Download
1 / 38
380 likes | 885 Views
لیشمانیوز جلدی(سالک ). لیلا زارعی محمودآبادی. بيماری سالک (لیشمانيوز جلدی) و اهميت آن تعریف بیماری. سالک يک بيماري مزمن پوستي است که در مشهد به آن لکه سال ، در سرخس زخم سرخس و در اطراف شیراز به آن سالک می گویند .
E N D
لیشمانیوز جلدی(سالک) لیلا زارعی محمودآبادی
بيماری سالک (لیشمانيوز جلدی) و اهميت آنتعریف بیماری سالک يک بيماري مزمن پوستي است که در مشهد به آن لکه سال ، در سرخس زخم سرخس و در اطراف شیراز به آن سالک می گویند . عامل بیماری تک یاخته ای از جنس لیشمانیا می باشد و بیماری قابل انتقال بین انسان و تعدادي از حيوانات از جمله جوندگان و سگ است که توسط پشه خاکي از فرد بيمار، به ديگران انتقال مي يابد((Zoonose. اين بيماري بويژه در فصول گرم سال و در مناطق گرمسير کشور، بيشتر مشاهده مي شود. اين بيماري در آغاز به صورت يک برجستگي کوچک (پاپول) است که به تدريج بزرگ شده و به صورت زخم در مي آيد احتمال دارد که زخم ها خود به خود ظرف چند هفته تا چند ماه و گاهي يکسال و يا بيشتر بهبود يابند.
اين بيماري بويژه در فصول گرم سال و در مناطق گرمسير کشور، بيشتر مشاهده مي شود. اين بيماري در آغاز به صورت يک برجستگي کوچک (پاپول) است که به تدريج بزرگ شده و به صورت زخم در مي آيد احتمال دارد که زخم ها خود به خود ظرف چند هفته تا چند ماه و گاهي يکسال و يا بيشتر بهبود يابند. در برخي افراد عود بيماري پس از بهبود به صورت زخم و يا برجستگي کوچک در محل زخم قبلي بهبود یافته ظاهر مي شود
در ايران لیشمانیوز جلدی به صورت دو شکل متفاوت که تحت عنوان سالک نوع روستايي (مرطوب) و شهري (خشک) طبقه بندي مي گردد، وجود دارد.
1- شکل خشک یا نوع شهری‌این‌شکل از بیماری چهار مرحله متفاوت‌را طی می‌کند. دوره نهفتگی ۲ تا ۸ ماه‌است، پس از گذشت این دوران درمحل گزش پشه پاپول سرخ رنگی‌ظاهر می‌شود که ۳ تا ۴ میلیمتر قطردارد و نرم و بی درد است و بر اثر فشارمحو نمی‌شود و گاه خارش مختصری‌دارد; سپس پاپول فعال می‌شود وشروع به رشد می‌کند و کم کم بر اثرتجمع سلولها در آن نقطه ضایعه سفت‌می‌شود و به نظر می‌رسد به بافتهای‌زیرین چسبیده است. بازشدن زخم به‌احتمال زیاد بر اثر عوامل خارجی مثل‌ضربه است. زخم حدودی مشخص وحاشیه نامنظم و برجسته دارد که روی‌آن را دلمه‌ای قهوه‌ای رنگ پوشانده‌است. پس از گذشت ۶ تا ۱۲ ماه و گاه‌بیشتر ضایعه کاملا بهبود می‌یابد و اثرآن بصورت جوشگاهی فرو رفته باحدودی کاملا مشخص و حاشیه نامنظم‌باقی می‌ماند. تعداد زخم معمولا کم وگاه منفرد است.
