Incompetencia ístmicocervical

1. Incompetencia ístmicocervical Dr. Valeri Látychev UCR, HSJD 2013

2. Bibliografía: • Williams Obstetricia. 23ª edición, Cunningham, Gary; pags. 218-221. 2011. • Incidentally Detected Short Cervical Length. Committee opinion, ACOG. Obstetrics & Gynecology, pags. 879-882. april, 2012. • Gabbe Obstetrics: Normal & Probem Pregnancies. Gabbe, Steven et al; 6th. Edition; 2012.

3. Parto pretérmino • El parto pretérmino espontaneo es definido como el que ocurre antes de las 37 sem de EG • Complica de 10 a 15 % de todos los embarazos • Es la principal causa de morbi- mortalidad neonatal (ocasiona un 75% de las muertes neonatales)

4. Incompetencia istmicocervical • Condición en la cual el cérvix falla en su capacidad de retener el producto de la concepción durante el embarazo • Se caracteriza por la dilatación indolora del cérvix, en ausencia de las contracciones uterinas, durante el II o, a comienzos del III trimestre, junto con prolapso y englobamiento de las membranas ovulares en la vagina

5. Incompetencia istmicocervical • Corresponde, por lo tanto, a la incapacidad del cuello de mantener su rigidez propia, necesaria para sostener el producto dentro del útero • Su incidencia se estima en 4.6 por 1000 nacidos vivos para la incompetencia cervical genuina • 1% de todas las mujeres embarazadas

6. Incompetencia istmicocervical

7. Incompetencia ístmicocervical Etiología: • Idiopática • Factores congénitos (anomalías del conducto de Muller) • Exposición intraútero a Dietilestilbestrol • Desordenes del tejido conectivo (Sd de Ehlers- Danlos) • Lesión física o trauma ( cono, LEEP, dilatación no secuencial)

8. Incompetencia ístmicocervical Consideraciones anatómicas: • El cérvix y el útero son derivados de la fusión de los fragmentos distales de los conductos de Mullercon la atrofia central subsecuente • El cérvix está formado mayormente del tejido fibroso con solamente un 10-15% de músculo liso • La transición cérvico-ístmica histológica varía de 1-2mm hasta 5-10mm

9. Incompetencia ístmicocervical Consideraciones anatómicas: • La proporción del músculo liso varía de un 29% en el tercio superior (OCI) , hasta un 6.4% en su tercio inferior (OCE) • Durante la gestaciónel istmo muscular uterino se elonga y distiende entre las semanas 12 y 20 de tal manera que el orificio interno fibroso del cuello empieza a formar su límite inferior

10. Incompetencia ístmicocervical • Las anormalidades de los mecanismos esfinterianos resultan en disfunción de ambos componentes ( ístmo y cérvix superior) así como en el desarrollo insuficiente del tejido fibroso cervical => resistencia cervical ↓

11. Incompetencia ístmicocervical Factores congénitos: • El cuello corto como condición anatómica previa al embarazo • Las anormalidades de fusión de los conductos mullerianos • La exposición al Dietilestilbestrol in útero (las anormalidades estructurales cérvico-vaginales se presentan en un 25-50% de los casos)

12. Incompetencia ístmicocervical Trauma y laceración cervical: • Laceración iatrogénica (la dilatación forzosa no secuencial prelegrado, conización, LEEP, biopsia cervical) • Laceración espontanea ( durante labor de parto) Factores hormonales: • Hiperrelaxinemia

13. Incompetencia ístmicocervical Patogénesis : • La función de cérvix durante el embarazo , depende de la regulación del tejido conectivo • Los componentes principales de la matriz cervical: colágeno , proteoglicanos, fibras elásticas, glicoproteínas (fibronectina) • Los eventos implicados en la dilatación cervical: disminución total del tejido colágeno ( incremento de la solubilidad del colágeno + incremento de la actividad colagenolítica )

