1 / 59

Respiratory Care

Respiratory Care. Anakapong Phunmanee M.D. Associated Professor Chief of PCT Respiratory Care Division of Pulmonology, Faculty of Medicine Khon Kaen University. Respiratory Care…..Breath…a Life.

len-higgins
Download Presentation

Respiratory Care

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Respiratory Care Anakapong Phunmanee M.D. Associated Professor Chief of PCT Respiratory Care Division of Pulmonology, Faculty of Medicine Khon Kaen University

  2. Respiratory Care…..Breath…a Life “ You can live without food for a week, without water for a day, but you cannot live without air for more than a few minute.”

  3. Topic • CPG: Oxygen therapy • CPG: endotracheal tube care • Care map: BIRD’ s respirator • Care map: Volume respirator • CPG: Patient-Ventilator system checks • CPG: Nebulizing therapy • CPG: Weaning • CPG: Extubation

  4. CPG: Oxygen therapy

  5. CPG: Oxygen Therapy(1) • Indication 1. ภาวะที่ร่างกายมีภาวะพร่องออกซิเจน ได้แก่ • PaO2 < 60 mmHg หรือ oxygen saturation < 90% • Cardiac arrest หรือ respirator arrest • มีอาการหรืออาการแสดงของ arterial hypoxemia เช่น tachypnea, tachycardia, agitation, confusion, cyanosis • ภาวะที่ต้องการออกซิเจนเพิ่มขึ้น เนื่องจาก oxygen delivery ลดลง เช่น anemia, shock, acute myocardial infarction 2. ช่วยเพิ่มการดูดซึมอากาศออกจากช่องโพรงของร่างกาย • pneumothorax

  6. CPG: Oxygen Therapy(2) • ควรประเมินหลังการให้ 20-30 นาที • ประเมินอะไรบ้าง • ระดับความรู้สึกตัว อัตราการหายใจ ชีพจร ความดันโลหิต • วัด oxygen saturation ด้วย pulse oxymetry • ตรวจ ABG 30 นาที หลังการปรับเปลี่ยนการรักษาหรือผู้ป่วยมีอาการทางคลินิกแย่ลง

  7. CPG: Oxygen Therapy(3) ความเข้มข้นของ oxygen ที่เริ่มต้นขึ้นกับลักษณะผู้ป่วย • Chronic hypoxemia ใช้ FiO2 0.24-0.32 • Cardiac หรือ respiratory arrest ใช้ FiO2 0.6-1.0 • Hypoxemia ทั่วไปใช้ FiO2 0.4-0.6 • (ในกรณีที่สงสัยภาวะ ARDS คือเมื่อให้ FiO2> 0.6 แล้ว oxygen saturation < 90% และพยาธิสภาพปอดเป็น diffuse lung พิจารณาใส่ ET-tube และใช้ PEEP)

  8. CPG: Oxygen Therapy(4) FiO2 1L/4%

  9. CPG: Oxygen Therapy(5) • Complication • เยื่อบุจมูกแห้ง:oxygen nasal canula > 5 L/min ควรต้องผ่าน humidifier • CO2 narcosis: chronic hypoxemia ควรต้องระมัดระวังการให้ออกซิเจนมากเกิน เนื่องจากผู้ป่วยอาจหยุดหายใจและเกิด CO2 narcosis ปกติในกรณีดังกล่าวแนะนำให้เป็น nasal oxygen cannula 1-3 L/min หรือ venturi mark ซึ่งสามารถปรับ FiO2 ได้ 0.24-0.40 • Oxygen toxicity:ควรลด FiO2 เมื่อผู้ป่วยดีขึ้นและไม่ควรใช้ FiO2 เกิน 0.6 เป็นเวลานาน โดยไม่มีความจำเป็น

  10. Case Scenario Oxygen Therapy • Thai Female 70 ปี • Bronchiectasis with pneumonia

  11. Case Scenario Oxygen Therapy

  12. CPG: endotracheal tube care

  13. CPG: endotracheal tube care(1) • Indication • Respiratory failure need invasive mechanical ventilation • Maintain airway • Aspiration prevention eq. unconscious, impair gag • Type • Orotracheal • Nasotracheal

  14. CPG: endotracheal tube care(2) • ชนิดของ ET tube • Standard: low pressure, high volume • ชาย 8-9 mm ความยาวถึงฟันหน้า 21-23 cm • หญิง 7-8 mm ความยาวถึงฟันหน้า 19-21 cm • Double lumenใช้ในกรณี unilateral lung isolation