۲– شکل مرطوب یا نوع روستایی: دراین شکل پس از طی دوره نهفتگی(چند هفته تا چند ماه) ضایعه بصورت‌جوش همراه با التهاب حاد ظاهرمی‌شود. زخمی شدن آن در عرض ۱۰روز تا ۲ هفته پس از شروع اتفاق‌می‌افتد. زخم به سرعت بزرگ و دورآن پرخون می‌شود. زخم نسبتا زود ازبافت گرانولوماتوز (۱) پر می‌شود.جوش خوردن زخم از وسط و اطراف‌همزمان اتفاق می‌افتد و بطور معمول‌در مدت ۴ تا ۶ ماه از شروع، زخم‌بکلی خوب می‌شود. تعداد زخم‌هامتعدد و معمولا بیش از یکی است‌ونده: این شکل‌معمولا بصورت توبرکول کوچکی که‌رنگ سرخ دارد شروع می‌شود
راه انتقال بيماري مهمترين راه انتقال بيماري از طريق گزش پشه خاكي است كه محدوده پرواز آن كم است و در مكان‌هاي تاريك و مرطوب به خصوص در ابتداي‌لانه‌هاي موشها استراحت مي‌كنند و همچنين در بيابان‌ها و جنگل‌هاي باراني يافت مي‌شوند. پشه خاكي نيمه اهلي اطراف شهرها و در زيرسنگ‌ها و نخاله‌هاي ساختماني زندگي كند. طول هر پرواز حداكثر ۱ متر و حداكثر تا چند صد متري محل توليد مي‌باشد. انتقال از انسان به انسان در این بیماری امری ممکن می باشد.
بطور کلی سالک بوسیله انواع‌پشه خاکی‌های آلوده به سه‌طریق زیر به وجود می‌آید: ۱ – انسان به انسان بنابراین بهتر است‌برای جلوگیری از انتشار آلودگی‌توسط ناقل روی زخم سالکی پوشیده‌شود۲ – حیوان به حیوان۳ – حیوان به انسان یا انسان به حیوان
مخزن بیماری در کانونهای لیشمانیوزپوستی نوع شهري يا خشك سگها نیز مانند انسان به این انگل آلوده و به نظر می رسد مخزن اصلی بیماری هستند. كانون اصلي اين بيماري در ايران شهرهاي مشهد، اصفهان، نيشابور، شيراز ،کاشان و بم است. در مورد نوع روستایی مهمترین کانون بیماری اصفهان (شمال-شمالشرقی وشرق اصفهان) ، سرخس، ترکمن صحرا ، لطف آباد و در خراسان اسفراین می باشد. در ليشمانيوز جلدي نوع روستايي يا مرطوب مخزن بيماري عمدتاً جوندگان بوده كه مهمترين آنان در ايران موش صحرايي رومبوميس اوپيموس (در اصفهان) از خانواده ژربيل ها مي باشد. جوندگان ديگري نيز بعنوان مخزن ليشمانيوز جلدي نوع روستايي در ايران مورد بررسي و تأييد قرار گرفته اند كه از آن جمله مريونس ليبيكوس در شهرستان نطنز استان اصفهان، مريوس هوريانه در سيستان و بلوچستان و تاترااينديكا در خوزستان است انسان بطور تصادفي در چرخه نوع روستايي قرار مي گيرد.
روشهای تشخیص در صورت پیدایش یک یا چند زخم جلدی در مناطقی که سالک به عنوان بیماری بومی وجود دارد و در مناطقی که پشه خاکی دیده می شود بایستی به احتمال وجود بیماری توجه شود.تشخیص قطعی بر اساس مشاهده انگل لیشمانیا در ضایعات حاصله پس از تهیه نمونه و رنگ آمیزی و همچنین استفاده از محیط کشت مخصوص می باشد.
اصول تشخیص آزمایشگاهی لیشمانیوز جلدی اصولا پیش ازاستفاده از روشهای آزمایشگاهی برای تشخیص انواع لیشمانیوزها، بررسی سابقه بیماری و اطلاع ازمحل سکونت و مسافرت به مناطق بومی این بیماری درکشور و نیز توجه به خصوصیات بالینی بیماری، بسیارمهم و کمک کننده خواهد بود. در آزمایشگاه سه نمونه (گسترش) ازنقاط مختلف ضایعه (ها) جلدی تهیه می‌شود. بهتراست از بیمارانی که دارای چند ضایعه هستند، چند نمونه ازضایعات مختلف گرفته شود. نمونهها بایستی دراسرع وقت مورد بررسی قرار گیرند، درصورتی که یک نمونه منفی باشد، نمونه دوم و سپس نمونه سوم بررسی می‌شود ولی اگر یک نمونه مثبت باشد نیاز به بررسی نمونههای دوم و سوم نمیباشد.
