是誰偷走了專注力 ?

1. 是誰偷走了專注力? 97-11-05 慈濟國小 社團法人台灣赤子心過動症協會 陳俊升精神科診所陳俊升醫師

3. 塑膠繩綁小五男生　老師挨罰6萬 TVBS 更新日期:2008/10/18 18:29 日前台中縣一名國小老師，因為學生上課時去上廁所沒有告知，就指稱這名學生過動，用塑膠繩把他綁在桌子邊，這名老師現在被依違反兒少福利法，罰款6萬，並強迫重新學習親職教育，這也是第一例老師因為不當管教，被處以重罰的案例。 校方人員：「像這樣綁起來，他認為他綁得很寬，那這一條繩子是綁在桌子上。」 校方示範陳姓導師如何用塑膠繩綁住學生、限制行動，理由是他認為學生有過動傾向。校方人員：「家長陳述他回家精神受委屈，很難過這樣。」 陳姓導師不只綁住學生，就連上廁所都要指派同學，像遛狗一樣牽著他走，讓男學生身心受創。人本教育基金會主任張碧華：「(男學生)晚上睡覺前其實會害怕，那他害怕時看到的，是老師的臉以及嘲笑他同學的臉。」 陳姓導師身兼台中縣教師會理事、教師申訴評議委員等多項職務，把學生當狗一樣綁著，家長投訴，他卻是這樣解釋。張碧華：「非常公然地說，這是我一個『創新的教學方法』。」 經台中縣社會處查證屬實，依違反兒童少年福利法，罰款6萬元，要求他重新參加親職教育，並在網站公佈陳姓教師全名，成了國內第一例老師虐待學生被罰的案例。

4. ADHDAttention Deficit Hyperactivity Disorder 注意力不足過動症

5. Timeline of names from industry set. (Courtesy of Novartis Pharmaceuticals.).

6. 認識 ADHD 行為症狀

7. 也許您認識我的孩子 “也許您認識我的孩子. 他就是那個總是說話不假思索, 脫口而出的孩子. 他就是那個總是忘東忘西的孩子. 他就是那個像是褲子藏了隻小螞蟻,老是動個不停的孩子.” 出自美國一位母親 “也許你認識我的孩子” “Maybe You Know My Kid.” Mary Fowler.

8. 我們為什麼在這裡? • 了解注意力缺失過動症 (ADD/ADHD) • 學習如何發現 ADHD 的孩童及青少年 • 認識 ADHD 青少年的行為症狀 • 認識 ADHD 孩童以及青少年常見的其他合併症 • 了解 “您” 在幫助 ADHD 孩子中扮演的角色

9. 似乎根本沒注意聽 不易遵守指示 不易對需要集中精神的工作維持注意力 閱讀時常常忘記讀到哪裡 忘記讀過的東西，經常需要重新閱讀 脫線且好像很迷糊 好像在做白日夢 無法開始進行工作 無法完整地完成作業 容易感到無聊 經常很懶散 認識 ADHD注意力缺乏型 Rief S. The ADD/ADHD Checklist, 1998

10. 數學運算、拼字、寫作規則或大寫及標點符號經常疏忽出錯數學運算、拼字、寫作規則或大寫及標點符號經常疏忽出錯 學習技巧很差 不一致的表現 混亂 丟三落四，找不到報告或書本 桌面、書包置物櫃可能非常凌亂 缺乏或完全沒有時間觀念 健忘 不易記住事情 認識 ADHD注意力缺乏型 Rief S. The ADD/ADHD Checklist, 1998

11. 無法坐著不動 踏步、用腳輕敲地板、用手指敲打物體 坐立不安 玩弄雙手 製造不適當或 奇怪的噪音 走來走去 侵入其他人的空間 過度說話 經常不當地脫口說出答案 無法等待 經常打斷別人說話 無法讓雙手安靜下來 想要的東西立刻就要得到 打破東西 認識 ADHD過動型/衝動型 Rief S. The ADD/ADHD Checklist, 1998

12. 知道規則及後果，但仍重複犯錯 因為無法 “先停下來想想”而惹麻煩 不等候指示就開始工作 匆促完成工作 (特別是無 聊的工作) 不花時間修改作業 容易被激怒 喜怒無常 容易沮喪 容易失去控制 不易接受變化 社會技巧不成熟 無法為長期目標或報酬而努力 認識 ADHD過動型/衝動型 Rief S. The ADD/ADHD Checklist, 1998

