Витушко А. Н. врач отделения анестезиологии-реанимации с палатами интенсивной терапии

1. Навыки медицинской сестры в предотвращении внутрижелудочковых кровоизлияний у недоношенных новорождённых Витушко А. Н. врач отделения анестезиологии-реанимации с палатами интенсивной терапии для новорождённых РНПЦ «Мать и дитя».

2. Недоношенные дети • Частота преждевременных родов в Беларуси составляет около 4% • За период с 2002 по 2005 годы показатель летальности в группе детей с массой тела от 500 до 1499 г при рождении снизился с 2,71% до 1,22%

3. Внутрижелудочковые кровоизлияния • От 29 до 49% новорожденных с гестационным возрастом менее 34 нед. • Риск развития ВЖК обратно пропорционален степени недоношенности: • менее 28 нед. – 60-80%, • 28-30 нед. – 30-50%, • 31-34 нед. – 10-20%, • старше 34 нед. - единичные случаи. • В 90% случаев ВЖК возникает в первые 3 суток

4. Анатомия желудочковой системы • Четыре полости, соединённые между собой • Дно боковых желудочков выстлано эмбриональной тканью, содержащей большое количество хрупких сосудов

5. Степени тяжести ВЖК ВЖК I ст. – кровоизлияния не выходят за пределы дна боковых желудочков; ВЖК II ст. - кровоизлияния с прорывом в просвет желудочков, но без расширения последних (40-66,6 %); ВЖК III ст. - кровоизлияния с прорывом в желудочки, сопровождающиеся расширением последних (8,6-35%); ВЖК IV ст. – кровь распространяется из желудочков в прилегающее вещество мозга (8-27%).

6. ВЖК I и II cтепени

7. ВЖК III и IV степени

8. Последствия ВЖК Ближайшие: • Летальные исходы (от 5 до 80% в зависимости от степени поражения), • Формирование постгеморрагической окклюзионной гидроцефалии (при ВЖК I-II ст. – 5-15%, при ВЖК III ст. – 10-55%, при ВЖК IV ст. – 60-85%), • Стойкое непрогрессирующее расширение желудочков. Отдалённые: Стойкие неврологические нарушения, которые могут привести к инвалидности (ДЦП, эпилепсия, интеллектуальные нарушения). При ВЖК I-II ст. встречаются в 5-15%, ВЖК III ст. – в 30-40%, а при ВЖК IV ст. – в 80-100%.

9. ВЖК и гидроцефалия кровь в просвете желудочков может блокировать пути оттока ликвора, в результате чего развивается расширение желудочков – гидроцефалия (водянка головного мозга)

10. ВЖК и гидроцефалия

11. Факторы, способствующие развитию ВЖК Увеличение мозгового кровотока – повышение артериального давления: • боль, другие внешние раздражители, • быстрое внутривенное введение растворов (особенно гиперосмолярных), асинхронность с аппаратом ИВЛ, пневмоторакс, апноэ. Снижение мозгового кровотока – артериальная гипотензия, гипотермия.

12. Боль Боль – частый спутник пациентов отделений интенсивной терапии новорождённых. Болевыми ощущениями сопровождаются: • Забор анализов крови из капиллярного русла, • Постановка венозных и артериальных катетеров, • Санация эндотрахеальной трубки, • Постановка желудочного зонда, мочевого катетера, • Переклеивание эндотрахеальной трубки, зонда, сосудистых катетеров и пр.

13. Дискомфорт Причинами дискомфортного состояния недоношенного ребёнка могут быть: • неудобная поза, • слишком низкая или высокая температура среды, • яркий свет, • громкие звуки, • вибромассаж грудной клетки при санации, • осмотр, аускультация, смена подгузника и другие действия по уходу.

14. Защита от боли • Минимизация инвазивных и других агрессивных процедур и манипуляций, • Оптимальная фиксация интубационной трубки, зонда, венозных и артериальных катетеров, • Гепаринизация инфузионных растворов для продления функционирования катетеров.

15. Негативный пример

16. Глюкоза и сахароза для предотвращения боли • Доказано, что пероральное применение сахарозы и глюкозы снижает выраженность болевых реакций при малоинвазивных процедурах у новорождённых. Субъективные наблюдения подтверждены данными электроэцефалограммы. • Глюкозу и сахарозу вводят капельно в ротовую полость. Введение этих растворов через желудочный зонд не сопровождается обезболивающим эффектом.

17. Глюкоза и сахароза для предотвращения боли • Высокие концентрации – 30% и 40% глюкоза, • Дозы – от 0,5 до 2 мл в зависимости от массы тела и степени недоношенности, • Однократно за 1-2 мин. до процедуры или двукратно (плюс – через минуту после).

18. Нелекарственные меры борьбы с болью и дискомфортом • Соска-пустышка, • Грудное вскармливание, • Выхаживание по методу «кенгуру», • Фиксация в «позе эмбриона» на боку, • Выхаживание в «гнёздах»

19. Гнёзда

20. Защита от дискомфорта Предотвращение воздействия стимулов окружающей среды

21. Что ещё можно сделать для профилактики ВЖК • Назначенные медикаменты разводить и вводить медленно, а лучше титровать, • Досконально изучить свой монитор, • Поднять на 20% головной конец ребёнка в кувезе,

22. И в завершение

23. Спасибо за внимание! Дзякуй за ўвагу!