Managementul calităţii serviciilor de sănătate – noţiuni fundamentale-

1. Managementul calităţii serviciilor de sănătate – noţiuni fundamentale- Dr. Liliana Iliescu

2. DEFINIŢIE -1- Calitatea îngrijirilor este gradul la care serviciile de sănătate individuale sau pentru populaţie cresc probabilitatea obţinerii rezultatelor dorite în sănătate şi sunt consecvente cunoştinţelor profesionale actuale (Lohr, 1990)

3. DEFINIŢIE -2- Nivelul atingerii scopurilor intrinseci ale sistemului de sănătate pentru îmbunătăţirea sănătăţii şi capacităţii de răspuns la aşteptările generale ale populaţiei (OMS)

4. DEFINIŢIE -3- Acele îngrijiri care se aşteaptă să maximizeze dimensiunea bunăstării pacienţilor, luând în considerare echilibrul câştigurilor şi pierderilor aşteptate, care apar în toate etapele procesului îngrijirilor de sănătate (Donabedian, 2003)

5. Dimensiuni ale calităţii • Competenţa profesională = cunoştinţe, abilităţi, performanţe ale profesioniştilor • Accesibilitatea = lipsa barierelor de orice fel • Eficacitatea = procedurile/tratamentele conduc la obţinerea rezultatelor dorite • Eficienţa = acordarea îngrijirilor necesare la costurile cele mai mici

6. Dimensiuni ale calităţii 5. Relaţiile interpersonale = interacţiunea dintre “actori” 6. Continuitatea = pacientul beneficiază de un set complet de servicii de sănătate de care are nevoie, într-o ordine bine stabilită, fără întrerupere sau repetarea procedurilor de diagnostic

7. Dimensiuni ale calităţii 7. Siguranţa îngrijirilor = risc minim pentru pacient, dar şi pentru cel care acordă îngrijiri 8. Infrastructura şi confortul 9. Libera alegere, pe cât posibil, a furnizorului, tipului de asigurare sau tratament

8. Principiile calităţii totale • Focalizarea pe client • Îmbunătăţirea continuă a calităţii • Lucrul în echipă

9. Puţină istorie ! • Conform documentelor datate 1839, dr. Gh.Cuciureanu face revizia tuturor spitalelor din Moldova, în perioada 17 aprilie – 31 decembrie 1839: • “Spitalul Botoşani cu 12 paturi a tratat 128 bolnavi; • Spitalul Roman cu 20 paturi a tratat 370 bolnavi • Spitalul Bârlad cu 20 paturi a tratat 1206 bolnavi; • Spitalul Galaţi cu 16 paturi a tratat 668 bolnavi”

10. Puţină istorie ! • De asemenea, acelaşi Gh. Cuciureanu spune că “în 1834, în Moldova erau două spitale civile şi două militare, cu 170 paturi, iar în 1841 sunt 8 spitale cu 343 paturi...”(Gh.Băileanu).

11. Puţină istorie ! • După ce a călătorit în Germania, Olanda, Anglia, Belgia şi Franţa, dr. Gh. Cuciureanu apreciază că în Olanda spitalele sunt “proaste”, iar cele din Belgia, deşi curate, nu pot servi ca model. Spitalele din Paris, deşi “aşa de mult trâmbiţate” nu l-au mulţumit. Doar spitalele din Germania şi Anglia satisfac cerinţele arhitectonice, sunt foarte curate şi demne de exemplu.

12. Puţină istorie ! În 1981, Biroul regional pentru Europa al Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii a decis să inaugureze un nou program model de îngrijiri şi de asigurare a calităţii, care comportă două aspecte: • cercetarea celei mai bune combinaţii de prestaţii pentru a îngriji un pacient cu un diagnostic determinat • asigurarea calităţii acestor prestaţii

13. Termeni folosiţi în managementul calităţii • Evaluarea/măsurarea/aprecierea calităţii Quality Assessment: măsurarea nivelului actual al calităţii serviciilor oferite, dar fără a face comparaţii • Controlul calităţii - Quality Control • Asigurarea calităţii - Quality Assurance • Managementul calităţii totale - Total Quality Management • Dezvoltarea/îmbunătăţirea continuă a calităţii Continuous Quality Improvement

