慢性肾功能衰竭 ( 慢性肾衰 ) Chronic Renal Failure ( CRF )

1. 慢性肾功能衰竭(慢性肾衰)Chronic Renal Failure(CRF) 同济大学附属同济医院 肾内科 崔春黎

2. 慢性肾功能衰竭（CRF） • 定义 • 流行病学 • 病因 • 发病机理 • 临床－病理表现 • 诊断与鉴别诊断 • 防治

3. 慢性肾功能衰竭（CRF） • CRF定义： 慢性肾疾病所引起的肾组织损伤和肾小球滤过功能下降，以及由此产生的代谢紊乱和临床症状 组成的综合征。

4. 慢性肾衰竭流行病学 • 慢性肾衰竭流行病学 • CRF患病率 • 1970s: 300-500/106 (0.3-0.5/ 103 ) • 1990s: 美国，日本 1100-1300+/ 106 欧洲，加拿大：500-900 +/ 106 • 在人类死亡原因中的位置：第5－9位

5. 慢性肾衰竭的主要病因 • 1970s: • 1.慢性肾小球肾炎(CGN) • 2.慢性间质性肾炎(CIN) • 3.糖尿病肾病(DN) • 4.高血压肾小动脉硬化(HT-RAS) • 5.遗传性肾疾病：PKD，Alport’ Syndrome….. • 6.其它

6. 慢性肾衰竭的主要病因 • 1990s（发达国家）: • 1.糖尿病肾病(USA:>40%) • 2.高血压肾损害(USA:33%) • 3.慢性肾炎(USA:约10%)， • 4.慢性间质性肾炎 5.囊性肾病变(如PKD) • 6.其它: 缺血性肾病 • 1990s （发展中国家）: • 1.慢性肾炎， 2.糖尿病肾病或高血压肾损害 • 3.间质性肾炎4.其它 …..

7. 发病机理（Pathogenesis） • 一. 为什么CRF时出现尿毒症症状？ • 二. 为什么CRF会进行性发展？ 共同参与!

8. 发病机理（Pathogenesis） 为什么CRF时出现尿毒症症状？ • 尿毒症毒素的作用（“邪气重”） • 某些重要物质缺乏（“正气衰”） • EPO，1,25(OH)2 D 3等(矫枉失衡学说) • 营养素：蛋白，热量，矿物质等

9. 矫枉失衡学说

10. 尿毒症毒素(Uremic Toxins) • 氢(H+),磷(P) • 尿素: 甲酰化氨基酸，甲酰化蛋白质 ,氢酸盐 • 肌酐; 胍类:甲基胍、琥珀胍酸 • 酚类；多胺,其它胺类；吲哚：羟基吲哚 • 甲状旁腺激素（PTH) • β2－MG（β2微球蛋白〕 • “新毒素”：糖基化终未产物(AGE) 终末氧化蛋白(AOPP)、同型半胱氨酸(Hcy)

11. 发病机理（Pathogenesis） 为什么CRF会进行性发展？ • 血液动力学变化（肾小球高滤过） • 代谢变化（肾小管高代谢） • 尿毒症毒素 (甲基胍,PTH, H+,等) • 细胞因子-生长因子-血管活性物质 • 遗传因素：“肾衰基因” • 基因多态性（如ACE基因） • 其他 ：

12. 为什么CRF会进行性发展？肾小球高滤过学说 肾 小 球 内 高 血 压 ↓ ↓ ↓ 系膜细胞增殖 滤过膜损伤 微血栓形成 系膜外基质增多 ↓ 肾 小 球 硬 化 肾单位破坏 CRF加重

13. 慢性肾衰渐进性发展的机制之一－－“高滤过综合征”慢性肾衰渐进性发展的机制之一－－“高滤过综合征” • 原因：高血压，DM，CRF，肥胖，高脂，老年... • SNGFR升高: QA , PGC，SNGFR均 升高 • 肾小球通透性增高: 蛋白尿 • 高血压 • 胰岛素抵抗: 糖耐量, DM • 内皮功能紊乱:微血管病变 • 肾小球硬化和 肾功能损害: CRF进展加快

15. 肾小管高代谢学说 小管内液 Fe++的生成 氧自由基增多 ATP合成增加 补体旁路激活 (C3途经) 膜攻击复合物形成 (C5b-9) 慢性肾衰 肾小管 氧耗增加 高血糖，高血压 间质单个核 细胞侵润 释放某些细胞因子 和生长因子 刺激成纤维细胞 细胞外基质增多 肾小管萎缩 间质纤维化 肾单位 进行性损坏

16. 总结 • 慢性肾衰的发展是多种因素共同作用的结果！

17. 慢性肾衰病理表现 • 肾 小 球 硬 化 • 肾 间 质 纤 维 化 • 肾 血 管 损 伤： 肾小动脉硬化 肾 动 脉硬化 肾 动 脉狭窄/血栓－栓塞

18. 慢性肾衰主要临床表现(I)(各种代谢紊乱) 水、电解质代谢紊乱： • H2O，Na: 水钠过多; 脱水 • H+, K : 代酸; 高钾血症, 低钾血症 • Ca, P : 高磷血症, 低钙血症 • 氮质血症(Scr ,BUN ) • 其它：脂代谢: 糖代谢: 维生素代谢（B6,…. ) 微量元素代谢( Se, Zn ….)