14. Incompetencia ístmicocervical • Las enzimas degradadoras de la matriz cervical se llaman metaloproteinasas • El estrógeno in Vitro estimula la degradación de las fibras colágenas , la progesterona bloquea la lisis, los antagonistas de los receptores de progesterona , inducen dilatación cervical en el primer trimestre

15. Incompetencia ístmicocervical Diagnóstico: • Antecedentes de una o más pérdidas de embarazo en el II ó el inicio del III trimestre • Los hallazgos ultrasonográficos ( acortamiento cervical o la deformación en embudo del orificio interno del cérvix) • Dilatación y borramiento cervicales, visualización MOI al examen físico

16. Incompetencia ístmicocervical Hallazgos US: • Acortamiento cervical ( < de 25mm) • Protrusión de las membranas ovulares • Presencia partes fetales en el cérvix o la vagina

17. Incompetencia ístmicocervical • Los cambios del orificio cervical interno han sido descritos por Zilianti en el año 1995. • Cérvix competente – una imagen de T y Y • Cérvix incompetente – de V y de U ( la disminución de la longitud del canal endocervical en sentido caudal)

18. Zilianti (1995)

19. Incompetencia ístmicocervical • Tratamiento de IIC quirúrgico (refuerzo del cuello débil, con un tipo de sutura” en bolsa de tabaco”- cerclaje cervical)

20. Incompetencia ístmicocervical Tratamiento no Qx: • Se han hecho intentos de tratamiento de la IIC con progesterona PV (y 17-OHPC) • Pesarios vaginales • Modificación del estilo de vida ( reposo en cama, suspensión del coito )

21. Pesario vaginal.

22. Incompetencia ístmicocervical Evaluación preoperatoria: • US ( vitalidad fetal, ausencia de anomalías estructurales graves) • Frotis y cultivo de secreciones endocérvix • Cerclaje profiláctico ( en ausencia de dilatación cervical) se realiza entre 12 y 16 semanas. Es poco frecuente su aplicación después de la sem 24 a 26 • Cerclaje de emergencia( de rescate) dilatación y borramiento cervical, protrusión MO

23. Incompetencia ístmicocervical Técnicas de cerclaje: • Shirodkar. • McDonald. • Espinoza Flores. • Benson y Durfee.

24. Cerclaje de Shirodkar

25. Cerclaje McDonald

26. Incompetencia ístmicocervical Complicaciones: • Ruptura prematura de membranas. • Infección ( corioamnioitis). • Trabajo de parto pretérmino vs aborto.

27. Cerclaje transabdominal

28. Incompetencia ístmicocervical Cerclaje se suspende a las 37 semanas

29. Manejo de las embarazadas con acortamiento cervical.

30. Manejo de las embarazadas con acortamiento cervical. Cérvix corto, embarazo único, sin antecedentes del parto pretérmino. • Cerclaje cervical No disminuye significativamente la frecuencia de los partos antes de las 35 sem. • El suplemento de progesterona ( 200mg/día PV (micronizada), 90mg/día PV (gel)) Si reduce el riesgo de parto pretérmino.

31. Manejo de las embarazadas con acortamiento cervical. Cérvix corto, embarazo único, con antecedentes del parto pretérmino. • La paciente debería de recibir el suplemento de progesterona a partir de la semana 16, sin tener en cuenta la longitud Cx. • La colocación del cerclaje Cx antes de las 24sem a las Ptes con la longitud Cx de menos 25mm lleva a una reducción de 30% de riesgo de parto de antes de 35sem.

32. Manejo de las embarazadas con acortamiento cervical. Cérvix corto, embarazo único, con antecedentes del parto pretérmino. • No se dispone de suficiente evidencia en cuanto al efecto sinérgico de Cerclaje Cx + Progesterona.

33. Manejo de las embarazadas con acortamiento cervical. Cérvix corto, embarazo múltiple. • La colocación del cerclaje está contraindicada ( la frecuencia de parto pretérmino aumenta en estos casos)

34. muchas gracias!