Širdies susitraukimų dažnio reikšmė širdies ir kraujagyslių ligų valdyme

1. Širdies susitraukimų dažnio reikšmė širdies ir kraujagyslių ligų valdyme Doc. G. Šakalytė KMUK Kardiologijos klinika

2. Širdies susitraukimų dažnio apibūdinimas (1) • Širdies susitraukimų dažnis kinta priklausomai nuo paros meto, emocijų, streso, fizinio krūvio ir yra kasdienės klinikinės praktikos dalis. • Širdies susitraukimų dažnį 20-26% lemia paveldimumas. Visa kita - aplinka ir gyvensena1. • Padidintas širdies susitraukimų dažnis dažnai susijęs su padidintais2: - insulino ir gliukozės kiekiu, - juosmens apimtimi ir kūno masės indeksu, - trigliceridais, - arteriniu kraujospūdžiu. Gal ir padidėjęs širdies susitraukimų dažnis yra metabolinio sindromo išraiška - mūsų laikų gyvensenos liga? 1.Okamura Tet al.Am Heart J 2004; 147:1024–1032. 2.Martin LJ et al. Hypertension 2004;43:1146–1151.

3. Širdies susitraukimų dažnio apibūdinimas (2) • Normalus ramybės širdies susitraukimų dažnis yra 50-90 k/min.1 • Tachikardija –širdies susitraukimų dažnis daugiau 100 k/min. • Treniruotiems sportininkams širdies susitraukimų dažnis gali suretėti iki 30 k/min. KokiosŠSD reikšmės svarbios klinikinėje praktikoje, gydant hipertenziją, išemiją, širdies nepakankamumą? 1.Spodick D.H.et al.Am J Cardiol 1992;69:1245-6

4. Ar nereikia naujo tachikardijos apibrėžimo? Vyrai Moterys

5. Gyvenimo trukmės prognozavimas pagal ramybės širdies susitraukimų dažnį http://www.csgnetwork.com

6. ŠSD matavimo rekomendacijos. Europos kardiologų sutarimo dėl ŠSD dokumentas 2006 m. • Ramiai pasėdėti ramioje ir komfortiškoje aplinkoje 5min. • ŠSD skaičiuojamas palpuojant pulsą 30 sek. • Atliekami mažiausiai 2 matavimai sėdint. • Jei AKS matuojamas sėdint ir stovint, ŠSD turi būti skaičiuojamas po kiekvieno matavimo. • ŠSD gali kisti, priklausomai nuo to, kas skaičiuoja pulsą: slaugytoja, gydytojas ar automatinis matuoklis. • Pacientas namuose stebėdamas AKS, turi stebėti ir ŠSD. • Ambulatorinis ar paties ligonio ŠSD matavimas neturi didesnės prognostinės reikšmės, nei ŠSD matavimas klinikoje Identification and management of the hypertensive patientwith elevated heart rate: statement of a European Society ofHypertension Consensus Meeting; Journal of Hypertension 2006, 24:603–610

7. ŠSD ramybėje – nepriklausomas rizikos veiksnys • Atlikti39klinikinių tyrimų vertinusių ryšį tarp ŠSD bei širdies ir kraujagyslių ligų, bendro mirštamumo1. • Esant ŠSD didesniam nei 60 k/min., bendrojo mirštamumo rizika nuolatos didėja2. • 18 epidemiologinių studijųįrodė, kad bendras mirštamumas didėjant ŠSD ramybėjekas 20 k/min., padidėja 30-50%2. 1.Identification and management of the hypertensive patientwith elevated heart rate: statement of a European Society ofHypertension Consensus Meeting; Journal of Hypertension 2006, 24:603–610 2.Arnold JM, Fitchet DH, Howlett JG et al. Can J cardiol 2008; 24:3A-8A

8. ŠSD ir gyvenimo trukmė • Hipertenzija. Framingemo tyrimo rezultatai - vyrai Hipertenzija sergančių vyrų ŠSD ir sergamumo/mirtingumo ryšys. 36 metų Framingamo tyrimo duomenys Gillman MW et al. AM HEART J 1993;125:1148-1154.