14. Tipuri de clienţi • Clienţi interni: personalul din administraţia instituţiilor de îngrijiri, managerii, medicii, alt tip de personal • Clienţi externi: pacienţii, finanţatorii, instituţii academice, centrele de cercetare, media

15. Evaluarea • Evaluarea în domeniul sanitar se bucură de un prestigiu enorm. Majoritatea ţărilor (S.U.A., Canada, Franţa, Australia) au înfiinţat organisme a căror sarcini este de a evalua noile tehnologii • Evaluarea constă, în principal, în emiterea unor judecăţi de valoare asupra unei întreprinderi sau a oricărei dintre componentele sale, având drept scop susţinerea luării deciziei. • Această judecată poate să rezulte din aplicarea de criterii şi norme (evaluare normativă) sau să fie elaborată pornind de la un demers ştiinţific (cercetare evaluativă) (F.Champagne, R.Pineault).

16. Evaluarea • Noţiunea de evaluare a fost avansată în anul 1960 de Asociaţia americană de sănătate publică şi definită ca fiind “procesul ce constă în a aprecia valoarea sau gradul de eficacitate pentru măsurile aplicate în vederea atingerii unui scop predeterminat”. • Evaluarea presupune întotdeauna o comparaţie între o situaţie anterioară, ca punct de plecare, şi o situaţie ulterioară, obţinută după aplicarea unei activităţi instituită în scopuri bine definite.

17. Evaluare Se evaluează: • Structura – evaluarea elementelor care se utilizează în proiect (input): resurse umane şi materiale. • Procesul– care cuprinde planificarea, controlul, organizarea şi stadiul programului în raport cu termenele stabilite, cu utilizarea bugetului. • Rezultatele sau efectele: - activităţi şi servicii realizate pentru atingerea obiectivelor = output; - rezultatele obţinute ca urmare a aplicării programului = outcome.

18. Calitate • Din punctul de vedere al politicilor de sănătate, calitatea serviciilor trebuie să rămână subordonată eficacităţii lor, din punct de vedere deontologic, de a oferi prestaţii optimale în limitele constrângerilor existente. În consecinţă, calitatea nu este un simplu lux pe care doar ţările bogate şi-l pot permite • Calitatea face parte integrantă din cerinţele tuturor serviciilor de sănătate.

19. Calitate • În mod esenţial, toate sistemele de îngrijiri de sănătate din lume au nevoie de un subsistem de îmbunătăţire a calităţii, care să asigure performanţa în concordanţă cu obiectivele propuse. • Asigurarea şi îmbunătăţirea calităţii necesită participarea tuturor celor implicaţi în îngrijirile de sănătate: guvernul, furnizorii, plătitorii, pacienţii.

20. Calitatea serviciilor de sănătate • Furnizorii, şi parţial cumpărătorii, sunt în general mult mai interesaţi în procesul de “livrare” a îngrijirilor de sănătate. Este responsabilitatea furnizorilor de a furniza îngrijiri de o calitate certă, şi de îmbunătăţi în mod constant calitatea, ei fiind răspunzători pentru aceasta. • Îngrijirile acordate trebuie să fie în acord cu principiul “să faci lucrurile necesare bine”, la un raport cost-eficacitate favorabil. Responsabilitatea este deci în primul rând, a furnizorilor înşişi, iar cumpărătorul trebuie să facă posibilă evaluarea îngrijirilor acordate.

21. Termenul de “eficienţă” (Cochrane, 1972), aplicat sistemului şi politicilor de sănătate poate fi înţeles ca o creştere la maximum a rezultatelor serviciilor de sănătate şi/sau reducerea la minimum a efortului şi resurselor utilizate. • Termenul de “eficacitate” (Cochrane, 1972), aplicat rezultatelor unui sistem de sănătate poate fi interpretat ca totalitatea efectelor determinate de sistem (incluzând politicile de sănătate şi reformele sistemului) asupra stării de sănătate a populaţiei

22. După H.V.Vuori, asigurarea calităţii înseamnă, de fapt, o evaluare. • Pentru Donabedian, organizarea îngrijirilor medicale, factorii genetici, mediul şi comportamentul pacienţilor pot avea influenţă asupra sănătăţii individuale. • Blum a enunţat o noţiune în mod esenţial similară dar mai largă, aceea a influenţelor care determină rezultatul final al îngrijirilor. Pentru Blum, sănătatea nu depinde decât într-o mică măsură de îngrijirile primite. • Roemer, de asemenea, atrage atenţia asupra numeroaselor influenţe care determină starea de sănătate.