روش نمونهبرداری از ضایعات مشکوک به سالک و بررسی میکروسکوپی: - لبههای ملتهب و متورم ضایعه مهمترین قسمتی است که بیشترین تراکم آماستیگوتها را دارند. نکته مهم آنکه هر چه نمونه بیشتری از بافت برداشت شود احتمال مشاهده انگل در نمونه بیشتر است. ازآنجایی که ضایعات پوستی ممکن است دچارعفونتهای ثانویه باکتریایی و یا قارچی شده باشند، لازم است محلی از ضایعه را که قصد برداشت نمونه از آن وجود دارد، کاملا تمیز نموده و اگر لازم باشد چندین مرتبه با پنبه الکل (اتانل 70 درصد) ضد عفونی گردد.
روش صحیح نمونهبرداری و رنگآمیزی به شرح زیر است: 1- رعایت اصول ایمنی در هنگام نمونهگیری و نیز استفاده از وسایل حفاظتی مانند دستکش و غیره. 2- حذف کبرههای روی ضایعه و هر گونه چرک روی آن. 3- انتخاب محل مناسب برای نمونهبرداری شامل لبه خارجی قسمت متورم و ملتهب ضایعه پوستی و اجتناب از نمونهبرداری از محل‌های باز و زخمی ضایعه. 4- استفاده از اتانول 70 درصد برای استریل کردن و شستشوی ضایعه (قبل از نمونهبرداری باید صبر کرد که الکل خشک شود) 5- توجه به عدم استفاده از موادی مانند مرکورکوروم (ترکیبات جیوه) در محل ضایعه (زیرا ممکن است باعث تغییر شکل آنها شود). درصورت استفاده از ترکیبات یددار برای ضدعفونی ضایعه، قبل ازنمونهبرداری محل ضایعه بایستی به کمک پنبه آغشته به الکل، از این ماده پاک شود. 6- محلی از ضایعه که برای نمونهبرداری در نظر گرفته می‌شود بایستی توسط دو انگشت شست و سبابه محکم گرفته شده و ثابت گردد.
7- با استفاده از واکسینواستیل استریل (یا لانستی که اطراف آن بریده و باریک شده باشد) و یا یک اسکالپل استریل نوک باریک (کند شده)، شکافی به عمق یک میلیمتر در منطقه گرفته شده با انگشتان ایجاد گردد. 8- توسط وسایل فوق ازعمق محل شکافته شده به طرف سطح و مرکزضایعه چند خراش (برای برداشت مقدار مناسب بافت و خونابه) داده شود. 9- وسیله نمونهگیری را بیرون آورده و از ترشحات حاصله بر روی لام گسترش تهیه شود و مشخصات بیمار با قلم الماس روی لام حک گردد. (درصورت نیاز به کشت، در کنار شعله ابتدا نمونه به محیط کشت منتقل شود)
روش رنگآمیزی گیمسا: رنگ گیمسا بصورت محلول تجارتی غلیظ به فروش می‌رسد. این ماده قبل ازاستفاده باید مورد کنترل کیفیت قرار گیرد. بطور معمول اگر گلبولهای سفید و قرمز خون با کیفیت مطلوب رنگپذیری داشته باشند، رنگ گیمسا برای رنگپذیری انگل نیزمناسب است. روش رنگآمیزی 1- باید گسترش تهیه شده بدون استفاده از شعله و در هوای اتاق خشک شود. 2- متانول، به مدت 30 تا 60 ثانیه قبل از رنگآمیزی روی گسترش ریخته شود. 3- گسترش در مجاورت هوا خشک شود. 4- با توجه به نوع گیمسا آنرا به نسبت 1 به 10 با آب با pH تنظیم شده 2/7 رقیق شود (اگر رنگ رسوب کند باید با کاغذ صافی صاف شود) .
