การพยาบาลเด็กที่มีปัญหาระบบทางเดินหายใจ

1. การพยาบาลเด็กที่มีปัญหาระบบทางเดินหายใจการพยาบาลเด็กที่มีปัญหาระบบทางเดินหายใจ ดร.มัณฑนาวดี เมธาพัฒนะ

2. การแบ่งชนิดของโรคระบบทางเดินหายใจการแบ่งชนิดของโรคระบบทางเดินหายใจ 1. โรคติดเชื้อระบบทางเดินหายใจส่วนบน (Upper Respiratory Infection ; URI) เป็นการติดเชื้อของระบบทางเดินหายใจส่วนบนเหนือระดับกล่องเสียงขึ้นมา ได้แก่ • โรคหวัด (Common cold) • คออักเสบ(Pharyngitis) • ต่อมทอลซิลอักเสบ (Tonsillitis) • ไซนัสอักเสบ (Sinusitis) • กลุ่มอาการ Croup

3. 2. โรคติดเชื้อระบบทางเดินหายใจส่วนล่าง (Lower Respiratory Infection ; LRI) เป็นการติดเชื้อของระบบทางเดินหายใจส่วนล่างตั้งแต่กล่องเสียงลงไปถึงถุงลมปอด • หลอดลมอักเสบ (Bronchitis) • หลอดลมฝอยอักเสบ (Bronchiolitis) • ปอดบวม (Pneumonia)

4. เยื่อบุจมูกอักเสบจา3. โรคระบบทางเดินหายใจจากภูมิแพ้ • กภูมิแพ้ (Allergic Rhinitis) • หอบหืด (Asthma)

5. คออักเสบ (Paryngitis) เป็นการอักเสบบริเวณคอ อาจพบทอนซิลอักเสบร่วมด้วย พบบ่อยในเด็กอายุ 4-7 ปี เชื้อที่พบบ่อยที่สุดถึงร้อยละ 80-90 ได้แก่ เชื้อไวรัส ส่วนเชื้อแบคทีเรียที่พบได้บ่อย ได้แก่เชื้อ β – hemolytic streptococcus group A

6. อาการและอาการแสดง • คออักเสบจากเชื้อไวรัส อาการสำคัญคือ มีไข้ อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร เจ็บคอ อาการจะค่อยๆ เป็นมากขึ้น • คออักเสบจากเชื้อ streptococcalอาการรุนแรงกว่ากลุ่มที่เกิดจากไวรัส อาการสำคัญคือ มีไข้สูงมักเป็นอยู่ 1-4 วัน มีอาการปวดศีรษะ ปวดท้อง อาเจียน เจ็บคอ กลืนอาหารลำบาก ทอนซิลโตมีจุดหนอง คลำได้ต่อมน้ำเหลืองข้างคอโตและกดเจ็บ

7. การรักษา • การรักษาทั่วไป เช่น การให้ยาลดไข้ การให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ • การรักษาจำเพาะ เช่น ให้ยาปฎิชีวนะ ในรายปกติให้ penicillin ในกรณีที่แพ้ penicillin ให้ใช้ erythromycin

8. ต่อมทอลซินอักเสบ (Tonsillitis) มีหน้าที่ในการกรองเชื้อโรคและป้องกันการติดเชื้อของระบบทางเดินหายใจและทางเดินอาหาร ขนาดของต่อมทอนซิลในเด็กจะมีขนาดโตกว่าผู้ใหญ่ เนื่องจากเด็กมีความต้านทานต่อการติดเชื้อระบบทางเดินหายใจน้อยกว่า พบได้บ่อยในเด็กต่ำกว่า 9 ปี เชื้อที่เป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยที่สุด คือ β– hemolytic streptococcus group A

9. อาการและอาการแสดง • เจ็บคอ กลืนลำบาก คออักเสบแดง • เยื่อบุในปากแห้ง เป็นแผล มีกลิ่นปาก • ลิ้นเป็นฝ้าขาว ต่อมทอนซิลโตแดง มีหนองปกคลุม มักพบต่อมน้ำเหลืองบริเวณคอโตและกดเจ็บ

