Download
1 / 24
E N D
52 éves férfi beteg kórtörténete Anamnézis:Kb. 20 éve fennálló abd. obesitasKb. 10 éve ismert hypertonia Kb. 5 éve felfedezett szénh. házt. zavar (2. t. D.M.) /metformin kezelés/ Kórházi felvétel indoka:Szombaton hajnalban fellépő erős, égő jellegű, retrosternalis fájdalom. Fájd.csillapító, majd antihypertenzivum (ß-blockoló, DHP- Ca-ant.) és antacida bevételére enyhülő/megszűnő, később ismételten jelentkező mellkasi panaszok. Vasárnap éjszaka a beteget kórházba szállították. (A panaszok fellépte után kb. 40 órával.)
52 éves férfi beteg kórtörténete Klinikai kép: A beteg keringése kompenzált. Érdemi ritmuszavar nincs. Vérnyomás, pulzusfrekv. norm. Labor vizsg.:CK:391 SGOT:81 Troponin T: 1,58 Vérc:8,1 kreat:131
ST-elevatioval járó myoc. infarctus kezeléseReperfúziós terápia (=thrombolysis vagy PCI) indokolt minden betegnél a myocard. infarctus okozta fájdalom kezdetétől számított 12 órán belül ST-elevatio vagy feltételezhetően új keletű bal Tawara-szár-block esetén. Becker D, Czuriga I, Jánosi A, Kiss RG, Merkely B, Préda I, Rudas L. Kardiológiai Útmutató 2010/2: „ST-elevációval járó akut myocardialis infarctus” (113 old.)
PCI és a thrombolysis indikációi * Myoc. ischaemia tüneteinek fellépte 12 órán belül. * 1 mm-t meghaladó ST-elevatio legalább 2 összetartozó EKG elvezetésben. * (Újkeletű) bal Tawara-szár-blockBecker D, Czuriga I, Jánosi A, Kiss RG, Merkely B, Préda I, Rudas L. Kardiológiai Útmutató 2010/2: „ST-elevációval járó akut myocardialis infarctus” (113 old.)
PCI (továbbiindikációi) * 75 évesnél fiatalabb ST-elevatios (v. BTSZB-s) infarctusos beteg kezelésekor, amennyiben az infarctus kezdetétől számított 36 órán belül cardiogen shock jelentkezik és a katéteres interventio a shock kezdetétől számított 18 órán belül kivitelezhető * Amennyiben a STEMI szövődménye tüdő-oedema a panaszok kezdetétől számított 12 órán belül a PCI a választandó módszer. Becker D, Czuriga I, Jánosi A, Kiss RG, Merkely B, Préda I, Rudas L. Kardiológiai Útmutató 2010/2: „ST-elevációval járó akut myocardialis infarctus” (115 old.)
PCI alkalmazható * Az időablak kiterjesztése 12 – 24 órára tüdő-oedema, haemodinamikai vagy elektromos instabilitás, illetve perzisztáló ischaemiás tünetek esetén. * A shockos betegre vonatkozó ajánlás kiterjesztése a 75 éven felüli korcsoportra is. Becker D, Czuriga I, Jánosi A, Kiss RG, Merkely B, Préda I, Rudas L. Kardiológiai Útmutató 2010/2: „ST-elevációval járó akut myocardialis infarctus” (115 old.)
OAT-vizsgálat* 2166 stabil, de nagy kockázatú postinfarctusos beteg. * A betegek felénél az infarctus után 3 – 28 nappal elvégezték a coronarogr-t, illetve a szüks. terápiás beavatkozást. A betegek másik fele „csak” gyógyszeres kezelésben részesült. * 4 éves követési idő.
OAT-vizsgálat EredményekA két csoport között nem volt különbség a következők tekintetében: * halálozás * reinfarctus * szívelégtelenség * fentiek kombinációja
OAT-vizsgálat KövetkeztetésAz OAT-vizsgálat eredményei alapján nem indokolt 24 óra elteltével megnyitni az infarctust okozó eret, ha a beteg panasz és tünetmentes!!!