9. ŠSD ir gyvenimo trukmė • Hipertenzija. Framingemo tyrimo rezultatai - moterys Hipertenzija sergančių moterų ŠSD ir sergamumo/mirtingumo ryšys. 36 metų Framingamo tyrimo duomenys Gillman MW et al. AM HEART J 1993;125:1148-1154.

10. Padidėjusio ŠSD patogenezė ŠSD - autonominės nervų sistemos poveikis širdžiai Padidintas simpatinis aktyvumas =padidintas ŠSD Hipertenzija Aterosklerozė

11. Kas didina simpatinės NS aktyvumą? Genetiniai faktoriai Centriniai mechanizmai Refleksiniai mechanizmai Simpatinė aktyvacija Aplinkos veiksniai

12. Renino-angiotenzino-aldosterono ir simpatinės NS ryšys Arterijos Simpatinė nervų sistema RAAS

13.  Simpatinis aktyvumas  Barorefl. akt. Inkstai Arteriolės Trombocitai Postkapiliar. venulės Širdis Ht reninas kraujag. resistentišk. agregacija ŠSD Aritmijos Metaboliniai sutrikimai Hipertenzija Adapted from Julius et al. 1996

14. Širdies dažnis Aterosklerozė Oksidacinis stresas Plokštelės stabilumas Arterijų standumas Lėtinis širdies nepakankamumas Tachikardiomiopatija O2 poreikis Skilvelių efektyvumas Išemija O2 suvartojimas Diastolės trukmė Koronarų perfuzija Gretutiniai susirgimai Mikroalbuminurija Remodeliacija Hipertrofija www.thelancet.com Vol 372 September 6, 2008

15. ŠSD ramybėje – rizikos veiksnys • ŠSD ramybėje yra rizikos vertinimo kriterijus sirgusiems ūmiais koronariniais sindromais, numatant ūmaus MI riziką, apskaičiuojant trombolizių riziką MI atvejais1. • Koks optimalus ŠSDsergantiems: • hipertenzija • koronarine širdies liga • širdies nepakankamumu 1.Identification and management of the hypertensive patientwith elevated heart rate: statement of a European Society ofHypertension Consensus Meeting; Journal of Hypertension 2006, 24:603–610

16. INVEST tyrimas • 22 574 pts., amžius ≥50metų, AH (gydoma vaistais), stabili KŠL. • Trukmė:2,7 m. • Gydymas: atenololis 50 mg arba verapamilis 240 mg bei Trandolaprilis ir/ar hidrochlorotiazidas, kad pasiekti tikslinį AKS <140.90 arba < 130/85 mmHg. • Tikslas: nustatyti ryšį tarp ŠSD ramybėje ir nepageidaujamų baigčių, sergantiems KŠL. • Rezultatai:stebėtas ryšys tarp ŠSD kitimo gydant ir bendro mirštamumo, nemirtino MI ar insulto. Didesnis pradinis ŠSD buvo susijęs su daugiau nepageidaujamų baigčių ir buvo didesnis 2 kartus, jei pradinis ŠSD buvo >100 k/min. Rizika buvo didesnė, kai gydant ŠSDliko >75 k/min. Kolloch R. et al.,European Heart Journal2008;29:1327-1334

17. ARTERINĖS HIPERTENZIJOS EKD/EHD 2007 M. DIAGNOSTIKOS IR GYDYMO NUORODOS Gausu įrodymų, kad padidintas ŠSD vertintinas kaip rizikos faktorius,sąlygojantis didesnį širdies-kraujagyslių ligų sergamumą ir mirtingumą, taip pat ir bendrą mirštamumą[62–65]. Also, there isevidence that an elevated heart rate increases the riskof new onset hypertension [66,67] and is frequentlyassociated with metabolic disturbances and themetabolic syndrome [67–69]. Dėl plataus priimtino ramybės ŠSD (60-90 k/min) nenustatytos tikslios ŠSD ribos, leidžiančios vertinti širdies-kraujagyslių ligų riziką. In addition to blood pressure heart rate should be carefully measured (pulse counting over at least 30 s or longer if arrhythmias are reported) because the repeated finding of values above normal may be an indication of greater risk, increased sympathetic or decreased parasympathetic activity [62–65], or of heart failure. Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187