23. Asigurarea calităţii • Asigurarea calităţii se impune deoarece îngrijirile de sănătate - la fel ca toate activităţile umane - se caracterizează prin diversitate, dar pot fi de calitate bună sau de calitate proastă. • La această diversitate se adaugă creşterea în calitate şi cantitate, a resurselor disponibile necesare producerii de îngrijiri de sănătate. Categoriile de personal sunt mai numeroase şi mai variate, resursele materiale sunt mai elaborate şi mai abundente, iar ierarhia serviciilor de sănătate este mai accentuată.

24. De ce avem nevoie de calitate în serviciile de sănătate ? • 1. considerente etice: Constituţia OMS a enunţat principiul conform căruia oricine are dreptul la cea mai bună sănătate posibilă

25. De ce avem nevoie de calitate în serviciile de sănătate ? • 2.considerente de securitate: îngrijirile de sănătate au o miză mare, întrucât angajează viaţa pacientului, ceea ce explică grija constantă de a garanta cel puţin o calitate minimală a instituţiilor publice de îngrijiri, a echipamentului şi a personalului. Autorităţile naţionale au început, în mod obişnuit, prin luarea de măsuri de asigurare a calităţii din motive de securitate, măsuri pe care toate părţile implicate le acceptă mai mult voluntar. Una dintre cele mai vechi reguli de deontologie medicală este primum non nocere, adică, înainte de toate, să nu faci rău.

26. De ce avem nevoie de calitate în serviciile de sănătate ? • 3. considerente de rentabilitate: două evoluţii în domeniul medical, şi anume de a cunoaşte creşterea eficacităţii şi a costurilor, sunt ele însele în măsură să atragă atenţia asupra calităţii prestaţiilor de sănătate. Rentabilitatea poate câteodată să se opună calităţii ştiinţifice şi tehnice, în timp ce grija pentru o calitate maximală poate conduce la diminuarea rentabilităţii. Decidenţii insistă ades asupra rentabilităţii, în timp ce prestatorii şi consumatorii atrag atenţia asupra calităţii ştiinţifice şi tehnice.

27. Trăsăturile cheie ale calităţii sunt fundamentale pentru mijloacele efective ale evaluării şi îmbunătăţirii acesteia • Comparative : unele lucruri sunt mai bune decât altele. De exemplu, un chirurg, la care rata de infecţii postoperatorii este de 1%, oferă servicii de o mai bună calitate decât un coleg al său, la care rata de infecţii postoperatorii este de 8%. • Dinamice • Definesc consumul

28. Trăsăturile cheie ale calităţii sunt fundamentale pentru mijloacele efective ale evaluării şi îmbunătăţirii acesteia • Comparative • Dinamice: ce semnifică astăzi calitate “înaltă”, mâine va fi calitate “acceptabilă”. De exemplu, înainte de implementarea unui tratament eficient pentru copiii cu leucemie, calitatea “înaltă” însemna tratamentul paleativ, îngrijiri terminale corespunzătoare şi suport familial. • Definesc consumul

29. Trăsăturile cheie ale calităţii sunt fundamentale pentru mijloacele efective ale evaluării şi îmbunătăţirii acesteia • Comparative • Dinamice • Definesc consumul: în multe standarde, ultimii arbitri ai calităţii sunt consumatorii sau cei ce folosesc produse sau servicii. Consumatorii de îngrijiri de sănătate pot fi identificaţi: în adiţie la pacienţii “evidenţi” şi la familiile acestora; există, de asemenea, “consumatorii interni”.