19. 慢性肾衰主要临床表现(II) 各系统表现 可能的误诊 • 消化系统：厌食，恶心，……. 肝炎，胃癌... • 血液系统: 贫血，出血， “再障”,“贫血待查” • 心血管系统：高血压，动脉硬化，心包炎 “心肌病” • 呼吸系统: 气短，“尿毒症肺”间质性肺炎 • 神经系统： 尿毒症脑病，周围神经炎癫痫，中风 ， • 骨骼系统：肾性骨病 “风湿病”,关节炎 • 内分泌系统： PTH增高，……. • 其它系统：免疫，生殖，皮肤， 肌肉,

20. 高血压发生机制

21. 肾性骨营养不良（肾性骨病）

22. 慢性肾衰竭的主要并发症 急性并发症 • 急性左心衰竭；其它心脑血管病变 • 高钾血症； • 尿毒症脑病 • 急性感染； • 大出血； 慢性并发症 • 肾性贫血 • 肾性骨病，肌病 • 周围神经炎 • 继发性淀粉样变(2-MG升高) • 其它

23. 肾功能衰竭分期表现 • 肾储备能力下降期Scr < 133µmol/L 患者无症状 • 肾功能不全失代偿期（氮质血症期） Scr <445µmol/L 轻度贫血、多尿和夜尿 • 肾功能衰竭期Scr > 445µmol/L 贫血明显，夜尿增多及电解质失调 • 尿毒症期Scr > 800µmol/L 胃肠道、心血管和中枢神经系统症状明显

24. 慢性肾衰的主要实验室检查 • 血常规，尿常规 • 肾功能(Scr,BUN,Ccr,GFR) • 电解质测定、血气分析 • 肾小管功能(浓缩，酸化，…….) • 营养状况（Alb, Fe,…….),有关血生化 • 影像学检查：B超，X线，CT等 • 核医学：肾图，肾血流图 • 其它

25. CRF的诊断 1。确定慢性肾衰竭 2。加重肾功能恶化因素的诊断 3。分析引起慢性肾衰的基础疾病 4。明确肾衰竭具体分期 最后作出完整诊断

26. 确定CRF • 与急性肾衰（ARF〕鉴别： 急性肾损伤病史 影像学检查 • 与肾前性氮质血症鉴别： 明显肾前性因素，高蛋白饮食，心衰， 脱水，高分解状态等。

27. 促肾功能恶化的因素的诊断 • 血容量不足 • 感染 • 肾毒性药物 • 血压波动 • 劳累 • 尿路梗阻 • 心力衰竭和心律失常 • 急性应激状态 • 饮食

28. 基础疾病的诊断 • 病史 • 体格检查 • 实验室检查 • 超声波检查等 • 肾活检

29. 慢性肾衰的分期 Scr(mg/dl)Ccr(ml/min) • I.肾功能不全代偿期 1.5-2.0 • II.肾功能不全失代偿期 2.1-5.0 50-20 • III.肾功能衰竭期 5.1-7.9 20-10 • IV.尿毒症期 < 10 80-50 > 8.0

30. 肾功能衰竭K/DOQI分期 分期　 　描述　　　 GFR（ml/min/1.73m2）1 肾损伤，GFR正常或增加90 2　　肾损伤，GFR轻度下降　　　60－89 3GFR中度下降　　　　　30－59 4GFR严重下降15－29 5　　　　肾衰竭　　　　　　　<15或透析 慢性肾脏病（CKD）的定义及分期定义：是指肾脏损伤或GFR＜60ml/min/1.73m2持续3个月。（1）肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）≥3个月，可以有或无GFR下降，可表现为下列异常：病理学检查异常；肾损伤的指标阳性：包括血、尿成分异常或影像学检查异常；（2）GFR＜60ml/min/1.73m2≥3个月，有或无肾脏损伤证据。

31. CRF鉴别诊断 • 与急性肾衰（ARF〕鉴别 • 与以各系统症状表现突出的系统疾病鉴别

32. CRF的治疗原则 • 非透析治疗 治疗原发病(CRF病因) 缓解症状,提高生活质量 延缓CRF发展 • 替代治疗 血液透析，腹膜透析 肾移植，胰-肾联合移植

33. CRF的治疗现状 主要进步 • 非透析治疗进展：CRF病程延缓，生活质量改善 • 替代治疗的普及：5年存活率85％ 全世界透析病例100＋万(国内约12万) 肾移植病例40余万－首例1956年(国内约2.5万) 主要问题 • 早期防治率低，对非透析治疗重视不够 • 替代治疗费用昂贵，发展中国家尚不普及 • 透析的非生理性

