手足口病（ Hand-foot-mouth disease, HFMD ）

手足口病（Hand-foot-mouth disease, HFMD） 成都市传染病医院陈红

概述 • 手足口病是由肠道病毒（以柯萨奇A组16型（CoxA16）、肠道病毒71型(EV71)多见）引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。

概述 • 主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由EV71感染引起，致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。

流行病学 • 1957年新西兰首次报导;1958年分离出柯萨奇病毒；1959年提出手足口病命名； • 早期发现的手足口病的病原体主要为Cox A16型；1969年EV71在美国被首次确认；此后EV71感染与Cox A16感染交替出现，成为手足口病的主要病原体； • 流行的间隔期为2-3年。

我国的流行趋势 • 1981年在上海始见本病， • 1983 年天津Cox A16 手足口病暴发流行，5 ～10 月间发生了7000 余病例; • 1995年武汉病毒研究所从手足口病人中分离出EV 71 病毒; • 2000年山东招远1698例，3例死亡。

近年的流行 • 2006年，全国13637例，死亡6例（除西藏）； • 2007年，全国83344例，死亡17例（山东39606例）； • 2008年5 月中国大陆手足口病176321例，死亡40 例，较2006 年和2007 年均增加。

病原学 • EV71及Cox Al6型最为常见 , EV71感染引起重症病例的比例较大

病原学 • 肠道病毒适合在湿、热的环境下生存与传播 ,75%酒精和5%来苏不敏感，对紫外线及干燥敏感。各种氧化剂(高锰酸钾、漂白粉等)、甲醛、碘酒都能灭活病毒。病毒在50℃可被迅速灭活，病毒在4℃可存活1年，在-20℃可长期保存

流行特点 • 无明显的地区性； • 四季均可发病，夏秋季多见，冬季的发病较为少见。 • 流行期间，可发生幼儿园和托儿所集体感染和家庭聚集发病现象。 • 肠道病毒传染性强、隐性感染比例大、传播途径复杂、传播速度快，短时间内可造成较大范围的流行，疫情控制难度大。

传染源、传播途径 • 人是肠道病毒唯一宿主，病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。发病后一周内传染性最强。

易感性 • 人对肠道病毒普遍易感，以3岁以下多见； • 显性感染和隐性感染后均可获得特异性免疫力，持续时间尚不明确。 • 病毒各型之间无交叉免疫。

临床表现 潜伏期：多为2-10天，平均3-5天。

临床表现 • 普通病例：急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。

临床表现 • 可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。多在一周内痊愈，预后良好。部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹。

临床表现

临床表现--重症病例 • 少数病例（尤其是小于3岁者）病情进展迅速，在发病1-5天左右出现脑膜炎、脑炎（以脑干脑炎最为凶险）、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遗症。

临床表现--重症病例 • 神经系统表现精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。

临床表现--重症病例 • 呼吸系统表现呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。

临床表现--重症病例 • 循环系统表现面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。

临床分期 手足口病∕咽峡炎(第一期) ↓ 病毒侵袭脑脊髓炎(第二期) ↓ 神经源性反应肺、心损害(第三A期、第三B期) ↙ ↘ 康复或后遗症（恢复期）死亡

临床分期： • 一期：手足口表现--发热，口腔有溃疡，手、足和臀部有皮疹；或仅表现为口腔疱疹。 • 二期：神经系统损害--急性肢体无力、无菌性脑膜炎、脑炎除可有脑膜炎症状外，还表现为意识模糊、惊厥和抽搐。 • 三A期：自主神经失调--出冷汗、四肢冰、高血压、高血糖、WBC升高、呼吸急促、心率加快等症狀，可出现肺水肿，以血压升高为开始（收缩压可超过严重高血压定义），进而以血压降低为结束（收缩压低于同年龄正常下限），持续约数小时至1 d。 • 三B期：心功能衰竭--心率增快，可发生肺出血，血压下降。 • 四期：恢复期。

辅助检查 • 血常规；白细胞计数正常或降低，病情危重者白细胞计数可明显升高。 • 血生化检查：部分病例可有轻度谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，病情危重者可有肌钙蛋白（cTnI）、血糖升高。C反应蛋白（CRP）一般不升高。乳酸水平升高。

辅助检查 • 病原学检查：CoxA16 、EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。 • 血清学检查：急性期与恢复期血清CoxA16、EV71等肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。

辅助检查 • 血气分析：呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低、血氧饱和度下降，二氧化碳分压升高，酸中毒。 • 脑脊液检查：神经系统受累时可表现为：外观清亮，压力增高，白细胞计数增多，多以单核细胞为主，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。

辅助检查 • 胸X线检查：可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，部分病例以单侧为著。 • 磁共振：神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰质损害为主。 • 脑电图：可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。 • 心电图：少数病例可见窦性心动过速或过缓，Q-T间期延长，ST-T改变。

重症病例的物理学检查 X-ray胸片 • 双肺纹理增多，网格状、点片状、形状大小不一、可融合成大片状阴影 • 部分病例单侧为著，快速进展为肺门两侧由内向外逐渐变淡的蝴蝶状大片阴影