18. Simpatinės ir parasimpatinės NS įtaka kraujospūdžiui Simpatinės NS stimuliavimas Parasimpatinės NS stimuliavimas 1 ß1 = x Kraujospūdis Periferinis pasipriešinimas Minutinis tūris Stimuliacija Inhibicija

19. Vaistai, keičiantys simpatinės NS aktyvumą Centrinio veikimo vaistaiImidazolino agonistai 1-blokatoriai ß-blokatoriai PERIFERINIS PASIPRIEŠINIMAS ŠIRDIS

20. Simpatinės NS įtaka esant aukštam normaliam kraujospūdžiui ir arterinei hipertenzijai - 1 Simpatinės NS aktyvumo ↑ Simpatinės NS aktyvumo ↑ minutinis tūris  periferinis pasipriešinimas Aukštas normalus kraujospūdis Arterinė hipertenzija

21. Simpatinės NS įtaka esant aukštam normaliam kraujospūdžiui ir arterinei hipertenzijai - 2 Simpatinės NS aktyvumo ↑ Simpatinės NS aktyvumo ↑ minutinis tūris  periferinis pasipriešinimas Aukštas normalus kraujospūdis Hipertenzija ir lydinčios klinikinės būklės (ŠN, IŠL, CD) MERIT-HF, AHA nov 98

22. Stipresnis BAB ar AKFI priešhipertenzinis poveikis nustatytas pacientams, kurių dienos ŠSD vidurkis prieš gydymą buvo  75 k/min, negu pacientams, kurių dienos ŠSD vidurkis  75 k/min. Gydant kalcio kanalų blokatoriais ar diuretikas nebuvo nustatyta patikimo ryšio tarp AKS sumažėjimo ir prieš gydymą apskaičiuoto dienos ŠSD vidurkio. Dienos ŠSD vidurkis iki AH gydymo pradžios yra vienas iš požymių, prognozuojant BAB ar AKFI priešhipertenzinį poveikį (P.Owensas) MERIT-HF, AHA nov 98

23. Ramybės ŠSD prognostinė reikšmė sergantiems stabiliąja krūtinės angina Širdies-kraujag. mirštamumas Bendras mirštamumas p<0.0001 n=24 913 tirti 14,5 m. Diaz A, Bourassa MG, Guertin M-C, Tardif J-C. Eur Heart J. 2005;26:967-974.

24. Stabili krūtinės angina • BAB kaip ritmą retinantys vaistai - vieni iš bazinių vaistų (gerina prognozę ir simptomus) Gydant stabilią KA siekti BAB dozės sumažinančios ramybės širdies susitraukimų dažnį nuo 55 iki 60 k/min. Pacientams sergantiems sunkia KA, ŠSD gali būti sumažintas iki 50 k/min.

25. Medikamentinio stabiliosios krūtinės anginos gydymo algoritmas Skubi pagalba Trumpo veikimo nitratas Prognozės gerinimas Aspirinas 75-150 mg Klopidogrelis 75 mg Kontraindikuotinas Keisti statinus, mažos statino dozės su ezetemibu ar alternatyvus lipidus mažinantis preparatas Statinas Siekti MTL-Ch tikslo Kontraindikuotinas ar netoleruoja AKFi, esant patvirtintai ŠKL BAB po MI BAB ne po MI Kontraindikuotini ar netoleruojami Simptomų šalinimas KKB ar nitratas ar ivabradinas Simptomai išlieka Ilgo veikimo nitratas ar KKB Simptomai išlieka Simptomai išlieka Nitrato ir KKB ar ivabradino kombinacija Vertinti revaskuliarizacijos galimybę Authors/Task Force Members, et al. Eur Heart J 2006 27:1341-1381;

