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外周动脉 疾病及其诊断方法 Peripheral arterial disease (PAD) and its diagnosis

外周动脉 疾病及其诊断方法 Peripheral arterial disease (PAD) and its diagnosis —— 踝臂指数 （ Ankle Brachial Index, ABI ） 的临床应用. 主讲人：李觉（副教授）. 2006 年 1 月. 第一部分 : 什么是 PAD ？ 为什么 PAD 非常 危险？. 病例分析. 下肢痉挛性痛的男性. 危险因素评估：. 1. 既往有吸烟史 20 支 / 天 2. 无糖尿病 3. BMI = 23 （ 身高： 1.83m, 体重： 78kg ） 4. 高血压

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  1. 外周动脉疾病及其诊断方法 Peripheral arterial disease (PAD) and its diagnosis ——踝臂指数（Ankle Brachial Index, ABI）的临床应用 主讲人：李觉（副教授） 2006年1月

  2. 第一部分: • 什么是PAD？ • 为什么PAD非常危险？

  3. 病例分析 下肢痉挛性痛的男性 危险因素评估： • 1.既往有吸烟史 • 20支/天 • 2.无糖尿病 • 3.BMI = 23（身高：1.83m,体重：78kg） • 4.高血压 • 血压: 158/92 mm Hg • 应用双克和阿替洛尔治疗 • 5.高脂血症-----未治疗 • TC: 6.2mmol/L / 240mg/dL • HDL: 1.5mmol/L / 60mg/dL • LDL: 4.1mmol/L / 159mg/dL • TG: 1.8mmol/L / 160mg/dL

  4. 病例分析 下肢痉挛性痛的男性

  5. 什么是PAD？ PAD是指外周动脉的动脉粥样硬化，它与心肌梗死、脑卒中、血管性死亡的危险度相关。 PAD的主要危险因素： • 吸烟 • 糖尿病 • 男性年龄大于55岁或女性年龄大于65岁 • 高脂血症 • 高血压 • 既往有心血管病史 1. Hiatt WR. J Vasc Surg. 2002; 36:1283-1291. 2. Belch JJ et al. Arch Intern Med 2003; 163: 884-892.

  6. PAD的危险因素 降低 增加 吸烟 糖尿病 高血压 高胆固醇血症 饮酒 0.75 1 2 3 4 5 6 相对危险度 Newman AB et al. Circulation 1993; 88: 837-845. TASC Working Group. J Vasc Surg 2000; 31 (1, pt 2): S1-S288. Djousse PM et al. Circulation 2000; 102: 3092-3097.

  7. PAD随年龄增加的流行情况 Rotterdam 研究 (踝臂指数ABI <0.9)1San Diego 研究 (通过无创检测PAD)2 PAD患者 (%) Figure adapted from Creager M, ed. Management of Peripheral Arterial Disease. Medical, Surgical and Interventional Aspects. 2000. 1 Meijer WT et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1998; 18: 185-192. 2.Criqui MH et al. Circulation 1985; 71: 510-515.

  8. 48 44 50 38 45 40 35 30 25 15 患者 (%) 20 15 10 5 0 乳腺癌1 Colon病/直肠癌1 严重PAD2 非藿奇金淋巴瘤3 严重PAD患者的死亡率相当高 5年死亡率 1. Criqui MH. Vasc Med 2001; 6 (suppl 1): 3–7. 2. McKenna M et al. Atherosclerosis 1991; 87: 119–28. 3. Ries LAG et al. (eds). SEER Cancer Statistics Review, 1973–1997. US: National Cancer Institute; 2000.

  9. PAD患者发生心肌梗死和脑卒中的危险性很高 * Over 10 years versus the general population except for stroke following stroke which measures subsequent risk per year † Sudden death defined as death documented within 1 hour and attributed to coronary heart disease. 1. Adult Treatment Panel II. Circulation 1994; 89: 1333-1435. 2. Kannel WB. J Cardiovasc Risk 1994; 1: 333-339. 3. Wilterdink JI, Easton JD. Arch Neurol 1992; 49: 857-863. 4. Criqui MH et al. N Engl J Med 1992; 326: 381-386.

  10. 脑血管病 • 冠心病 • 肾动脉狭窄 • 内脏动脉疾病 • 外周动脉疾病 • 间歇性跛行 • 严重的下肢缺血 动脉血栓形成的主要表现

  11. 动脉血栓形成的病理过程 • 不稳定性心绞痛 • 心肌梗死 • 缺血性脑卒中/TIA • 严重的下肢缺血 • 血管性死亡 动脉硬化 血栓形成 稳定性心绞痛/间歇性跛行 Adapted from Libby P. Circulation 2001; 104:365-372.