5- لام را روی پل رنگآمیزی قرار داده و به مدت 30 دقیقه برروی آن محلول گیمسای رقیق شده ریخته می‌شود و یا لام را در ظرف محتوی رنگ با همین مدت زمان قرار میدهیم (باید توجه داشت که در ارتباط با رقت محلول رنگآمیزی و نوع آن، مدت 20 تا 30 دقیقه برای رنگآمیزی لازم است و هر آزمایشگاه بایستی در حین اجرای برنامه کنترل کیفیت مدت زمان مطلوب را نیزجهت رنگ مورد استفاده، ازقبل بدست آورد).6- لام برای مدت کوتاهی در آب باپی اچ تنظیم شده ی2/7 فرو برده شده به سرعت خارج شود و در هوا خشک گردد
گزارش نتایج: لام (با استفاده ازعدسی چشمی 10 و عدسی شیئی 100 و روغن ایمرسیون و بدون استفاده از لامل) درزیر میکروسکوپ نوری مورد مطالعه قرار میگیرد، تشخیص مثبت، شامل دیدن انگل لیشمانیا بطورواضح می‌باشد (شکل زیر). در هر لام تا زمان مشاهده جسم لیشمن باید حداقل 30 شان مناسب که دارای سلولهای ماکروفاژ باشد، بررسی گردد تا شانس مشاهده انگل بیشتر شود و در صورت منفی بودن نمونه، لام دوم و یا سوم مورد بررسی قرارگیرد، شایان ذکراست که در صورت مشاهده گلبول قرمز فراوان و ندیدن جسم لیشمن، این نمونه مناسب ارزیابی نبوده و نمونه جدید عاری از خون و حاوی ماکروفاژ بایستی تهیه شود.
کشت نمونه: درصورتی که سه نمونه گرفته شده منفی باشند ولی شواهد اپیدمیولوژیک و یا وجود سابقه قبلی ابتلا درهمان محل ضایعه، احتمال وجود بیماری را افزایش دهد، نمونه لازم برای کشت گرفته می‌شود و براساس نتایج آزمایشات تکمیلی، بیماری تشخیص داده خواهد شد. روش تهیه محیط کشت دوفازی Novy-Mac Neal-Nicolle) NNN) محیط آگار غذایی: باکتو آگار 14 گرم (NaCl) نمک طعام 6 گرم آب مقطر 900 میلی لیتر
آب را تا دمای جوش حرارت داده و نمک و آگار به مقدار ذکر شده به آن اضافه کنید. آنقدر محلول را بجوشانید تا دانههای آگار حل شود، سپس ایندر یخچال نگهداری کرد. هنگام استفاده، لوله را درآب جوش قرار داده تا محیط مایع شود، سپس تا حرارت 40 تا 50 درجه خنک کنید. به هر لوله حدود یک سوم حجم محیط 15% خون دفیبرینه خرگوش اضافه کنید، درب لوله را ببندید و بین دو کف دست بخوبی بچرخانید تا کاملا محتویات آن مخلوط شود، پس ازآن در درجه حرارت اطاق بصورت مایل (Slant) قرار دهید تا سفت شود، و آنگاه به یخچال (4 تا 8 درجه) منتقل نمائید، جهت اطمینان از آلوده نبودن؛ یکی از لولهها را در انکوباتور 37 درجه سانتیگراد به مدت 24 ساعت قرار دهید. محیط تهیه شده تا 4 هفته قابل استفاده می‌باشد و آماده انتقال نمونه است. بدین ترتیب فاز جامد محیط NNN تهیه می‌شود.
فاز مایع معمولا شامل سرم فیزیولوژی نرمال یا RPMI استریل می‌باشد که به فاز جامد اضافه می‌شود و برای ممانعت از رشد باکتریها از پنیسیلین و استرپتومایسین با غلظتهای 100IU/ml و 100g/ml اضافه میشوند. فاز مایع در هنگام کار به فاز جامد اضافه می‌شود و سطح شیبدار را میپوشاند. نمونههای بیوپسی ضایعات، خون محیطی، مغزاستخوان، یا نمونه تهیه شده از حاشیه ضایعات و حتی مواد آسپیره شده از بستر ندول را میتوان در این محیط کشت داد. نمونهها به عمق 2 میلیمتری از انتهای سطح شیبدار وارد آگار مغذی میشوند، پس ازانتقال نمونه، محیط کشت را در دمای 18 تا 25 درجه سانتیگراد (انکوباتور) نگهداری کنید. انگلها در مایع جمع شده در قسمت شیبدارمحیط، رشد میکنند. لولهها 2-3 روز در میان تا یک ماه مورد بررسی قرار می‌گیرند (در ارتباط با گونه انگل و شرایط کشت متفاوت می‌باشد) و در صورت عدم مشاهده انگل با میکروسکوپ فازکنتراست، کشت منفی در نظر گرفته می‌شود. اما اگر تعداد انگل کم باشد زمان بیشتری را برای رشد نیاز دارد. در صورت وجود آلودگی با باکتریها و قارچها، انگل توانائی رشد در محیط را ندارد.