诊断标准--临床诊断病例 • 1.在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。2.发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。 • 极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。 • 无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。

诊断标准—确诊病例 • 肠道病毒（CoxA16 、EV71等）特异性核酸检测阳性。 • 分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒。 • 急性期与恢复期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。

临床分类 • 普通病例手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。

临床分类 • 重症病例： • 重型：出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。

临床分类 • 危重型：出现下列情况之一者 • 频繁抽搐、昏迷、脑疝。 • 呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。 • 休克等循环功能不全表现

神经源性肺水肿 • 急件肺水肿是手足口病的最严重症状， • 形成原因：以神经源性肺水肿为主，少数合并爆发性心肌炎和急性左心衰。 • 典型症状为起病1—3 d内突然发生心动过速、呼吸困难、发绀和休克，两肺短期内出现大量湿罗音，口鼻腔内涌出大量血性泡沫样痰，胸片显示双侧对称性非心源性肺水肿，若不及时处理，多在发生肺水肿后l一2 h内死亡

神经源性肺水肿 • 手足口病发生神经源性肺水肿的发病机理还不十分清楚，其原因可能是EV71病毒破坏具有调节功能的脑干组织结构，引起植物神经功能紊乱，最终导致肺水肿

手足口病合并急性肺水肿的特点 • 多见于3岁以内的幼儿，以病程的第2～4 d多见，发病快； • 病情进展迅速，若不及时进行有效处置，常在l～3 h内死亡； • 若治疗及时、得当，则肺部罗音消失相对较快； • 手足口病并发肺水肿时同时常伴有周围循环衰竭、神经系统受累、内环境紊乱、血糖升高、血压升高及电解质紊乱等。

鉴别诊断 • 水痘 • 丘疹性荨麻疹 • 疱疹性咽炎及咽峡炎 • 口蹄疫

鉴别诊断 • 脊髓灰质炎 • 肺炎 • 爆发性心肌炎

个案 • 女，2岁10月 • 发热、精神差（7.5上午10点）----下午就诊某诊所，出现呕吐、无力---19点到某三甲医院---7.6上午8点出现面色苍白，四肢发凉---7.6上午8点30分出现抽搐、昏迷--- 7.6上午9点口吐血性泡沫液（痰）死亡。 • 尸检分离出EV71。

个案 • 患儿男性，2岁4月。因发热、口腔溃疡伴惊战1天，皮疹1小时入院。入院时呼吸50次/分，心率117次/分。入院后8小时患儿出现不规则呼吸，考虑中枢性呼吸衰竭，予气管插管、机械通气，及抗病毒、降颅压、抗炎、脑保护等治疗。机械通气4天后患儿自主呼吸好，体温正常，顺利脱机。

重症病例--基本危险因素 • 持续高热不退。 • 精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。 • 呼吸、心率增快。 • 出冷汗、末梢循环不良。 • 高血压。 • 外周血白细胞计数明显增高。 • 高血糖。。有以上表现者考虑为重症病例，留观病区和住院病区。重症患者多1～3天内发生！！！

治疗(手足口期) • 门诊治疗 • 以症状治疗为主 • 教育家长与其他儿童隔离，并谨慎处理分泌物和粪便。密切观察重症的前驱症状，如出现重症病例的表现，则应尽快入院治疗。

神经系统受累治疗 • 控制颅内高压：限制入量，积极给予甘露醇降颅压治疗，每次0.5-1.0g/kg，每4-8小时一次，必要时加用呋噻米。 • 酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基泼尼松龙1mg-2mg/kg·d；氢化可的松3mg-5mg/kg·d；地塞米松0.2mg-0.5mg/kg·d，病情稳定后，尽早减量或停用。个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量，如在2-3天内给予甲基泼尼松龙10mg-20mg/kg·d（单次最大剂量不超过1g）或地塞米松0.5mg-1.0mg/kg·d。 • 酌情应用静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分2-5天给予。 • 其他对症治疗：降温、镇静、止惊。 • 严密观察病情变化，密切监护。

呼吸、循环衰竭治疗 • 保持呼吸道通畅，吸氧。 • 确保两条静脉通道通畅，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。 • 呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气。建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度80%-100%，PIP 20 -30cmH2O，PEEP 4-8cmH2O，f 20-40次/分，潮气量6-8ml/kg左右。根据血气、X线胸片结果随时调整呼吸机参数。适当给予镇静、镇痛。如有肺水肿、肺出血表现，应增加PEEP，不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作。

呼吸、循环衰竭治疗 • 手足口病患儿出现肺水肿的最重要特点为病情进展十分迅速，选择恰当的插管时机是提高抢救成功率和降低病死率的关键， • 若患儿出现呼吸节律不规整、呼吸逐渐减慢、肺泡有效通气不足等中枢性呼吸困难表现者，应尽早行气管插管机械通气。

手足口病（ Hand-foot-mouth disease, HFMD ）