66 éves férfi beteg kórtörténete Anamnézis:Kb. 20 éve ismert hypertoniaKb. 10 éve ismert 2-es t. D.M. (Metformin kezelés)5 évvel ezelőtt myoc. inf. 2 évvel ezelőtt ac. pancreatitis miatt kh-i kezelés. Kórházi felvétel indoka:Napokon keresztül fennálló erősebb-gyengébb, időnként hosszabb- rövidebb időre meg-megszűnő epigastrialis/retrosternalis fájdalom.Subl. nitrát a mellkasi fájdalmat „tipusos módon” csökkentette. Betegfelv. egy hétköznap este 22 órakor.
66 éves férfi beteg kórtörténete Felvételi status:Mérsékelt alsó végt-i oedema. Mko-on min. pulm. pangás.P.: 98/min RR.:160/100 Hgmm
66 éves férfi beteg kórtörténete A beteg által szedett gyógyszerek:100 mg acetylsalicylsav2x5/25 ramipril/hydrochr.thiazid 40 mg furosemid 2x25 mg spironolakton 20 mg atorvastatin 5 mg amlodipin Labor eredmények:Troponin I: 2,6 CK:89 SGOT:27 Kreat: 120 GFR:50 vérc:7,1
Instabil angina/NSTEMI • Szükséges-e a coronarographia? • A válasz: (majdnem mindig) IGEN • Mikor ? • Azonnal? 72 órán belül? 72 órán túl?
Instabil angina-t/NSTEMI-t „kísérő jelenségek” • * Troponin érték • # Normális/emelkedett • * Anginiform mellkasi fájdalom • # Megszüntethető/terápiarefrakter • * Változások az EKG-n (ST-T eltérések) • # Vannak/nincsenek • * Haemodinamikai status • # Stabil/instabil • * Bal kamrai systolés funkció • # Normális/károsodott • * Malignus ritmuszavar • # Van/nincs • * Szívelégtelenségi tünetek • # Vannak/nincsenek
Instabil angina-t/NSTEMI-t „kísérő jelenségek” • * Diabetes mellitus • # Van/nincs • * Vesefunkció • # Jó/rossz • * Az anamnezisben MI., CABG • # Van/nincs • * Az anamnézisben 6 hónapon belül PCI • # Igen/nem • * GRACE-rizikó status • # Alacsony/közepes/magas
Az ESC NSTE-ACS ajánlása szerint invaziv beavatkozás szükségességét a következőképpen kell megítélni. 3 (vagy csak 2 ???) csoportot különböztetünk meg: Azonnali invaziv kivizsgálás szükséges a következő esetekben:terápiarefrakter angina hemodinamikai instabilitás életveszélyes ritmuszavar (VT/VF) Korai invaziv (24 - 72 órán belüli ???) kivizsgálás szükségesemelkedett troponin érték dinamikusan változó ST-T eltérések (változó ST-depresszió) akut ischaem-s attackok szívelégt-gel, galoppritm-sal, mitr. regurg-val. EF < 40% korábbi CABG vagy 6 hónapon belül PCI közepes v. nagy GRACE rizikó Megválasztott időben, a non-invaziv tesztek eredményétől, továbbá a klinikumtól függően javasolt a coronarogr.nincs visszatérő angina nincs szívelégtelenség nincs EKG eltérés/változás nincs emelkedett troponin szint
„A coronarogr. és a revascularisatio szempontjából megkülönböztetünk korai invazív és konzervativ (szelektiv invazív) kezelési stratégiát. A korai invazív stratégia esetén a coronarogr. és a revasc. igen korán megtörténik /?/ (az időpont változó, de mindenképpen a panaszok miatt bekövetkező hospitalisatio során)…..”Becker D, Bodor E, Czuriga I, Jánosi A, Keltai M, Kiss RG, Merkely B, Molnár F: Kardiológiai Útmutató 2010/2: „Az akut coronaria syndroma ST-elevatioval nem járó formáinak diagnosztikája és kezelése.” (140 old.)