  15. CPG: endotracheal tube care(3) • การเตรียมพร้อม • ทีมงาน 3 คน • เครื่องมือสถานที่ • แสงสว่างเพียงพอ • Oropharyngeal airways • Suction พร้อมอุปกรณ์ • Ambu bag และ mask • Oxygen • Laryngoscope ที่ใช้งานได้ 2 อัน • Magil forceps • Guide wire • ET tube 2 อันในขนาดปกติและขนาดเล็กลงกว่าที่ใช้ 1 เบอร์ ซึ่งตรวจสอบ cuff แล้ว • อุปกรณ์ช่วย monitoring • Pulse oximetry • EKG

  16. CPG: endotracheal tube care(4) • กระบวนการใส่ • Pre-oxygenate 100% นาน 3-4 นาที • ให้ fluid 250-500 ซีซี หากไม่มีข้อห้าม • ให้ยา induction (suxamethonium) • กด cricoid pressure เบา ๆ • ใส่ laryngoscope จนมองเห็น vocal cord แล้วใส่ท่อ • Inflating cuff • ฟังเสียง breath sound • ตรวจสอบระยะความยาวของท่อให้เหมาะสม • ต่อท่อช่วยหายใจกับเครื่องช่วยหายใจ • ให้ sedation และ muscle relaxant ที่เหมาะสม • ใส่ NG tube • ถ่าย chest x-ray • เจาะ blood gas และปรับประเมินผล

  17. CPG: endotracheal tube care(5) • การให้ยา sedation หลังใส่ ET tube • ไม่จำเป็นหากผู้ป่วย Coma หรือ hemodynamic ไม่คงที่ • ยาที่ใช้ ได้แก่ Morphine, midazolam, propofol, fentanyl, diazepam ขึ้นกับข้อบ่งชี้ของผู้ป่วยในแต่ละราย • การดูแล ET tube • การพันเทปรอบคอผู้ป่วยไม่ควรให้แน่นจนเกินไปจนอุด Venous return (สามารถสอดนิ้วลอดได้ 2 นิ้ว) • การตรวจสอบ Cuff ของ ET tube

  18. Care Map: Respirator

  19. Care Map: Respirator(1)

  20. Care Map: Respirator(2)

  21. Care Map: Respirator(3)

  22. Care Map: Respirator(4)

  23. Care Map: Respirator(5)

  24. Care Map: Respirator(6)

  25. Care Map: Respirator(7)

  26. Care Map: Respirator(8)

  27. Care Map: Respirator(9)

  28. Care Map: Respirator(10)

  29. CPG: Patient-Ventilator system checks

  30. CPG: Patient-Ventilator system checks(1) • วัตถุประสงค์ • ตรวจสอบว่าผู้ป่วยและเครื่องช่วยหายใจทำงานสัมพันธ์กับตามที่ตั้งไว้หรือไม่ • เพื่อตรวจสอบว่าเครื่องช่วยหายใจทำงานอยู่อย่างปกติ ในทุกระบบได้แก่ ระบบการไหลของอากาศ ระบบความชื้น อุณหภูมิของอากาศในเครื่องช่วยหายใจ ความเข้มข้นของออกซิเจน (FiO2)

  31. CPG: Patient-Ventilator system checks(2) กระบวนการตรวจสอบ 1. ชื่อ HN Diagnosis 2. Tube tracheostomy 3. วันเวลาสุดท้ายที่มีการปรับเครื่อง 4. Current ventilator setting 5. Alarm setting 6. Order check 7. Patient-ventilator checks

  32. CPG: Patient-Ventilator system checks(3) Current ventilator setting 1. FiO2, Humidifier, temperature 2. Mode 3. Frequency 4. PIP 5. Tidal volume: set, delivery 6. Sign 7. Minute ventilation 8. Flow rate 9. Waveform 10. I:E, inspiratory time 11. Trigger sensitivity

  33. CPG: Patient-Ventilator system checks(4) ตัวอย่างการตรวจสอบ 1. Breath sound 2. Spontaneous RR, Volume, Pattern 3. Chest motion 4. Pallor, skin color 5. consciousness 6. ET tube: cuff pressure, position 7. Secretion 8. Instrument: ICD 9. Lung mechanic: PIP, Ppla, NIP, RSBI 10. Oxygenation: non-invasive, ABG 11. Patient-ventilatory synchrony

  34. CPG: Patient-Ventilator system checks(4) ตรวจเมื่อไร แค่ไหน 1. ทำทุกเวร 2. ก่อนเจาะ arterial blood gas 3. ก่อนวัด hemodynamic หรือ pulmonary data 4. หลังจากปรับเปลี่ยน ventilator setting 5. มีการเปลี่ยนแปลงทางคลินิก 6. สงสัยว่ามีความผิดปกติเกิดขึ้นกับเครื่องช่วยหายใจ