26. ŠSD persirgus miokardo infarktu • 1970-1980atliktų tyrimų metaanalizę (6 tyrimai, n=1427). ŠSD sumažėjimas 14 k/min.sergntiems ŪMI sumažino MI dydį 25-30%. • “Norwegian Timolol Multicenter Study” (n=1884):timololio gydymo grupėje bendras mirštamumas sumažėjo 41,6%, nemirtino reinfarkto-23,2%. Arnold JM, Fitchet DH, Howlett JG et al. Can J cardiol 2008; 24:3A-8A

27. Mirštamumo sumažėjimas % ŠSD ir mirštamumo po MI ryšys Kjekshus J. Eur Heart J 1987;8(suppl L):115-122. ŠSD mažėjimas (k/min)

28. 2.0 1.0 Šansų santykis 0.5 N=30 904 0.2 P<0.00042 β-blokatoriai Kacio kanalų blokatoriai 0.1 0 -5 -10 -15 -20 Širdies susitraukimų dažnio sumažėjimas (k/min) ŠSD sumažėjimas ramybėje susijęs sumažesniu mirštamumu nuo širdies ir kraujagyslių ligų po MI BAB tiek bendrą tiek ir mirštamumą nuo širdies ir kraujagyslių ligų mažino geriau nei KKB Cucherat Ml. Eur Heart J. 2007;28:3012-3019.

29. Širdies susitraukimų dažniokitimas ir sergamumas/mirštamumas po miokardo infarkto Tik BAB apsaugojo nuo staigių mirčių ir geriau nei KKB nuo miokardo infarkto pasikartojimo Norint pasiekti geresnio sergamumo/mirtingumo po MI sumažėjimo, svarbiausia – ramybės ŠSD sumažinimo dydis Cucherat Ml. Eur Heart J. 2007;28:3012-3019.

30. Širdies susitraukimų dažnis ir VA plokštelės plyšimas MERIT-HF, AHA nov 98 Heidland UE, Strauer BE. Circulation. 2001;104:1477-1482.

31. Širdies nepakankamumasBūklės neigiamai veikiančios prognozę ESC Guidelines for the Diagnosis and Treatment of CHF - 2008

32. Širdies dažnio kontrolė sergantiems ŠN • < 80 k/min. ramybėje, krūvio metu ŠSD  110-120 k/min. • Prieširdžių virpėjimo dažnio kontrolė – digoksinas arba jo derinys su betaadrenoreceptorių blokatoriais. • Indikacija skirti digoksiną su betaadrenoreceptorių blokatoriais: PV ir ŠSD > 80 k/min ramybėje, krūvio > 110-120 k/min. ESC Guidelines for the Diagnosis and Treatment of CHF - 2008

33. ŠSD ir mirštamumas sergantiems ŠN 35tyrimai n=22,926 9,6 mėn. Kuo didesnis ŠSD sumažėjimas ir žemesnis pasiektas ŠSD, tuo mažesnis mirštamumas sergantiems ŠN Flannery G et al. Am J Cardiol2008;101:865– 869

34. AKS ir ŠSD kitimaiMERIT-HF (paskutinis vizitas) Metoprololio Placebas psukcinatas SAKS (mm Hg) -0.2 -3.6 3.4 0.003 DAKS (mm Hg) -2.0 -2.4 0.4 ns ŠSD (k/min.) -14.7 -3.1 -11.6 <0.0001 Goldstein S et al,J Am Coll Cardiol 2001;38:932-8

35. Ar visi BAB vienodi? Metoprololio tartratas ir karvedilolis Širdies susitraukimų dažnis COMET tyrimas n=2599, sergantys LŠN Vertinta: ŠSD, SAKS, BAB dozės poveikis baigtims • Metoprololio tartrato 50 mg 2xd. ir karvedilolio 25 mg 2xd. poveikis ŠSD ir tuo pačiu beta blokados lygis skyrėsi, dėl ko skyrėsi ir rezultatai: bendras mirštamumas ir poveikis KS funkcijai. Metra M et al. European Heart Journal (2005) 26, 2259–2268