  12. 血小板血栓 血小板黏附到内皮下间隙 血小板 血小板 内皮下间隙 动脉粥样斑块的破裂和血小板的激活 正常血小板 激活的血小板 血小聚集 Adapted from: Ferguson JJ. The Physiology of Normal Platelet Function. In: Ferguson JJ. Chronos N, Harrington RA (Eds). Antiplatelet Therapy in Clinical Practice. London: Martin Dunitz; 2000: 15–35.

  13. 血小板在血栓形成和缺血性事件中重要作用 3D animation produced by Dr Peter Libby, Chief of Cardiovascular Medicine, Brigham & Women's Hospital; Animation MD; BMC, Inc.

  14. 第二部分: • 应用基础工具诊断PAD

  15. PAD的诊断指南 步骤 1 • 评估患者的危险因素 • 吸烟 • 糖尿病 • 男性年龄大于55岁或女性年龄大于65岁 • 高血压 • 高脂血症 • 既往心血管病史 • 评估患者的下肢症状 • 间歇性跛行 • 严重肢体缺血 • 工具: PAD 对照表, 填写调查问卷表。 步骤2 • 如果怀疑有PAD行踝臂指数（ABI）诊断 • 工具:多普勒超声检查

  16. 踝动脉收缩压 肱动脉收缩压 怎样行ABI检查? • 选用多普测量踝动脉和肱动脉收缩压1,2 • 选用较高的上臂血压和踝动脉收缩压1,2 ABI = ABI 参考值3 > 0.90 正常 0.41 – 0.90 轻--中度PAD 0.00 – 0.40 严重的PAD 1. TASC Working Group. Int Angiol 2000; 19 (suppl): 5-34. 2. Vascular Disease Foundation, 2003. Available at:http://www.vdf.org/ABI.htm. 3. Hiatt WR. N Engl J Med 2001; 344: 1608-1621.

  17. 测量ABI Video courtesy of Dr Christophe Giot (BMS Belgium)

  18. 病例分析 有血管危险因素的55岁男性

  19. 病例分析 有血管病危险因素的55岁男性: ABI 测量 体检 • 上臂收缩压 • 右侧: 156/88 mm Hg • 左侧: 160/92 mm Hg • ABI 计算 • 去较高的上臂收缩压 • 右: 160/160 = 1.00 • 左: 100/160 = 0.63 右侧 左侧 160 mm Hg 156 mm Hg 诊断: 左下肢中度PAD 100 mm Hg 160 mm Hg

  20. 病例分析 65岁女性糖尿病患者 危险评估 • 无吸烟史 • 糖尿病 • 高血压 • BP: 150/90 mm Hg • BMI: 35 • 身高 1.67m, 体重 97.5 kg • 体重超重, 向心性肥胖 • 生活方式偏向于静态，缺少运动 • 无间歇性跛行的症状 • 腹部检查: 未见明显异常 • 药物 • 优降糖 • 二甲双胍 • 赖诺普利

  21. 病例分析 65岁女性糖尿病患者 实验室检查 • 血脂 mg/dL mmol/L • TC 204 5.27 • LDL-C 130 3.36 • HDL-C 30 0.77 • TG 200 2.48 • 空腹血糖 130 7.45 • 果糖胺(%) 9.2

  22. 病例分析 65岁女性糖尿病患者: ABI 测量值 ABI Measurement • 上臂收缩压 • 高值为 152/86mmHg • 计算ABI • 右侧 152/152 = 1.00 • 左侧 100/152 = 0.66 Right Left 152 mm Hg 152 mm Hg 诊断: 左下肢轻--中度PAD 糖尿病患者的血管病变可以引起测量值假性升高 152 mm Hg 100 mm Hg

  23. 间歇性跛行:痛, 剧痛,痉挛性痛疼， 麻木, 肌肉疲劳, 活动后大腿和臀部的不适，休息后缓解 严重的缺血:静息性痛, 溃疡, 坏疽 行走能力下降: (速度和距离) 并非典型的间歇性跛行 其他部位的痛疼: e.g. 一般性痛疼 PAD可以是隐性的或是引起症状，从活动后痛疼到严重的下肢缺血 不典型1 典型1 1. McDermott MM et al. JAMA 2001; 286: 1599-1606.

