Neuropathie in de praktijk Pijnlijke en tintelende voeten

1. Neuropathie in de praktijkPijnlijke en tintelende voeten Nynke kalkers, neuroloog Ilona Statius Muller, huisarts

2. Dhr. S. • 59 jaar oud • Vg: herpes linker oog, hernia diaphragmatica • Medicatie: zelitrex, losec • Intoxicaties: roken 1 jaar geleden gestopt, alcohol 2 eenheden per dag

3. Klacht: sinds 3 maanden een wattengevoel onder beide voeten links> rechts • voeten voelen doof aan. • Soms ook klachten van de vingertoppen Anamnese? Lichamelijk onderzoek?

4. Anamnese • Intoxicaties: • Roken: sinds 2 jr stop; was fors; 25 py • Alcohol: 2 E/ dag • Familieanamnese: diabetes mellitus

5. Lichamelijk onderzoek

6. Lichamelijk onderzoek Kracht: goed Reflexen: APR re -1/ li -2, VZR =/= Sensibiliteit: Vibratiezin voeten afwezig subjectief: lichte hyperpathie Monofilament: beide voetzolen voelen ‘anders’

7. DD • Polyneuropathie • Myelopathie minder wsch • Aanvullendonderzoek?

8. LABORATORIUMONDERZOEK

9. Laboratoriumonderzoek • Glucose en als te hoog HbA1c • Creat • MCV • TSH • Vitamine B12 • BSE • leverwaardes: yGt, ALAT, ASAT • op indicatie (HIV, lues, vit B1, M-proteine)

10. Lab Uitslag • Glucose te hoog en yGt te hoog • Op basis van verhaal iom neuroloog: verwijzing neurologie Is verwijzing wel nodig bij deze nieuwe diabeet? Is er een indicatie voor verder aanvullend onderzoek?

11. Conclusie: • Beginnende polyneuropathie bij DM

13. Transmurale afspraakverwijzing bij polyneuropathie • Alarmsymptomen: acuut begin, veel pijn, asymmetrie, uitsluitend motorische uitval, snelle verslechtering, voornamelijk proximale aandoening, ernstige autonome symptomen -> neuroloog • Onduidelijkheid diagnose: ddhnp/ kanaalstenose/ andere oorzaak-> neuroloog • Onvoldoende reactie op behandeling pijn na eerste therapie stappen -> neuroloog/ internist/ diabetoloog/ pijnteam • Autonome neuropathie -> neuroloog, internist/ diabetoloog of mdl arts afhankelijk vd symptomen • Afwijkende voetstand met drukplekken en ulcus -> voetenteam of revalidatiearts

14. Opbouwvezels; primairafferenteaxonen • A alfa: propriosepsis (80-120m/s) • A beta: aanraking • A delta: pijn, temperatuur • C vezels: pijn, temperatuur, jeuk (0.5-2 m/s) C vezelsongemyeliniseerd Hoe dikker de vezel, hoe sneller (Eerstgevoel van stoten, danpijn) A alfa A beta A delta C vezels Van organen/huid naar hersenen/ ruggenmerg

15. Anamnese • Uitvragenalarmsymptomen • Duurklachten, pijn, kracht, gevoel, symmetrie • Handenookaangedaan? • Urge klachten? (cave myelopathie) • Gebruik alcohol, relevante VG (DM, nierfunctie, cytostatica, HIV), medicatie, toxischestoffen, tekenbeet.

16. Neurologisch onderzoek • Kracht:mnvoetheffers/strekkers • Reflexen: APR, KPR, VZR • Sensibiliteit: positie en bewegingszintenen, incl Romberg, vibratiezin, kop-punt discriminatie • Huisartsen: monofilament

17. Aanvullend onderzoek • Labonderzoek: • BSE • Bloedbeeld • Glucose • TSH • Gamma GT, leverenzymen • Kreatinine/ klaring • Vitamine B12 • (op indicatie/2e lijn: vit B1,B6, lues, HIV, paraproteine)

18. Pnp bij chronische aandoening • Bij 4 groepenis pnpmeestbeschreven: • DM • Alcoholmisbruikchronisch • Cytostatica • Chronischnierfalen Indienklassiekbeeld, geenverwijzingnodig

19. DM pnp • Symmetrischeaandoening • Periferezenuwen • Sensibele en/of motorischeafw • Distaal > proximal • Benen > armen • Geleidelijkbeloop • <8% bijdebuut DM

20. Diabetische pnp • Prev: 20% van DM (42% na10 jaar DM) • Kansvergrootbij • duur DM • slechteglycemischecontrole • aanwezigheidretino-en nefropathie • Vaakpijn : intensievediabetestherapie is effectief • Acute metaboleΔ (snelle GLC wisseling): • pijnlijkepnp, met goedereactie op herstelglcregulatie

