大约24个月后，随着重构的发生，胶原基质逐渐被自身组织吸收和替代。

  17. BioSTAR Evaluation STudy (BEST) • BEST研究是一项前瞻性、多中心的1期临床试验，旨在评价BioSTAR封堵器的可行性、有效性和安全性 • 58名（28-68岁ASD或PFO患者接受BioSTAR封堵器治疗 • 手术成功率为98%，经心脏彩超证实,30天和6个月的闭合率分别为92%和96% • 未观察到封堵器相关临床反应，术后5名患者出现短暂房性心律失常，为观察到严重不良事件 Circulation. 2006;114:1962-1967.

  18. PFO介入治疗 PFO经导管缝合术 Cierra RF Coherex RF

  19. 典型病例 • 患者男性，13岁，因突发肢体活动不利1天入院 • 入院MRI：右侧额叶及左侧基底节急性脑梗塞

  20. 小 结 PFO与不明原因缺血性脑卒中、减压病、先兆性偏头痛有关 对PFO的介入治疗应选择适宜的适应症 PFO介入治疗的技术与器械不断发展，对其长期疗效有待观察

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