13. 精神科診斷:DSM-IV及ICD-10 (290~319) • DSM-IV之五軸診斷: • 第一軸-臨床精神疾病或症狀 • 第二軸-人格異常,智能障礙或特殊自衛機轉 • 第三軸-生理疾病:原發或續發疾病 • 第四軸-社會心理和環境問題 • 第五軸-功能之整體評估(GAF：0-100分):包括社會,職業及心理功能

14. DSM-IV五軸診斷--舉例 8歲小一女生，主訴多年來注意力差、過動、坐不住 第一軸- 314.01 注意力不足過動症 第二軸- 輕度智障(總智商62) 第三軸- 癲癇(治療近2年) 第四軸- 與同學互動不佳 第五軸- GAF：40分

15. ADHD--病因學 一方面知道的很多，另一方面卻了解的很少 此時此地，不談prevention or cure 而談hope for preventive efforts and better treatments

16. ADHD之共病問題： 學習障礙、抽搐、焦慮、情緒障礙與強迫症 Tic disorder 和ADHD 常並存 Tourette’s disorder 中: 50%有ADHD 60%學習障礙 50%有強迫症

17. 智障－心身、精神問題 智障者之臨床表徵： • 腦力活動整體表現差：J.O.M.A.C.，認知發展受阻 • 特殊感官異常，造成特別問題，感覺或運動功能缺陷 • 失禁：大、小便失禁及情緒失禁 • 癲癇：腦傷後之智障其癲癇發生率較染色體異常者為高 • 精神疾病：３５～４０％智障者有精神病 • 機構化之智障精神疾病發生率較非機構化智障為高 • 精神分裂症、躁鬱症、神經質、人格異常、器質性精神病、衝動控制障礙 、自閉症、過動症候群、行為問題（如拔毛症、自殘行為、固定、重複、無目的行為動作）與手淫問題 • 失智症(癡呆)：指整體腦力功能曾正常發展過後，任何原因產生退化現象 • 抽搐（Tics）、痙攣（Convulsion）癲癇（Epilepsy）

18. 抽搐,痙攣,癲癇 • 抽搐（Tics）是指眨眼或彎脖子等無意識的反覆動作，是兒童青少年的一種習癖異常。以壓力、不安或緊張為原因，藥物治療效果良好 。 • 痙攣（Convulsion）指不受自己意識控制的一種肌肉收縮的症狀， 須針對原因處裡。 • 癲癇（Epilepsy）常在兒童時期發病，發作時會引起痙攣、瞬間喪失意識。大多數患者皆可透過藥物治療，過著正常的生活。

19. 認識青少年ADHD問題

20. 青少年三大心理社會發展: 3”I.s” • Independent : dependent → Independent • Identity : begin to figure out who they are forming their own identity • Intimacy : to learn to relate adults like an adult →creating intimacy

21. 壓力與發展 • 嬰幼兒與小孩：成長、信任、自主… • 青春期：認同、獨立、同儕、升學… • 成年期：愛情、工作、經濟、責任… • 老年期：退休、空巣、孤獨、衰老…

22. Course of different ADHD symptoms over the life span. Hyperactivity tends to wane with maturity, being replaced by a feeling of restlessness. Impulsivity also tends to wane except for a possible blip in adolescence under the influence of “raging hormones.” The most persistent cluster of symptoms is inattentiveness, with the main adult manifestations being disorganization, difficulty managing money, keeping schedules, and sticking with a relationship or job. (Reproduced from Arnold LE, Contemporary Diagnosis and Management of ADHD. Newtown, PA: , 2004, with permission).

23. 認識 ADHD –青少年 • 過動情形可能較不明顯 • 注意力缺乏行為 • 學業成績不良 • 缺乏注意力 • 容易衝動 • 缺乏組織技巧 • 缺乏時間觀念 Ingram S. Mental Retardation and Development Disabilities Research Reviews. 1999;5:243. Weiss M, Jain U. ADHD Report. 2000;8:4-10.

24. 認識 ADHD 其他合併症狀 • 超過 50% of ADHD 青少年具有其他合併症狀 • 50% 對立性反抗性行為 (Oppositional Defiant Disorder) 或行為規範障礙 (Conduct Disorder) • 40% 焦慮 • 20% 憂鬱 • 30% 物質濫用行為 (Substance Use Disorder， 包括吸毒, 抽煙, 酗酒, 藥物濫用) • 約 50% ADHD 兒童具有學習障礙 Biederman J et al. Am J Psychiatry. 1991;148:564-577. Pomerleau OF et al. J Subst Abuse. 1995;7:373-378.