21. Varianten/ Stadia neuropathie • Stadium 0/1: Geen pnp; wel afw op EMG • Stadium 2: Chronische pijnlijke neuropathie Brandende pijn, stekende pijn vaak s nachts, paresthesieen, afgenomen gevoel, verminderde of afwezige reflexen Acute pijnlijke neuropathie Slechte regulatie, soms hyperesthesie/ hyperpathie, soms bij start insulinetherapie, weinig sensibele uitval soms normaal no Pijnloze neuropathie met partiele of complete sensibele uitval Geen symptomen, doofheid, verminderde temp gevoel, distaal symm, pijnloze ulcera, verminderde of opgeheven sensibiliteit, afwezige reflexen • Stadium 3: Late complicaties van klinische neuropathie Ulcera en Charcot voet, amputatie

22. Alcohol • > 8 E /dag (mgl al 5-7E) • Bij 10-15% vdchronischalcoholistenpnp • Agvcombinatie thiamine def en direct effect van ethanol en aceetaldehyde op zenuw • Symmetrisch, mndistaal, doof, tintelendgevoel en paresthesieen • Pijn is gering tot matig • Alsandereklachten; dusverwijzen • Bijpersisterend alcohol gebruik: ookhanden en krachtaangedaan

23. Cytotastica • Mnsensibeleklachten, distalespierzwakte, meestalreversibel, dosisafhankelijk, progressief • Vincristine • Paclitaxel • Cisplatinum • Kannognastakentoenameklachtengeven

24. Chronisch nierfalen • Kreatinine> 400-500 micromol/l kreatinineklaring: < 10 ml/min • Dialyse >10jr: 100% pnp • Dialyse <10jr: 50% pnp • Restless legs • Distalevooralsensibeleklachten

25. Rode vlaggen • Begin handen • Veelpijn • Asymmetrie • Proximaal begin • Acuut begin • Snelleprogressie • Puurmotoreverschijnselen

26. Behandeling pijnlijke DM PNP • Intensieve diabetes behandeling!!!!! • 1e keus: amitriptyline, carbamazepine, • evt. TENS, rivotril • 2e keus: pregabaline, gabapentine, fenytoine, valproaat, SSRI, capsaïnecrème, • duloxetine • 3e keus: lamotrigine, levodopa, oxycodon CR, tramadol

27. Kosten medicatie: euro/mnd • Amitriptyline (1dd 25 mg) 1,50 • Carbamazepine (2dd 200mg ) 6,00 • Valproinezuur (2dd 300mg) 6,50 • Gabapentine (3dd300) 20,00 • Duloxetine (1dd 60mg) 40,00 • Paroxetine (1dd 10 mg) 4,50 • Tramadol(2dd 50 mg) 6,00 • Pregabaline(2dd150mg) 72,00 • Lamotrigine (2dd 100mg) 24,00

28. HIV polyneuropathie • Amitripyline en CBMZ ineffectief • Lamotriginewelbewezeneffectief

29. Mw R, 40 jr Anamnese • Al jarenpijnlijk, brandendgevoel in voeten, niet continue • Doofgevoel in voeten • Soms plots blozen • VG/ DM, goedingesteld • Med/ geen

30. Mw R Neurologisch onderzoek • Kracht: normaal • Reflexen: normaal • Sensibiliteit: intact

31. Mw R Aanvullend onderzoek • Lab: Glc, bloedbeeld, leverenzymen, • nierfunctie: normaal • EMG: normaal • QST: afwijkendaanhanden en voeten

32. Dunne vezelpnp • Lang niet (h)erkend • Klachten aspecifiek • EMG normaal , want test alleen dikke vezels, gemyeliniseerd • Selectief dunne vezels: ongemyeliniseerd (C-vezels), dun gemyeliniseerd (A delta)

33. Symptomen dunne vezel pnp • Positief: • tintelingen, brandende, prikkelende, schietende, stekendepijn. • Mnsnachts. Intolerantiedekens op benen. • Negatief: • doof, koudgevoel, vaakdistaal en lengte-afh • Autonoom: • facial flushing, drogeogen/mond, erectiestrn, orthostase, GI klachten

34. Aanvullend onderzoek Dunne vezel pnp • NO: geenafw • EMG: normaal • Atypisch: dysfunctiedikkevezels, afwijkend EMG • Diagnose vaaklaatgesteldmiddels QST of n. suralisbiopt

35. 0orzaken dunnevezelpnp • Idiopathisch • DM • Alcohol • Amyloidose • HIV/AIDS • Sarcoidose • Vasculitis • …………..

36. Take home message • Verdenking PNP: • Gericht NO: kracht, reflexen, sensibiliteit Laboratoriumonderzoek • Bij rode vlaggenverwijzenneuroloog: Begin handen, veelpijn, asymmetrie, proximaal begin, acuut begin, snelleprogressie, puurmotoreverschijnselen

37. Vragen?