看護記録の質の向上

1. 倫理的な看護記録を 目指して！ 看護記録の質の向上 病院看護職員施設間交流事業 看護管理者能力向上研修会 ６グループ 平成２０年３月

2. 提案趣旨 提案内容 倫理に関する看護記録監査表を 県内の病院で活用する 倫理面での看護記録の質がレベルアップする

4. 記録への倫理的配慮 看護の中で倫理、人権、権利擁護という 漠然とした配慮を行っている。 記録への倫理的配慮を意識しているのか？ 倫理的配慮が看護記録に生かされているのか？

5. アンケートの目的 現場で記録を行っている看護師にアンケートによる実態調査を行い ・実際の記録の中に倫理的配慮欠ける記載を行っているのかを知る ・記録に対する看護師の倫理意識を知る

6. アンケート内容 ①経験年数 ②診療録の開示の有無 ③日本看護協会出版の 　　「看護記録の開示に関するガイドライン」の周知度 ④日本看護協会出版の「看護者の倫理綱領」の周知度 ⑤看護記録の表現や記載内容について注意する習慣 ⑥看護記録監査実施の有無・頻度 ⑦記録査定用紙に倫理的項目の有無 ⑧看護記録の表現で心がけていることについて ⑨記録の中で実際に使用している表現

7. アンケート結果 ７病院　７６８名の看護師のアンケート回収 経験年数

8. 診療記録開示 開示方法 分からないと答えた数は経験年数が低いほど多かった。 　　　（1～5年35%6～10年25%であった。）

9. 記録のガイドライン・倫理綱領

10. 注意しあう習慣・記録の監査監査用紙の倫理項目注意しあう習慣・記録の監査監査用紙の倫理項目 【監査の頻度】　週1～3回　6% 　　　　　　　　　　月1～3回　30% 　　　　　　　　　　年1～5回　47% 　　　　　　　　　　　 未回答　17%

11. 記録上で心がけている事

12. 実際に記載している表現 看護師の意識調査では倫理に欠けた表現を使用しないよう しているという回答が多かったが、実際に使用している表現 では悪い表現の記載があった。 特に状態や性格に対する否定的表現の記載が多かった。

13. 記載している表現 • 多量・中等量・少量（564） • ナースコール頻回（513） • 訴えが多い（435） • 落ち着きが無い（350） • ボーっとしている（314） • 5～10分ごとにナースコールがあった（268） • 理解力低下（229） • 理解が得られない（201） • ～と説明したが患者は納得しない（162） • 自分でしてみるように促す（153） • 監視下で（151） • 消極的で意欲なし（122） • 高齢のためか（108） 好ましくない表現の 使用率は経験年数 との関係は無かった。

14. 看護記録における倫理的配慮現状の問題点 　看護記録の倫理的配慮について意識はしているが、倫理的な記録をしていない 　どのような表現が倫理的配慮に欠けた記録なのか理解できていない

15. 提案内容とその利点 倫理に関する看護記録の監査表の使用を次の理由から提案します １．患者の尊厳を守る記載の必要性を認識できる ２．倫理に関する記録の自己評価・他者評価を行う 　　ことで倫理的表現が身につく　　　　　　　　　　　　　　　　　 ３．自院の記録の質的向上がはかれる ４．県内の病院で記録の質的向上がはかれる

16. 監査表以外の方法 代替案との比較 • 記録に対する学習会の開催 　　利点：一度に多人数に伝達できる 　欠点：①全員が参加できない　 　　　　　　②その場限りになる可能性が高く、 　　　　　　　　持続的な効果が期待できない 　　　　　　③習熟度に個人差がある • 自己学習、記録の研修に参加 　　研修に参加するのは特定の人 　　意識（興味）の有無で参加度、学習意欲が変わる

17. 提案内容のリスクと条件 監査表使用のリスクと条件 １、監査に人と時間を要す。 　一冊監査するのに約１０～４５分時間が必要 　勤務時間内に監査をすると中断せざるを得ない。 　監査項目の表現内容が理解できていない。 　　　→使用開始時、使用方法の説明をする。 　　　　　学習会を行い、監査項目内容や言葉の理解をする　　　　　 ２、監査表を提案しても利用されず、改善されない。 　　　→院内の記録委員会等、活用していく。

18. 実現までの準備計画 看護記録監査表の使用に向けて １、各病院に監査表を配布 ２、各病院内で担当者・責任者を決定 〈看護部・記録委員会・倫理委員会等に提案〉 ３、各病院で倫理に関する学習会の開催 ４、使用方法の決定 　　いつ、だれが、どのように

19. 倫理的な看護記録 人間関係の構築