36. Metoprololio tartrato ir metoprololio sukcinato poveikis širdies susitraukimų dažniuiŠSD sumažėjimas n=52 Stabili KA Bongers V, Sabin VG. Clin Drug Invest 1999 Feb; 17 (2): 103-110

37. Naujas širdies susitraukimų dažnį retinantis vaistas - Ivabradinas • Ivabradinas retina širdies susitraukimų dažnį, sukeldamas If srovės slopinimą sinusiniame mazge. • Tai preparatas, kuris selektyviai mažina širdies susitraukimų dažnį pacientams, kurių širdies ritmas nesutrikęs. • Ivabradinas neveikia kraujo spaudimo, miokardo susitraukimų, intrakardinio laidumo ir skilvelių repoliarizacijos.

38. BEAUTIFUL tyrimasIšvada • ŠSD mažinantis gydymas ivabradinu nepagerino kardiologinių baigčių visiems sergantiems stabilia KŠL ir KS sistoline disfunkcija, tačiau sumažėjo gydymosi ligoninėje dėl mirtino ar nemirtino MI, vainikinių arterijų revaskuliarizacijos dažnis pacientams, kurių ŠSD ≥70k/min. • Todėl, kai ŠSD ≥70k/min.išlieka gydant BAB,siekiant geresnių gydymo rezultatų, kartu galima saugiai skirti ivabradiną 5-7.5 mg 2xd. Fox K et al. Lancet 2008; 372: 807–16

39. Atliktos dvi studijos, tyrusios Betaloc ZOK poveikį insulino jautrumui ir gliukozės metabolizmui 1.Folkner B et al. J Clin Hypertens.2006;8:336–343 2. 1.Folkner B et al. J Clin Hypertens 2008;10:51-57

40. Metoprololio sukcinato ZOK poveikis gliukozės metabolizmui • Blokuojant ß2 periferinėse kraujagyslėse blogėja medžiagų apykaita raumenyse ir mažėja jautrumas insulinui • Teoriškai, kuo selektyvesnis BAB, tuo mažesnė poveikio insulino jautrumui tikimybė • Atenololis, mažiau selektyvus nei metoprololio tartratas. • Metoprololio sukcinatas ZOK – selektyvesnis nei metoprololio tartratas • Klinikiniai įrodymai: Betaloc ZOK 50 - 200 mg, skirtingai nei metoprololio tartratas, neturėjo neigiamo metabolinio poveikio (jautrumas insulinui ir lipidai) hipertenzija sergantiems ligoniams1 Folkner B et al. J Clin Hypertens.2006;8:336–343

41. Metoprololio sukcinato ZOK poveikismetabolizmui sergantiems AH ir nesergantiems CD (1) • 30 ligonių, sergančių AH, be CD. • 14 dienų gydyti 12.5 mg hidrochlorotiazido (HCTZ). Matuotas jautrumas insulinui (insulin clamp procedure). • Daugiau kaip 70 proc.ligonių nustatytas metabolinis sindromas. • Po to ligoniai pradėti gydyti 50 mg metoprololio ZOK, dozę didinant iki 200 mg, siekiant tikslinio AKS<140/90 mmHg. • Po 12 sav. gydymo HCTZ/metoprololio ZOK grupėje jautrumas insulinui nepakito. Išvada: Ligoniams sergantiems MS gydymas metoprololio sukcinatu nesukėlė nepageidaujamo metabolinio poveikio ir nesutrikdė angliavandenių bei lipidų apykaitos ir nemažino jautrumo insulinui. Folkner B et al. J Clin Hypertens.2006;8:336–343