  24. 只有10％的PAD患者有典型的间歇性跛行症状 65岁以上的人群中有20％的患有PAD† 只有10％的PAD患者有典 型的间歇性跛行症状 † 踝臂指数ABI<0.9 Diehm C et al. Atherosclerosis 2004; 172; 95-105.

  25. 第三部分: • 控制PAD危险因素的重要性

  26. 低ABI与心血管死亡率有明显的相关性1 70 60 全因死亡率 CVD 死亡率 50 40 百分数 (%) 30 20 10 0 <0.60 (n=25) 1.0-<1.10 (n=980) 0.90-<1.0 (n=195) 0.60-<0.70 (n=21) 0.70-<0.80 (n=40) 0.80-<0.90 (n=130) *平均随访 8.3 岁 基线 ABI* Resnick HE et al. Circulation 2004; 109: 733-739.

  27. 美国糖尿病协会推荐糖尿病患者行PAD检查1 糖尿病患者应该测量ABI • 小于50岁者但有PAD危险因素 • 吸烟 • 高血压 • 高脂血症 • 糖尿病病史超过10年 • 50岁以上的人群 • 如果正常 • 每5年行ABI检查 • 足部护理也很重要，因为糖尿病患者容易患PAD2 1. American Diabetes Association. Diabetes Care 2003; 26: 3333–3341. 2. Estes JM, Pomposelli FB Jr. Diabet Med 1996: 13: S43–S57.

  28. 控制危险因素的方法 • 戒烟 • 减肥 • TC <175 mg/dL / <4.5 mmol/L • LDL -C<100 mg/dL / <2.6 mmol/L • 糖化血红蛋白 <7.0% • 血压 (BP) <140/90 mm Hg • 糖尿病患者血压应该 < 130/80mm Hg • 抗血小板聚集药物 Hiatt WR. N Engl J Med 2001; 344: 1608-1621.

  29. 第四部分: • 循证保护PAD患者

  30. 对症治疗 • 锻炼1 • 戒烟2 • 药物治疗 • 选择性介入治疗3 • 缺血性事件危险因素降低3 • 吸烟 • 高脂血症 • 高血压 • 糖尿病 • 抗血小板治疗2 治疗PAD的目的 1. McDermott MM, McCarthy W. Surg Clin North Am 1995; 75: 581–591. 2. Clagett GP, Krupski WC. Chest 1995; 108 (4 suppl): 431S–443S. 3. Kempczinski RF, Bernhard VM. In: Rutherford RB, ed. Vascular Surgery. 1989: chapt 53.

  31. 抗血小板治疗:阿司匹林和氯吡格雷有不同的机制抗血小板治疗:阿司匹林和氯吡格雷有不同的机制 阿司匹林主要阻断Cox酶的作用，氯吡格雷主要是ADP受体阻断剂 1. Schafer AI. Am J Med 1996; 101: 199–209.

  32. CAPRIE研究 治疗 入选人数 分析 阿司匹林 325 mg /天 • 19,185 名患者 • 缺血性脑卒中 • 新近心肌梗死 • PAD • 主要分析 • 终点事件 • 脑卒中 • 心肌梗死 • 血管事件死亡 • 治疗和二级预防方案 治疗1—3年 随访: 1–3 年 氯吡格雷 75 mg /天 氯吡格雷 VS 阿司匹林: 临床研究方案 ITT=intention to treat CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 1329-1339.

  33. CAPRIE研究 证实用药的安全性 氯吡格雷的安全性 尽管骨髓毒性发生率相当低，但当患者接受氯吡格雷治疗后出席钠发热或者其他感染症状时应该考虑骨髓毒性的可能 * Patients with a history of ASA intolerance were excluded from CAPRIE. CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 1329-1339. PLAVIX Prescribing Information. Data on file, Sanofi-Synthelabo Inc.

  34. 美国糖尿病协会专家意见: 有糖尿病的PAD患者 • “推荐年龄大于50岁的糖尿病患者行ABI检查，ABI对于有PAD危险因素和PAD症状的患者也很有用。”1 • “糖尿病和PAD患者应用氯吡格雷比阿司匹林受益更大。”1 1. American Diabetes Association. Diabetes Care: Vol 26: 12, Dec 2003

  35. 临床工作要点 提高对PAD及其后果的认识 提高确诊的症状性PAD患者的治疗率 Call to action Paper 增强对症状性PAD的认识和鉴别程度 60% 在无症状的人群中提高早期检查率 对有PAD高危因素者行筛选检查 Belch JJF et al. Arch Intern Med 2003; 163: 884-892.