تذکر1: از آنجائیکه میزان آنتیبادی ایجاد شده در لیشمانیوز پوستی بسیار ناچیز است، لذا استفاده از آزمایشات سرولوژی به علت حساسیت پائین آن جهت تشخیص لیشمانیوز پوستی به جز در موارد خاص توصیه نمی‌شود.تذکر 2: به علت افزایش حساسیت تاخیری (DTH= Delayed-Type Hypersensitivity) در لیشمانیوز نوع لوپوئید در مواردی که انگل لیشمانیا در ضایعات پوستی دیده نمی‌شود میتوان از تست پوستی لیشمانین (تست مونته نگرو)، کشت و در صورت امکان آزمایش مولکولی PCR بمنظور تایید تشخیص آزمایشگاهی این شکل از بیماری استفاده نمود. ایندوراسیون(سفتی) ایجاد شده با میانگین اندازه 5 میلیمتر و یا بیشتر پس از گذشت 48 تا 72 ساعت از تزریق لیشمانین به عنوان نتیجه مثبت تلقی میگردد.
مورد قطعی تشخیص لیشمانیوز پوستی (سالک) مشروط به موارد زیر است: 1-دیدن انگل در گسترش تهیه شده از ضایعه پوستی. 2- کشت مثبت انگل یا نتیجه مثبت آزمایشات تخصصی دیگر (مانند PCR و ...) که در آزمایشگاههای تخصصی (رفرانس) انجام شده.
سير بيماری پس از گزش شخص توسط پشه خاکي ماده آلوده و گذشت 8-2 ماه (دوره کمون بیماری) در محل گزش پشه برجستگي به رنگ قرمز ايجاد مي شود که کمي خارش دارد ولي فاقد درد مي باشد. با گذشت چند هفته، اين برجستگي سفت شده و اطراف آن ملتهب و به رنگ قرمز در مي آيد و بعد از 3-2 ماه بر روي برجستگي، فرو رفتگي به عمق 1 ميليمتر ايجاد مي شود که به تدریج از ضایعه مایعی ترشح می شود که تدريجا به صورت دلمه در مي آيند. با گذشت زمان رنگ دلمه قهوه اي شده و سرانجام به صورت زخم سرباز در مي آيد. اين زخم داراي حاشيه نامنظم و برجسته است اگر دلمه از روي زخم برداشته شود زخم داراي سطحي شفاف و قرمز رنگ مي باشد که کف آن فرو رفته است، اين زخم درد ندارد ولي گاهي داراي کمي خارش است. در صورتیکه زخم به باکتری و یا قارچ آلوده نشود ابتدا از مرکز شروع به بهبودی کرده و به تدریج التهاب زخم کاهش پیدا می کند و آن دلمه خشک می شود و پس از12-6 ماه ضایعه بهبود می یابد و جای آن به صورت جای سوختگی ، جوشگاه Scar مشاهده می شود.
درمان بیماری سالک معمولا بعد از یک دوره 12-4 ماه خود بخود بهبود می یابد اما داروهای شیمیایی مختلف از جمله گلوکانتیم به صورت آمپولهای 5 میلی لیتری (1.5گرم ماده موثر ) و تزریق 2-1میلی لیتر در داخل ضایعه یکبار در هفته به مدت 10-7 هفته دوره بیماری را کوتاه می کند.