25. 行為規範障礙 侵犯性行為 打架 發動攻擊 非侵犯性行為 說謊、偷竊、逃學 對立反抗性行為 容易被激怒 挑戰權力 無法遵守大人的要求 恃強欺弱行為 指責他人 認識 ADHD問題行為規範 ※性行為增加 -for boys, as a means of control and power -for girls, as a means of gaining attention and acceptance Biederman J et al. Am J Psychiatry. 1991;148:564-577.

26. 認識 ADHD－女孩 • ADHD 女孩是什麼樣子？ • 過度愛說話、過度愛交際、過度反應 • 沒智慧的言行、炫燿 • “為男孩瘋狂” • 心神不定 (煩躁坐立不安、捻弄頭髮、剝皮屑) • 注意力缺乏行為 • 害羞、做白日夢 • 容易不知所措 • 學業上很被動 Nadeua K et al. Understanding Girls with ADHD, 1999.

27. 總結-ADHD青少年 • ADHD 有許多面象 • 男孩通常比女孩早發現 • 注意力缺乏型傾向於較難發現，且較常發生於女孩 • 教師面臨ADHD青少年時必須意識到額外的挑戰 • 就觀察到的行為進行溝通是教師融入此族群的關鍵 • 指引父母及ADHD青少年尋求專業醫療協助才是根本解決之道

28. 續發性精神、社會障礙 ADHD面對太大壓力的因應方式a 內化壓力anxiety, depression b 外化壓力 投射問題給他人，自己不用負責任 c 「身體化」壓力 在上課日上午身體病痛d 其他： -扮丑角：在不當的時間辦不當角色以中斷教學甚而被趕出教室，可控制自我不悅的感覺，可贏得同儕的接納並視為班上英雄 -handling anger： passive aggression -小大人：面對與眾不同，不悅和害怕的感覺，沒人喜歡或關心，ADHD孩子認為快點長大會較安全

29. 處理與治療 1.藥物治療 2.親職教育 3.行為治療 4.學校補救教學 ___________________________________ ※Understanding the total ADHD case in his or her total world and full clinical pictures comprehensive treatment plans.

30. 「全民健康保險藥品給付規定」 備註：劃線部份為新修訂之規定。

31. 管制藥品管理條例(中華民國八十八年六月二日公布)管制藥品管理條例(中華民國八十八年六月二日公布) 第一章　總　　則 第　一　條 管制藥品之管理，依本條例之規定；本條例未規定者， 依其他有關法律之規定。 第　二　條 本條例所稱衛生主管機關︰在中央為行政院衛生署；在 直轄巿為直轄巿政府；在縣（巿）為縣（巿）政府。 第　三　條 本條例所稱管制藥品，係指下列藥品︰ 一、成癮性麻醉藥品。二、影響精神藥品。三、其他認為有加強管理必要之藥品。前項管制藥品限供醫藥及科學上之需用，依其習慣性、依賴性、濫用性及社會危害性之程度，分四級管理；其分級及品項，由中央衛生主管機關設置管制藥品審議委員會審議後，報請行政院核定公告之。

32. 第三級管制藥品（包括其鹽類） • 異戊巴比妥 (Amobarbital) • 伯替唑他 (Brotizolam) • 丁基原啡因 (Buprenorphine) • 布他比妥 (Butalbital) • 去甲假麻黃(Cathine) • 環巴比妥 (Cyclobarbital) • 格魯米特 (Glutethimide) • 派醋甲酯 (Methylphenidate) • 納布芬 (Nalbuphine) • 納洛芬 (Nalorphine) • 戊巴比妥 (Pentobarbital) • 苯甲嗎担 (Phenmetrazine) • 西可巴比妥 (Secobarbital) • 特拉嗎竇 (Tramadol) • 三唑他(三唑侖)(Triazolam) • 可待因(Codeine)製劑含量每100毫升(或100公克)1.0公克以上，5.0公克以下 • 氟硝西泮(Flunitrazepam) • 洁普洛(Zipeprol)

34. Strattera機轉及優點 • Atomoxetine HCI • 選擇性正腎上腺素再回收抑制劑(selective norepinephrine reuptake inhibitor) • 目前唯一非興奮劑藥物, 並通過美國FDA核准治療過動症之藥物 • 可使用於對於Methylphenidate 反應不佳的患者(20-30%) • 一天一次, 涵蓋時間長, 能一次改善過動, 衝動, 注意力不集中 • 可取代無法適應MPH的副作用的服用患者 • 可使用於患者患有合併不自主抽蓄症(tics)及妥瑞氏症(共約有20%) • 療效與興奮劑藥物幾乎相同