  36. 小 结 1.PAD 是预示致命性心脑血管等事件的可靠的征象。 2.PAD 很容易被患者和内科医生忽视—评估是否患者有症状或者是否有PAD的危险因素。 3.PAD的治疗能保护患者免受以后发生心肌梗死或脑卒中。

  37. 中国心血管高危患者外周动脉粥样硬化的研究 同济大学心肺血管中心

  38. 主要内容 • 踝臂指数可作为中国心血管高危患者动脉粥样硬化标记物 • 北京、上海2型糖尿病患者外周动脉疾病的患病率和高、低踝臂指数（ABI）危险因素的研究 • 吸烟对下肢动脉疾病影响的研究 • 冠心病患者尿酸与外周动脉阻塞性疾病的相关性研究 同济大学心肺血管中心

  39. 踝臂指数可作为中国心血管高危患者动脉粥样硬化标记物踝臂指数可作为中国心血管高危患者动脉粥样硬化标记物 同济大学心肺血管中心

  40. 背 景 • 动脉粥样硬化性疾病已成为人类的第一杀手。 • 下肢动脉疾病（PAD）是系统性动脉粥样硬化的常见表现。 • PAD与心血管事件的发生和死亡密切相关 • 踝臂指数 (ABI)是PAD简单、迅速和无创伤的诊断方法 • 有研究明确证实，踝臂指数（ABI）不但可作为判断下肢动脉疾病的良好的无创检查，而且可以预测心血管事件。但ABI异常在国人中尚缺乏资料。 同济大学心肺血管中心

  41. 目 的 • 调查存在动脉粥样硬化危险因素的人群中PAD的发生率，共患率及治疗情况； • 评价ABI的临床应用价值； • 评价ABI对心血管事件的预测价值。 同济大学心肺血管中心

  42. 研究方法 • 本课题为大规模临床流行病学调查,包括现况调查和随访研究部分。 • 连续入选50岁以上伴多重危险因素的住院患者5646 名。 • 危险因素包括肥胖, 吸烟, 糖尿病, 高血压, 血脂紊乱 和冠心病,脑卒中,PAD病史。 • 得到每个患者的知情同意后，测量ABI和问卷调查。 • 利用医疗记录获取实验室数据 • 多因素logistic 回归分析用于PAD相关因素分析。 同济大学心肺血管中心

  43. 足背动脉或胫后动脉收缩压 上臂收缩压 • 使用5Mhz手持超声探头测量上臂和踝部(胫后动脉或足背动脉)的收缩压 • 任一下肢ABI0.9 即可诊断PAD。 ABI = 同济大学心肺血管中心

  44. 结 果 • 5646 患者中,为避免假阴性，剔除ABI>1.4者(n=192)；191 患者因数据缺失剔除。 • 对5263 患者进行分析，PAD 总患病率为 25.4%, • 女性患病率高于男性 (27.1% vs. 23.9%; OR:1.64),这与国外研究不一致, 可能的解释为我们入选对象年龄较大 (平均67.3 岁), 绝经后女性可能具有更高的动脉粥样硬化危险. • PAD 患者比非PAD 患者年老，更多伴有糖尿病(43.3% vs. 31.3%; OR: 2.02), 冠心病(27.0% vs. 18.8%; OR: 1.67), 脑卒中(44.4% vs. 28.3%; OR: 1.78), 吸烟( 42.7% vs. 38.6%; OR: 1.52). 同济大学心肺血管中心

  45. 共患率 同济大学心肺血管中心

  46. 血 压 同济大学心肺血管中心

  47. Lipid Profile 同济大学心肺血管中心

  48. 他汀, ACEI and 抗血小板药物分别仅用于40.5%, 53.6%, 69.1% PAD患者. • 只有 5.7% 的PAD 患者以前诊断过; 17.9% 的 PAD 患者 有症状, 60% 的有症状患者 没有意识到自己的病情。 • 以上结果说明，与国外的调查一致，在中国PAD 也存在认识不足和治疗不利问题。 同济大学心肺血管中心

  49. 同济大学心肺血管中心 PAD Medication

  50. Risk factors for PAD 同济大学心肺血管中心 Reduced Increased Female Age Smoking Diabetes TC HDL-C Creatinine Uric acid OR 0.75 1 2 3 4 5 6

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