10. ภาวะแทรกซ้อน • หูชั้นกลางอักเสบ • ปอดอักเสบ • ไตอักเสบเฉียบพลัน • ไข้รูมาติก

11. การรักษา • ในรายที่ต่อมทอนซิลอักเสบจากเชื้อไวรัส ให้การรักษาตามอาการ ในรายที่ต่อมทอนซิลอักเสบจากเชื้อแบคทีเรียให้ยาปฎิชีวนะ • การผ่าตัดทอนซิล (Tonsillectomy) จะทำให้กรณีที่เป็นต่อมทอนซิลอักเสบเฉียบเรื้อรัง > 4 ครั้ง/ปี และขนาดโตมากจนอุดกั้นทางเดินหายใจ กลืนลำบาก รบกวนการพูด เป็นพาหะของเชื้อคอตีบ ข้อห้ามในการฝ่าตัดทอนซิลคือ เป็นโรคเลือด เพดานโหว่

12. หลอดลมอักเสบ (Bronchitis) สาเหตุ • เกิดการติดเชื้อไวรัส เชื้อที่พบได้บ่อยได้แก่ Respiratory syncytial virus (RSV) และติดเชื้อแบคทีเรีย ได้แก่ Hemophilus influenza , Pneumococci • เกิดจากภาวะภูมิแพ้ การมีปฎิกริยาไวเกินไปของเยื่อบุหลอดลม ทำให้เยื่อบุบวม และมีหลอดลมหดเรื้อรัง • จากสารต่างๆ เช่น ฝุ่นละออง ควันบุหรี่ สารเคมี

13. อาการและอาการแสดง • มีไข้ต่ำๆ • ไอแห้งๆ ในระยะแรก ต่อมาจะไอมีเสมหะ จากนั้น 2-3 วัน เสมหะจากใสเปลี่ยนเป็นสีข้นเหมือนหนอง

14. การรักษา • การรักษาจำเพาะ ในรายที่เกิดจากเชื้อแบคทีเรียให้ยาปฎิชีวนะ • การรักษาทั่วไปเป็นการรักษาตามอาการ เช่น การให้ยาขยายหลอดลม ยาละลายเสมหะ การทำกายภาพบำบัดทรวงอก การดูดเสมหะ

15. หลอดลมฝอยอักเสบ (Bronchiolitis) เป็นการอักเสบบริเวณทางเดินหายใจส่วนปลาย พบได้บ่อยในเด็กอายุ 2-12 เดือน สาเหตุเกิดจากเชื้อไวรัสRespiratory syncytial virus (RSV) ส่วนเชื้อ mycoplasmaมักพบเฉพาะในเด็กโต

16. อาการและอาการแสดง • มีไข้ต่ำๆ น้ำมูกไหล • หายใจเร็ว เริ่มหอบลึก • ไอเสมหะมากขึ้น

17. การรักษา • การรักษาแบบประคับประคอง โดยให้ออกซิเจนที่มีความชื้นสูงจะช่วยให้เสมหะไม่เหนียวหนืดจนเกินไป สามารถระบายออกได้ดี • การรักษาแบบจำเพาะ ได้แก่ พิจารณาให้ยาปฎิชีวนะในรายที่ติดเชื้อแบคทีเรียซ้ำซ้อน ให้ยาฆ่าเชื้อไวรัสRespiratory syncytial virus (RSV) ได้แก่ ribavirin

18. กลุ่มอาการ Croup เป็นกลุ่มอาการเสียงแหบ ไอเสียงก้อง (barking) มีเสียงฮืดขณะหายใจเข้า (inspiratorystridor) และหายใจลำบาก เนื่องจากการอักเสบที่บริเวณกล่องเสียง หลอดคอ และหลอดลม

19. สาเหตุ • เกิดการติดเชื้อไวรัส ได้แก่ Respiratory syncytial virus (RSV) และติดเชื้อแบคทีเรีย ได้แก่ Hemophilusinfluenza, Pneumococcus, Corynebacterium diphtheria • เกิดจากการแพ้สิ่งต่างๆ

20. อาการและอาการแสดง พบมีอาการหวัดนำมาก่อน อาจมีไข้ต่ำๆ หรือไข้สูงก็ได้ หลังจากนั้น 1-3 วัน การอักเสบจะลุกลามไปที่กล่องเสียงบริเวณสายเสียง และบริเวณใต้ glottis ทำให้บริเวณนั้นบวมและทางเดินหายใจถูกอุดกั้น เด็กจะหายใจลำบากและเสียงแหบ อาการมักเป็นในตอนกลางคืน