42. Prieš gydymą HCTZ+Betaloc ZOK p vertė ± ± Glikuotas 0.375 5.84 0.55 5.90 0.53 hemoglobinas ± ± Bendras <0.001 5.1 0.85 4.8 0.83 cholesterolis ± ± DTL - Ch 0.724 1.1 0.28 1.1 0.25 ± ± MTL - Ch 0.009 3.5 0.85 3.1 0.87 ± ± Trigliceridai 0.117 1.2 0.73 1.0 0.57 Metoprololio sukcinato ZOK poveikis metabolizmui sergantiems AH ir nesergantiems CD (2) Metaboliniai pokyčiai Po 12 sav. gydymo Folkner B et al. J Clin Hypertens.2006;8:336–343

43. Metoprololio sukcinato ZOK poveikis metabolizmui sergantiems AH ir CD • 28-iemsAHir CDsergantiemspacientams, gydomiems RAAS* ir diuretiku (AKS >130/85 mmHg), atliktas jautrumo insulinui mėginys. • Šalia skiriamo gydymo pridėta 50 mg metoprololio ZOK, dozę didinant iki 200 mg, siekiant tikslinio AKS<130/85 mmHg. • Po 12 sav. gydymo RAAS/diuretiko/metoprololio ZOK kombinacija pakartotas jautrumo insulinui mėginys. Išvada: Ligoniams sergantiems AH ir CD gydymas metoprololio sukcinatunesukėlė nepageidaujamo metabolinio poveikio ir nesutrikdė angliavandenių bei lipidų apykaitos ir nemažino jautrumo insulinui. *Renino angiotenzino aldosterono sistemos inhibitoriai Folkner B et al. J Clin Hypertens 2008;10:51-57

44. Metoprololio sukcinato ZOK poveikis metabolizmui sergantiems hipertenzija ir cukriniu diabetu Po 12 sav. gydymo Metaboliniai pokyčiai RAAS/diuretikas Betaloc ZOK Prieš gydymą p vertė ± ± Glikuotas 0.246 7.5 2.2 7.1 1.4 hemoglobinas ± ± Bendras 0.646 4.5 1.2 4.6 1.03 cholesterolis ± ± DTL - Ch 0.241 1.13 0.3 1.12 0.3 ± ± MTL - Ch 0.414 2.7 0.85 2.8 0.61 ± ± Trigliceridai 0.322 1.7 1.4 1.4 1.1 Prie RAAS/diuretiko derinio pridėjus metoprololio sukcinatą statistiškai patikimai sumažėjo sistolinis (p=0.003) ir diastolinis (p<0.001) kraujospūdis Folkner B et al. J Clin Hypertens 2008;10:51-57

45. MERIT-HF tyrimas:metoprololio sukcinato vidutinė dozė 169 mg, stebėti 18 mėnesių Deedwania PC et al. Am Heart J 2005;149:159–67.)

46. Metoprololio sukcinato poveikis aortos elastingumo parametrams • Tikslas:palygintimetoprololio sukcinato 100 mgir perindoprilio 4 mg poveikįaortos elastingumuipacientams, kuriems nustatyta prehipertenzija (JNC 7), po 6 mėnesių gydymo. • 50 pts(vidutinis amžius 34 m.). Matuotas aortos įtempimas, elastingumas, standumo indeksasprieš ir po gydymo. • Rezultatai:aortos elastingumo parametrai pagerėjo po gydymo abiejose grupėse. • Išvada: anksti pradėtas hipertenzijos gydymas teigiamai veikia aortos elastingumą, nepriklausomai nuo to, kuriuo vaistu buvo gydoma. Yaman H, et al.Blood Pressure Monitoring 2008;13(3):169-176.

47. APIBENDRINIMAS • ŠSD kontrolė – svarbus klinikinis tikslas sergantiems AH, IŠL ir ŠN. • Vaistais mažinant ŠSD galima klinikinė nauda gydant • AH – pradėti mažinti ŠSD > 80 k/min, siekti <75 k/min. • IŠL – tikslinis ŠSD < 60 k/min, sunki KA - iki 50 k/min. • ŠN – pasiekti ŠSD apie 70 k/min, svarbu ŠSD sumažėjimo pokytis nuo pradinio lygio. • Metoprololio sukcinatas efektyviai mažina ŠSD sergantiems AH, IŠL ir ŠN.