Proactief veiligheidsmanagement

1. Proactief veiligheidsmanagement Risicoanalyses, herstelgedrag en veiligheidscultuur Marieke Kessels-Habraken – 20-06-2011

2. Risicomanagement: een alledaags begrip • Risico’s zijn verweven in het dagelijks leven • Managers en bestuurders • Individuen: • Zakelijk • Privé • Vrije tijd

3. Maar denkt u ook na over de mogelijke risico’s als u uw huisarts of een zorginstelling bezoekt?

5. Gezondheidszorg: een complexe wereld Patiënt / cliënt DBC’s Familie / verwanten Teams én individuen Media

6. Veiligheid in de zorg: een hot topic • Enkele getallen: • Minder doden als gevolg van vliegrampen, verkeersongevallen of natuurrampen, dan als gevolg van medische fouten in de acute zorg (Runciman et al., 2007) • Bijna 1 op de 10 patiënten ervaart onbedoelde schade of een complicatie tijdens een ziekenhuisopname (De Vries et al., 2008) • In een dossierstudie in de GGZ sector werd in 3,3% van de onderzochte dossiers onbedoelde zorggerelateerde schade vastgesteld (Peeters et al., 2009)

7. Veiligheid in de zorg: consequenties • Schade aan: • Patiënten / cliënten • Verwanten / bezoekers • Medewerkers • Apparatuur • Gebouwen • Kosten als gevolg van: • Schade(claims) • Extra zorg en behandeling • Ziekteverzuim

8. Risicoanalyse: een noodzaak • Doel veiligheidsmanagement: • Schade voorkomen • Kosten als gevolg van gebrekkige veiligheid beperken • Zorginstellingen gebruik(t)en vooral reactieve benaderingen • Maar: proactieve benadering is noodzakelijk

9. Hoe zouden zorginstellingen proactief veiligheids-management in de praktijk kunnen brengen?

10. Proactief veiligheidsmanagement

11. Risicoanalyse - Achtergrond • Retrospectief = terugkijken (incidentenanalyse: bijv. PRISMA/SIRE/DAM) • Prospectief = vooruitkijken (procesanalyse: bijv. FMEA/HFMEA™/SAFER)

12. Risicoanalyse - Conclusies • Prospectieve risicoanalyse geeft zorgprofessionals meer inzicht, waardoor risico’s proactief aangepakt kunnen worden • Prospectieve risicoanalyse is voor verbetering vatbaar in termen van tijdsinvestering en complexiteit

13. Met de opkomst van prospectieve risicoanalysewordt retrospectieve risicoanalyse overbodig.

14. Misschien wel …..

15. Retrospectieve risicoanalyse: biases • Onderrapportage in termen van: • Aantallen • Spectrum • Incomplete gegevens • Hindsight en recall bias (“wijsheid achteraf”) • Slechte kwaliteit van classificaties

16. Maar helaas…..

17. Prospectieve risicoanalyse: biases • Onvolledig overzicht van risico’s • Inaccurate inschatting van risico’s • Probleem om combinatie van gebeurtenissen te beschouwen

18. Risicoanalyse - Conclusies • Uitvoeren en integreren van prospectieve en retrospectieve methoden van risicoanalyse leidt tot: • Een completer en betrouwbaarder beeld van risico’s • De mogelijkheid om resultaten direct met elkaar te vergelijken • Het (eerst) uitvoeren van een prospectieve risicoanalyse heeft een positief effect op het incident meldingsgedrag van zorgprofessionals

19. Herstelgedrag - Conclusies • De optimale definitie van bijna-incidenten verschilt per organisatie • Ook ongelukken bevatten nuttige informatie over herstelgedrag  gefaalde en gemiste herstelkansen

20. Veiligheidscultuur - Conclusies • Veiligheidsmanagement programma heeft een positieve invloed op incident meldingsgedrag • Incident meldingsgedrag hangt positief samen met feedback over en leren van fouten, dienstwisselingen en teamwork

21. Praktische implicaties • Uitvoeren (en integreren) van prospectieve en retrospectieve risicoanalyses • Analyse van herstelgedrag: • Succesvol herstelgedrag (bijna-incidenten) • Niet succesvol herstelgedrag • Gebruik van prospectieve risicoanalyses en feedback om incident meldingsgedrag te stimuleren • Gebruik van meerdere methoden om effecten van veiligheidsmanagement te evalueren

22. Bedankt voor uw aandacht!