  35. ตารางบันทึกการปรับตั้งเครื่องช่วยหายใจตารางบันทึกการปรับตั้งเครื่องช่วยหายใจ

  36. CPG: Weaning

  37. CPG: Weaning (1) • หลักเกณฑ์การพิจารณาก่อนการหย่าเครื่องช่วยหายใจ • หมดข้อบ่งชี้ที่ต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ • อาการทางคลินิกหรือภาพรังสีทรวงอกดีขึ้น • สภาวะทาง hemodynamic คงที่ • ไม่มีความผิดปกติทางกรดด่าง รวมทั้งระดับ Mg, PO4, K • ไม่มีความเจ็บปวด • ไม่มี active GI bleeding, hyper/hypothyroid • สภาวะทางโภชนาการคงที่

  38. CPG: Weaning (2) • วิธีการ • T-piece • Synchronous mandatory ventilation (SIMV) • Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) • Pressure support

  39. SIMV graphic

  40. CPAP pressure time

  41. Pressure support breath Flow excess pressure actively exhale 20 15 10 5 Time

  42. CPG: Weaning (2) • ดัชนีบ่งชี้ความสำเร็จ(ดูประกอบกับอาการทางคลินิก) • Mechanical measurement • RR < 30 /min, > 8 /min • Vt > 5ml/kg • Rapid shallow breathing index (f/Vt) < 100 /min/L • NIP < -30 cmH2O • Oxygenation indices • PaO2/FiO2 > 200 • P(A-a)O2 <350 mmHg • Ventilation indices • PCO2 < 60 mmHg • MV < 10 L/min • MVV > 2x MV • VC > 10 cc/kg

  43. Negative Inspiratory pressure (NIP)

  44. Weaning Protocol SBT trial โดย T-piece 5 LPM* CPAP 5 cm PS 5-7 cm FiO2 เดิม Daily check V/S stable Sat >90% FiO2<0.5 PEEP< 5, PaO2/FiO2>200 RR/Vt <100 Hct >30% Suction < 2/ Hr. pass x ยืนเฝ้า RR <3o/min V/S change <20% O2 sat >90% No distress RR >35/min V/S change >20% O2 sat <90% distress On T-piece 3-8 LPM Current FiO2 พิจารณา extubation ถ้า stable 2-4 ชม. Add PS 15-20 till stable กลับไปตรวจสอบ แก้ไข พัก 4-6 ชม. Try ลด PS 2-5 cm ทุก 1-3 ชม ไม่ wean ต่อหลัง 16.30 น. Cuff leak test pass Extubation On canula 2-6 LPM Keep sat >90% PS 5 cmH2O >2 Hr

  45. Difficult Weaning WHEANS NOT • W Wheeze • H Heart disease • E Electrolyte • A Anxiety, airway abnormal, aspiration, alkalosis • N Neuromuscular • S Sepsis, sedation • N Nutrition both under and over • O Obesity, opiate • T Thyroid diseases

  46. CPG: extubation

  47. CPG: extubation(1) • หลักการทั่วไป • เตรียมพร้อมใส่ท่อช่วยหายใจหากเกิดปัญหา • ควรถอดท่อช่วยหายใจในเวลากลางวัน • เกณฑ์พิจารณา • ความรู้สึกตัวดี สามารถไอขับเสมหะได้ • ไม่ต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ 2 ชม. หรือ SIMV < 4/min 24 ชม. • สมรถภาพปอดอยู่ในเกณฑ์ยอมรับ • RR < 30/min • VC >15 ml/kg • PaO2/FiO2 > 200 • Pass cuff leak test

  48. Extubation Pathway Extubation ประเมิน Conscious/ Secretion RR <30 VC >15 ml/kg PaO2/FiO2 >200 Pass cuff leak test ยืนเฝ้า pass RR, Accessory muscle Sign UAO, V/S RR <30/min V/S change <20% O2 sat >90% No distress RR >35/min V/S change >20% O2 sat <90% distress On T-piece 3-8 LPM Current FiO2 Try non invasive Ventilation (BIPAP, CPAP) ไม่ดีขึ้นใน 20-30 นาที พิจารณา Re-intubation

  49. CPG: extubation(2) • การดูแลหลังถอดท่อช่วยหายใจ • ผู้ป่วยทุกรายต้องได้รับออกซิเจน • ผู้ป่วยที่ต้องระมัดระวังเป็นพิเศษ • ผู้ป่วยที่ gag reflex ไม่ดี • ผู้ที่ไอไม่มีประสิทธิภาพ • ไม่สามารถเพิ่ม MV มากขึ้นเป็นสองเท่าของเดิม • V/S และ respiratory parameter ไม่กลับสู่ปกติภายใน 1 ชม.

  50. Care Map: Extubation(1)

More Related