21. Croup Score (คะแนน <4 น้อย, 4-7 ปานกลางถึงมาก, >7 มาก)

22. การรักษา • ให้ยาขยายหลอดลม • ให้ยาปฎิชีวนะ ในกรณีที่มีการติดเชื้อแบคทีเรียซ้ำ เช่น ปอดอักเสบ หลอดลมอักเสบ • ให้ O2 Tent • ในรายที่มีอาการบวมของกล่องเสียงจะให้ adrenaline(1:1000) ฉีด แล้วอาจให้ steroid ฉีดตาม

23. ปอดอักเสบ (Pneumonia) เป็นการอักเสบของเนื้อปอดชั้นในสุด ทำให้หลอดลมฝอยส่วนปลายสุด และถุงลมปอด เต็มไปด้วย exudateทำให้ปอดไม่สามารถรับออกซิเจนได้เพียงพอ เป็นสาเหตุการเสียชีวิตอันดับหนึ่งในเด็กอายุต่ำกว่า 5 ปี

24. อาการและอาการแสดง มีลักษณะและความรุนแรงแตกต่างกันในแต่ละราย ขึ้นอยู่กับชนิดของเชื้อที่เป็นสาเหตุ อายุ ตำแหน่งที่เกิดการอักเสบ โดยทั่วไปเด็กจะมีไข้สูงอย่างเฉียบพลันและหนาวสั่น ไอแห้งๆ สั้นๆ เจ็บหน้าอก ต่อมาไอมีเสมหะมีสีสนิม หายใจเร็วตื้น หอบเหนื่อย ฟังปอดจะได้ยินเสียงcrepitation

25. ภาวะแทรกซ้อน • น้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด (Pleural Effusion) พบได้บ่อยที่สุด • หนองในช่องเยื่อหุ้มปอด (Empyema) • มีลมและมีหนองในช่องเยื่อหุ้มปอด • เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ (Endocarditis) • อาจพบ Sepsis Meningitis และ Atelactasis

26. ภาวะน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด (Pleural Effusion) อาการและอาการแสดง โดยทั่วไปมักมีอาการของโรคที่เป็นสาเหตุก่อนPleural Effusion จะมีอาการมากหรือน้อยขึ้นอยู่กับปริมาณของเหลว และอัตราการเกิดของเหลวว่าเร็วหรือช้า

27. การรักษา • เจาะของเหลวออกทุกราย • รักษาสาเหตุของการเกิดสารน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด

28. ภาวะหนองในช่องเยื่อหุ้มปอด (Empyema) อาการและอาการแสดง จะมีไข้สูง อ่อนเพลีย ไอ คล้ายกับอาการปอดอักเสบจากแบคทีเรีย อาจมีอาการหัวใจเต้นเร็วอย่างเฉียบพลัน เจ็บหน้าอก แน่นหน้าอก เขียว นอนราบไม่ได้

29. การรักษา • เจาะหนองออกจากช่องเยื่อหุ้มปอด • ให้ยาปฎิชีวนะตามเชื้อที่เป็นสาเหตุ • การทำการภาพบำบัดทรวงอก • การผ่าตัดเลาะเนื้อผิวปอด

30. หอบหืด (Asthma) เป็นการอักเสบเรื้อรังของหลอดลม ทำให้เยื่อบุผนังหลอดลมมีปฎิกริยาตอบสนองต่อสารภูมิแพ้ และสิ่งแวดล้อมไวกว่าปกติ มีลักษณะเฉพาะคือ เด็กจะมีอาการทันทีเมื่อได้รับสารก่อโรคและจะหายได้เองหรือหายเมื่อได้รับยาขยายหลอดลม

31. สาเหตุ • พันธุกรรม • การที่เด็กมีความไวต่อการตอบสนอง (extrinsic หรือ allergic) ต่อสารบางชนิดที่เป็นสารก่อภูมิแพ้ หรือสิ่งแวดล้อมไวกว่าปกติ • ปัจจัยกระตุ้นจากภายใน (intrinsic หรือ non-allergic) เช่น การติดเชื้อระบบทางเดินหายใจ หรือการออกกำลังกายมากเกินไป

32. อาการและอาการแสดง • หายใจไม่ออก หายใจลำบาก • ได้ยินเสียง wheeze ขณะหายใจออก • มีอาการไอบ่อย มีเสมหะมาก เสมหะเหนียวขับออกยาก • ถ้าอาการรุนแรงจะฟังเสียง wheeze ไม่ได้เนื่องจากหลอดลมตีบมาก • นอนราบไม่ได้ต้องลุกนั่ง • กระสับกระส่าย เขียว เหงื่อออกมาก หมดสติ