34. CRF的非透析治疗 • 避免劳累（活动量适宜〕 • 饮食疗法：低蛋白饮食0.6－0.8g/kg/d • 纠正水、电解质代谢紊乱及代谢性酸中毒 • 对症治疗（贫血、高血压、骨病等) • 延缓肾衰病程发展（LPD, 控制高血压, 纠正酸中毒，纠正贫血等〕 • 积极治疗CRF并发症

35. CRF的非透析治疗延缓肾衰病程发展 • LPD：减轻高滤过、高代谢 • LPD （植物蛋白，植物雌激素的作用） • LPD ＋ α-酮酸（α- KA）＋EAA • 纠正酸中毒：减轻高代谢 • 控制高血压：减轻高滤过、高代谢 • ACEI和ARB：减轻高滤过、高代谢 • ACEI • ARB • 纠正贫血：纠正肾组织缺氧 • 其它

37. CRF患者蛋白摄入量--根据不同肾功水平的设计 __________________________________________ 病人分类 蛋白摄入量 应用EAA-α-KA* (GFRml/min) ( g/kg.d ) GFR>60 0.6-0.9 GFR25-60 0.6 GFR5-25 0.3-0.6 加用 _ *EAA:即必需氨基酸；α-KA: 即α-酮酸

38. CRF饮食:合理的结构与摄入量 • 钠的摄入：何时限钠？ • 钾的摄入：何时限钾？ • 给予低磷饮食，每日不超过600mg • 饮水：何时限水及补液量？ • 高热量摄入：摄入足量的碳水化合物和脂肪，以供给人体足够的热量，热量每日约需125．6J／kg(30kcal／kg)，消瘦或肥胖者宜酌情予以加减

39. 非透析对症治疗：1，水电酸平衡 1）钠、水平衡失调 （2）高钾血症 血钾血症＞6．5mmol／L ● l0％葡萄糖酸钙20ml 稀释后 IV（慢！） ● 5％NaHCO3 100ml IV （5分钟完） ● 50％葡萄50一l00ml+胰岛素6—12U iv drip ● 透析 （3）代谢性酸中毒 （4）钙磷平衡失调

40. 非透析对症治疗：2，心血管和肺并发症 （1）高血压 （2）尿毒症心包炎：强化透析约一周 （3）心力衰竭 （4）尿毒症肺炎：透析

41. 非透析对症治疗：3，血液系统并发症 • 小量多次输新鲜血 • 红细胞生成素(重组人红细胞生成素r-HuEPO，简称EPO)。 EP0的副作用： 　　高血压、 　　头痛 　　癫痫发作（偶发）

42. 非透析对症治疗 4、肾性骨营养不良症 骨化三醇 5、感染 应选用肾毒性最小的药物 6、神经精神和肌肉系统症状 充分透析 7、其他 （1）糖尿病肾衰竭 调整胰岛素 （2）皮肤痉痒 外用乳化油剂，口服抗组胺 药，控制磷的摄入及强化透析，有部分患者有效。

43. ACEI，AT1A，LPD延缓CRF病程进展的作用 Effect of Diet & ACEI，AT1A on hyperfiltration AII，NPD ACEI，AT1A，LPD 入球小动脉 入球小动脉 入球小动脉 出球小动脉 出球小动脉

44. 慢性肾衰竭的主要替代治疗 • 血液透析(人工肾)：人工合成高分子半透膜 • 腹膜透析：腹膜半透膜 • 肾 移 植：尸体肾，活体肾 ( 1990 Nobel Prize: Merry and Thums) • 其它血液净化疗法： 连续肾替代治疗(CRRT)：连续动静脉血液滤过(CAVH)， CAVHD,连续静脉血液滤过(CVVH)，CVVHD 便携式人工肾

45. 预 后 • 早、中期慢性肾衰竭 病因、病期、干预 • 晚期慢性肾衰竭 透析治疗是否充分、全身一般情况

46. CRF的三级预防 • 一级预防(Primary Prevention) 积极预防，防止CRF发生 • 二级预防(Secondary Prevention) 延缓早中期CRF发展 • 三级预防(Tertiary Prevention) 防治尿毒症并发症，提高存活率

47. CRF的治疗展望 • 早期防治率显著提高，非透析治疗改进 CRF病人病程延缓，生活质量改善 • 替代治疗的普及：5年存活率 >95％ • 实现透析的生理性：具备肾小管功能；小型化 • 佩戴式；植入式 • 肾移植的普及、提高：免疫抑制， 免疫耐受，异种移植；组织-器官工程