30. Donabedian a conceput calitatea ca având trei atribute ce se întrepătrund •  Structura •  Procesul •  Rezultatul (outcome)

31. Donabedian a conceput calitatea ca având trei atribute ce se întrepătrund • Atributele structurale includ clădirile în care se desfăşoară îngrijirile de sănătate, ca de exemplu incintele şi sediile, echipamentul, personalul şi fondurile.

32. Donabedian a conceput calitatea ca având trei atribute ce se întrepătrund • Procesele includ acele activităţi care au impact asupra pacientului, cum ar fi diagnosticările, tratamentul şi intervenţiile, explicaţiile şi procesul de comunicare precum şi elemente mult mai mecaniciste, cum ar fi păstrarea înregistrărilor, selectarea şi ordonarea testelor, precum şi prelucrarea eşantioanelor, a prelevărilor şi eliberarea rezultatelor.

33. Donabedian a conceput calitatea ca având trei atribute ce se întrepătrund •  Atât variabilele structurale cât şi cele procesuale contribuie la rezultatele îngrijirilor, incluzând cunoştinţele şi informaţiile pe care le au pacienţii şi gradul lor de satisfacţie. • Rezultatele sunt de asemenea afectate de factorii de influenţă imediată a sănătăţii, cum ar fi vârsta pacientului şi circumstanţele sociale, la fel ca oricare alte caracteristici ale pacientului ce pot fi relativ schimbate, cum ar fi co - morbiditatea (ill - health), complianţa terapeutică şi stilul de viaţă (de exemplu, renunţarea la fumat).

34. Calitate • Importanţa acestei triade elaborată de Donabedian constă în interrelaţia dintre structură - proces - rezultate. • Măsurarea doar a rezultatelor din îngrijirile de sănătate are o valoare limitată, fără o înţelegere clară a factorilor ce influenţează rezultatele.

35. Standarde, criterii, indicatori de calitate • Standard: nivelul performanţei agreat de profesionişti, corespunzător populaţiei căreia i se adresează, realizabil, observabil, dorit şi măsurabil Ex: pentru fiecare copil căruia urmează să i se efectueze o intervenţie chirurgicală se va ocupa o asistentă calificată care are responsabilitatea pentru îngrijirea preoperatorie a acestuia şi de reducere a anxietăţii care se asociază intervenţiei

36. Standarde, criterii, indicatori de calitate • Criteriu:elementul măsurabil al standardului • Poate fi definit la nivel de structură, de proces şi de rezultat • Nu mai puţin de o asistentă la 6 paturi ocupate • Asistenta va pregăti copilul şi părinţii pentru intervenţia chirurgicală cu 12 ore înainte • Copilul va avea un nivel minim de stres după intervenţie

37. Standarde, criterii, indicatori de calitate • Indicator:măsura cantitativă utilizată pentru a monitoriza şi pentru a evalua calitatea organizării, a practicii şi a funcţiilor de suport care pot influenţa rezultatele

38. Standarde, criterii, indicatori de calitate • Structură: % medicilor care sunt acreditaţi din totalul medicilor • Proces: rata infecţiilor nosocomiale • Rezultat: rata standardizată a mortalităţii • Indicatori santinelă: măsoară evenimentele serioase, grave, care apar într-un spaţiu definit Ex: % reacţiilor adverse; % reintervenţiilor chirurgicale

39. Tehnici aplicate în măsurarea şi îmbunătăţirea calităţii • Cercurile calităţii • Peer-review • Audit • Benchmarking

40. Tehnici aplicate în măsurarea şi îmbunătăţirea calităţii • Cercurile calităţii: grup format din 3-12 persoane, voluntare, cu aceeaşi profesie (activitate similară) într-un departament al organizaţiei • Program săptămânal; supervizor ! • Rezolvarea problemelor de la locul de muncă

41. Tehnici aplicate în măsurarea şi îmbunătăţirea calităţii Cercurile pentru calitate, organizate pentru prima oară în Japonia, au făcut o adevărata vogă atât în Europa cât şi în Statele Unite. După mai bine de două decenii de existenţă, s-a constat că atât în Europa cât şi în SUA - deşi "s-a bătut multă monedă" pe aceste QC (quality circles) - rezultatele au fost extrem de modeste (ca să nu spunem nesemnificative). Deşi un admirator înfocat al poporului japonez, Deming a atras atenţia încă din anii '70 că între firmele americane şi cele japoneze se va isca o concurenţă acerbă.