33. การประเมินระดับความรุนแรงของหอบหืดโดยวิธี Wood’s asthma score

34. การรักษา • การรักษาขณะมีอาการหอบ • ให้ออกซิเจน • ให้ยาขยายหลอดลม ให้ผลเร็วกว่าการฉีด ถ้าไม่สามารถพ่นยาได้อาจใช้ยาฉีด เช่น adrenalin, aminophylline • ให้ยา corticosteroid ควรให้ทันทีขณะที่หอบมาก เป็นยาลดการอักเสบจะได้ผลหลังให้ยา 6-8 ชั่วโมง • รักษาภาวะแทรกซ้อน เช่น ปอดอักเสบ ปอดแฟบ

35. การรักษาโรคหืดระยะยาวการรักษาโรคหืดระยะยาว • การควบคุมสิ่งกระตุ้นให้เกิดการแพ้ • ให้ยาเพื่อรักษาภาวะหลอดลมหดเกร็ง • กายภาพบำบัดทรวงอก เช่น การฝึกการหายใจ การไออย่างมีประสิทธิภาพ • การออกกำลังกาย

36. Nursing Diagnosis • มีโอกาสเกิดภาวะเนื่อเยื่อของร่างกายได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอเนื่องจาก • มีการอุดกั้นทางเดินหายใจส่วนบน เช่น โรคในกลุ่มอาการครูพ • มีการอุดกั้นในทางเดินหายใจการสร้างเสมหะมากขึ้น มีการบวมหรือเกิดการหดเกร็งของหลอดลม • มีความบกพร่องในการแลกเปลี่ยนก๊าซจากการอักเสบของถุงลมและเนื่อเยื่อรอบๆ • แบบแผนการหายใจไม่มีประสิทธิภาพเนื่องจากมีการอักเสบของเยื่อบุทางเดินหายใจทำให้อุดกั้นทางเดินหายใจ

37. การกำจัดเสมหะไม่มีประสิทธิภาพ เนื่องจากมีการสร้างเสมหะมากชึ้น การไอไม่มีประสิทธิภาพ มีการคั่งค้างของเสมหะในทางเดินหายใจ และมีการเจ็บปวดในขณะไอ • การแลกเปลี่ยนก๊าซบกพร่องเนื่องจากมีการหดเกร็งของหลอดลม การบวมของหลอดลมหรือมีการสร้างเสมหะมากขึ้น • อุณหภูมิร่างกายสูงเนื่องจากมีการติดเชื้อ หรือภาวะขาดน้ำ • เสี่ยงต่อการติดเชื้อซ้ำในระบบหายใจ

38. ความสามารถในการปฏิบัติกิจกรรมลดลง เนื่องจากมีความไม่สมดุลระหว่าง O2 supply และ O2 demand • มีโอกาสขาดสารน้ำและขาดสมดุลของ electrolyte เนื่องจากมีการสูญเสียน้ำเพิ่มขึ้นจากภาวะหายใจเร็ว เหงื่อออกมาก และได้รับสารน้ำลดลงจากอาการหายใจลำบาก • เสี่ยงต่อภาวะได้รับสารอาหารไม่เพียงพอกับความต้องการของร่างกาย เนื่องจากมีอาการหอบเหนื่อยหอบ หายใจลำบาก เบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน • เด็กมีความกลัว วิตกกังวล เนื่องจากภาวะหายใจลำบากและต้องอยู่โรงพยาบาล • ครอบครัวอาจรู้สึกกลัวหรือวิตกกังวล เนื่องจากอาการหายใจลำบากของเด็กและการรักษาที่ได้รับ

39. การดูแลเด็กที่มีปัญหาระบบทางเดินหายใจด้วยกายภาพบำบัดทรวงอกและออกซิเจนการดูแลเด็กที่มีปัญหาระบบทางเดินหายใจด้วยกายภาพบำบัดทรวงอกและออกซิเจน

40. หลักการทั่วไป • การจัดท่าเพื่ออาศัยแรงโน้มถ่วงของโลก ทำให้เสมหะไหลออกจากหลอดลมเล็กส่วนปลายเข้าสู่หลอดลมใหญ่ตรงกลาง • การเคาะใช้อุ้งมือ ไม่ควรใช้ฝ่ามือควรทำมือให้เป็นลักษณะคุ้มชิดกัน ที่เรียกว่า Cupped Hand • ใช้ผ้ารองบนส่วนที่จะเคาะ