37. 成人注意力不足過動症 • 成人症狀﹕衝動、注意力不足(如﹕不善組織去完成工作、無法集中精神、易分心、未經思慮後果就驟然做決定) 。因而造成續發性憂鬱，職業和社會功能表現差而”低自尊” • 如同ADHD孩童，ADHD成人比一般人更易表現出學習障礙、焦慮症、情緒障礙與物質濫用或觸犯法律 • 治療﹕中樞神經刺激劑改善專注力，降低衝動和改善情緒

38. ADHD 的 T.E.A.M. 合作團隊(Together Everyone Achieves Management) • ADHD 的 T.E.A.M. • 兒童 • 父母親/照顧者 • 教師 • 其他學校人員 • 醫師 • 心理健康專業人員

39. ADHD 的 T.E.A.M.(合作團隊) 家長的角色 • 是ADHD T.E.A.M. 裡合作團隊的隊長 • 負責團隊成員彼此間的持續溝通 • 監督並與醫師溝通治療進度和成果 • 協助孩子在家及在校能更有組織能力 • 不斷地和老師保持密切的聯繫 • 幫助孩子接受兒青精神專科醫師的持續處遇

40. ADHD 的診斷 家長的角色 • 採取第一步 • 定期且持續地帶孩子接受專業兒青精神科醫師的協助 • 定期和老師會面討論孩子的狀況 • 協助孩子了解自己的狀況，鼓勵正面積極的態度 • 幫助你自己! 加入支持性的家長團體，互相分享及扶持

41. ADHD 的 T.E.A.M. 教師的角色 • 對於發現 ADHD 極具重要性 • 向家長報告觀察到的行為 • 開始介紹病人就診 • 和兒童/家長合作提供特殊教育 • 作為代言人

42. ADHD 的診斷 教師的角色 • 採取第一步 • 學業干預 • 教室管理技巧 • 紀錄 – 未經書面紀錄，就不存在！ • 請教行政人員相關學區政策 • 和家長討論

43. 教室管理策略

44. 教室管理策略 • 行為策略 • 結構性 • 物質性 • 管理策略 • 組織技巧 • 時間管理 • 教導策略

45. 教室管理策略行為策略 • 執行教室行為管理計畫 • 使用的讚美明顯多於斥責 • 各角色表現其適當行為 • 給予行為表現恰當的學生讚美、小小的特權或紀念品 • 增加立即且頻繁的正面回饋與加強作用 • 經常與家長溝通 Rief S. The ADD/ADHD Checklist, 1998.

46. 教室管理策略物質環境 • 設計 U 字型座位安排 • 讓 ADHD 學生坐在靠近你的位置 – 也就是暗示及提醒指示的來源 • 讓 ADHD 學生坐在很專心的學生旁邊 – 好榜樣 • 讓 ADHD 坐在遠離高交通流量區域、窗戶、門或其他分散注意力的事物 • 提供安靜、無分散注意力事物的區域供 ADHD 學生讀書或考試 Rief S. The ADD/ADHD Checklist, 1998.

47. 教導如何看時間 教導如何看月曆/日曆 建立每天的例行程序 指示將所有作業記錄到行事曆中 特別要求注意交期 協助安排各項活動的優先順序 使用 「待處理」清單 將很長的作業分成較短、較容易處理的片段 檢查並記錄長期計畫的進度 (讀書報告等) 事先通知即將來臨的計畫 分配讀書夥伴 經常使用讚美及獎勵 教室管理策略時間管理 Rief S. The ADD/ADHD Checklist, 1998.

48. 教室管理策略教學策略 • 適應 ADHD 學生 • 透過提供學生移動的機會，調整過動行為 • 清楚且簡單的指示 • 提供附有時間管理的指引 • 給予額外時間 • 利用閱讀教具 • 修改測驗方式 • 提示功課策略 Rief S. The ADD/ADHD Checklist, 1998.

49. 教室策略總結 • 直接、集中的指示 • 組織結構 • 簡潔、多樣性、選擇 • 有效的教室管理及正面的訓導方式 • 顯示學生的長處 • 尊重差異及學生的感受 • 溝通、溝通、溝通！

50. 課程總結 • ADHD 具有許多面象教師的任務是發現並且報告 ADHD 行為症狀 – 始終注意女孩與青少年的行為症狀 • 教師在 ADHD 的 T.E.A.M. 中扮演不可或缺的角色 • 整體成功的關鍵在於正確的ADHD治療觀念和有效的教室策略