روشهاي پيشگيري از بيماري سالک در حال حاضر اقدامات پيشگيري كننده شامل‌موارد زير مي‌باشد: -1 حذف عوامل مساعد کننده · بهسازي و ترميم شکاف ديوارها در مناطق مسکوني و نگهداري دام و طيور · بهسازي کانالهاي روباز،دفع صحيح فاضلاب و تفاله هاي ساختماني · جمع آوري و دفع صحيح فاضلاب و نخاله هاي ساختماني · اتلاف سگهاي ولگرد و مبارزه با جوندگان · تخريب و تسطيح اماکن مخروبه و متروکه
2-محافظت در برابر نيش پشه · نصب توري ريز بر روي پنجره ها و دربهاي ورودي · استفاده از پشه بند معمولي و ترجيحا آغشته به حشره کش که براي مدت طولاني اثر آن باقي مي ماند. · استفاده از پمادها و مواد دور کننده حشرات هنگام استراحت و خواب در مناطق آلوده · پوشانيدن زخمهاي سالکي به منظور جلوگيري از آلوده شدن پشه خاکي هاي جديد و انتشار بيماري به ديگران
سمپاشي -3 با توجه به عوارض زيست محيطي سم و تاثير کم آن در کنترل بيماري فقط در نوع شهري مي توان در کنار ديگر اقدامات بهسازي وپيشگيري در شرايط خاص گاهي از اين روش استفاده نمود. معمولا سمپاشي موجب مهاجرت پشه ها به مناطق مجاور وپيدا شدن انواع مقاوم ناقل مي شودو بهترين راه براي از بين بردن رشد و تکثير پشه خاکي بهسازي محيط است.
پیشگیری: ۱ – اسپری حشره کش‌های ابقایی و به‌کاربردن مواد دورکننده روی پوست:شایان ذکر است اسپری کردن یک‌اقدام کنترل مؤثر برای لیشمانیوزپوستی شهری است ولی برای نوع‌روستایی غیرمعمول است. ۲ – مبارزه با مخزن بیماری: در نوع‌شهری اتلاف سگ‌های ولگرد، حذف‌محیطهای مساعد زندگی و تکثیر آنهاو همچنین پوشیدن زخم سالکی برای‌جلوگیری از آلوده شدن پشه‌های ناقل‌لازم است. در نوع روستایی مبارزه با جوندگان ازطریق طعمه گذاری و لانه کوبی ،دفع‌صحیح زباله و حذف زمینه‌های مساعدرشد و تکثیر جوندگان مؤثر خواهدبود.
۳ – مبارزه با ناقل بیماری: تأمین‌بهداشت محیط، حذف مناطق رشد وتکثیر پشه مانند محل‌های تجمع زباله،نخاله‌های ساختمانی و کودحیوانی،ساختمانهای نیمه کاره و تسطیح وبهسازی حوالی مناطق مسکونی ازاولویت ویژه‌ای برخوردار است.سمپاشی از اقدامات نهایی است که درصورت لزوم آن هم در نوع شهری‌می‌تواند مورد استفاده قرار گیرد. البته‌به لحاظ خطر بروز انواع مقاوم نسبت‌به سم، عوارض زیست محیطی آن واحتمال مهاجرت ناقل به مناطق مجاورو جدید سمپاشی از کمترین اولویت‌برخوردار است.با توجه به اینکه در نوع روستایی محل‌رشد و تکثیر پشه‌ها عمدتا در لانه‌جوندگان می‌باشد و معمولا افراد درهنگام غروب در خارج از اماکن موردگزش قرار می‌گیرند سمپاشی کمترین‌تأثیر را در کنترل ناقل خواهد داشت.
۴ – حفاظت فردی: از مهمترین‌بخش‌های پیشگیری آموزش مردم‌جهت حفاظت خود از گزش پشه ناقل‌می‌باشد. نصب توری پنجره، استفاده ازپشه بندهای آغشته به سم (دلتامترین)،خودداری از انباشتن زباله و کودحیوانی در مناطق مسکونی، بهسازی‌اماکن، رعایت فاصله مناسب زندگی‌انسان و دام، پوشاندن زخم و تمیزنگهداشتن آن، شناسایی و درمان‌مبتلایان به سالک به منظور کاهش‌مخازن انگلی، تخریب اماکن متروکه،کنترل کودکان جهت بازی در مکانهای‌آلوده در ساعات عصر و غروب آفتاب‌و رعایت احتیاط در موقع کشاورزی‌در ساعت خاصی از روز همگی ازنکات مهمی هستند که باید در آموزش‌روشهای پیشگیری مورد توجه قرارگیرند.تولید واکسن نیز در کشور ایران در دست‌تحقیق و تجربه می‌باشد که تا کنون‌واکسن مناسب قابل استفاده برای عموم‌تولید نگردیده است.