41. การเคาะแต่ละท่าควรใช้เวลาโดยเฉลี่ยประมาณ 1-3 นาทีหรือนานกว่านั้นถ้ายังมีเสียงเสมหะมาก • ขณะเคาะหากเด็กไอ  ควรใช้การสั่นสะเทือนช่วยในระหว่างที่กำลังไอหรือช่วงที่เด็กหายใจออก

42. ฝึกการไอให้มีประสิทธิภาพ  (ทำได้เฉพาะเด็กที่รู้เรื่อง สามารถเข้าใจและทำตามคำอธิบายได้)ฝึกได้โดยให้เด็กหายใจเข้าเต็มที่ช้า ๆกลั้นไว้สักครู่และไอออกมาโดยเร็วและแรง • ควรทำการระบายเสมหะ ก่อนมื้อนมหรืออาหาร หรือขณะท้องว่าง หรืออย่างน้อย 2 ชั่วโมงหลังอาหาร เพื่อป้องกันการสำลักและอาเจียน

43. การจัดท่าเคาะปอด • ท่าที่ 1ปอดกลีบซ้ายบนส่วนยอด จัดให้เด็กอยู่ในท่านั่งเอนตัวมาข้างหลังประมาณ 30°เคาะบริเวณด้านบนเหนือทรวงอกด้านซ้ายระหว่างกระดูกไหปลาร้าและกระดูกสะบัก

44. ท่าที่ 2  ปอดกลีบซ้ายบนด้านหลัง จัดท่าให้เด็กนั่งคร่อมตัวมาทางด้านหน้าเล็กน้อย (30°) บนแขนของผู้ให้การบำบัดเคาะบริเวณด้านหลังตอนบนเหนือกระดูกสะบัก ระหว่างกระดูกต้นคอและหัวไหล่

45. ท่าที่ 3   ปอดกลีบซ้ายบนด้านหน้า จัดท่านอนหงายราบเคาะบริเวณเหนือราวนมต่ำจากกระดูกไหปลาร้าเล็กน้อย

46. ท่าที่ 4   ปอดกลีบซ้ายส่วนกลาง จัดท่าให้ศีรษะต่ำลงประมาณ 15° และตะแคงด้านซ้ายขึ้นมาจากแนวราบและเคาะบริเวณราวนมด้านซ้าย

47. ท่าที่ 5   ปอดกลีบซ้ายล่างส่วนชายปอดด้านหน้า จัดให้เด็กนอนตะแคงกึ่งคว่ำหน้า ศีรษะต่ำ 30°ประคองทรวงอกบริเวณชายโครงด้านซ้ายหงายขึ้นมาเล็กน้อยเคาะบริเวณเหนือชายโครงด้านข้างตอนหน้าต่ำจากราวนมลงมาเล็กน้อย

48. ท่าที่ 6    ปอดกลีบซ้ายล่างส่วนชายปอดด้านข้าง จัดท่าศีรษะต่ำ 30o นอนตะแคงเกือบคว่ำเคาะบริเวณด้านข้างเหนือชายโครงระดับเดียวกับท่าที่ 5  ใต้ต่อรักแร้ของเด็ก

49. ท่าที่ 7 ปอดกลีบซ้ายล่างส่วนหลัง จัดท่าศีรษะต่ำ 30° นอนคว่ำเคาะบริเวณด้านหลังต่ำจากกระดูกสะบักลงมาในระดับเดียวกับชายโครงด้านหน้า

50. References • คณาจารย์ภาควิชาการพยาบาลกุมารเวชศาสตร์ คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล. (2553). ตำราการพยาบาลเด็ก เล่ม 1 (ฉบับปรับปรุงครั้งที่ 1). กรุงเทพมหานคร :ห้างหุ้นส่วน จำกัด พรี-วัน. • พรทิพย์ ศิริบูรณพิพัฒนา. (2552). การพยาบาลเด็ก เล่ม 1 (พิมพ์ครั้งที่ 7) โครงการสวัสดิการวิชาการ สถาบันพระบรม ราชนก กระทรวงสาธารณสุข. นนทบุรี : ยุทธรินทร์ การพิมพ์ จำกัด.