42. Tehnici aplicate în măsurarea şi îmbunătăţirea calităţii • Japonezii au aruncat pe piaţa americană a "ideologiei calităţii" o fantomă, şi anume cercurile pentru calitate, tocmai pentru a dispersa atenţia de la problemele majore ale calităţii. • Deming scrisese negru pe alb că operatorul (muncitorul, maistrul) nu poate aduce îmbunătăţiri majore ale sistemului de producţie. Prin cercurile de calitate, el poate cel mult prezenta unele inovaţii şi evidenţia aspecte ale lucrului, probleme specifice unui anumit loc de muncă. • Responsabilitatea pentru calitate în proporţie de 90% (spune Deming) o are eşalonul conducerii superioare a întreprinderii.

43. Tehnici aplicate în măsurarea şi îmbunătăţirea calităţii În plus, se ştie că muncitorul vestic: • nu este obişnuit să facă ore suplimentare pe gratis; • nu priveşte firma la care lucrează "ca pe o mamă" ci ca pe un simplu loc de muncă (eventual pasager); • este oricând dispus să migreze la o alta întreprindere dacă salariul este mai mare (mobilitatea foarte ridicată a forţei de munca). • Or, tocmai condiţiile specifice întreprinderilor japoneze (paternalismul, stabilitatea, avansarea pe bază de vechime etc.) au permis succesul QC.

44. Tehnici aplicate în măsurarea şi îmbunătăţirea calităţii • Sa nu mai amintim faptul ca în ţările ex-comuniste cercurile pentru calitate erau o activitate organizata "prin sindicat" care era considerata un fel de alt gen "de munca patriotica". Rezultatele, evident au fost nule. • Deming a sesizat diversiunea ideologica a japonezilor, dar semnalele sale de alarma nu au fost luate in seama, ceea ce este cu totul curios. • Desigur, el a subliniat ca aceste QC nu sunt inutile dar nu trebuie sa li se acorde importanta exagerata, energia şi fondurile alocate de pana acum.

45. Tehnici aplicate în măsurarea şi îmbunătăţirea calităţii • Peer-review sau evaluarea egalilor Evaluare reciprocă a activităţii şi a performanţelor în raport de standarde stabilite anterior

46. Tehnici aplicate în măsurarea şi îmbunătăţirea calităţii • Audit medical: analiza critică sistematică a calităţii îngrijirilor medicale • Include proceduri de diagnostic şi tratament, utilizarea resurselor, rezultate obţinute şi calitatea vieţii pacientului

47. Tehnici aplicate în măsurarea şi îmbunătăţirea calităţii • Benchmarking: procesul permanent de evaluare a produselor, serviciilor şi a practicilor în raport cu competitorii cei mai importanţi sau cu acele companii cu renume de lider în domeniul respectiv

48. Benchmarking: procesul permanent de evaluare a produselor, serviciilor şi a practicilor în raport cu competitorii cei mai importanţi sau cu acele companii cu renume de lider în domeniul respectiv • Benchmarking intern: analiza comparativă a activităţilor, proceselor, funcţiilor interne din două departamente similare din aceeaşi instituţie Ex: activitatea din sălile de operaţii

49. Benchmarking: procesul permanent de evaluare a produselor, serviciilor şi a practicilor în raport cu competitorii cei mai importanţi sau cu acele companii cu renume de lider în domeniul respectiv • Benchmarking competitiv: compară procesul de muncă cu acela al celui mai bun competitor în domeniu prin identificarea indicatorilor de performanţă care trebuie atinşi/depăşiţi • Analiză SWOT Ex: etalon este instituţia cu rata cea mai mică de infecţii nozocomiale

50. Benchmarking: procesul permanent de evaluare a produselor, serviciilor şi a practicilor în raport cu competitorii cei mai importanţi sau cu acele companii cu renume de lider în domeniul respectiv • Benchmarking funcţional: compară o funcţie de producţie cu cea a liderului funcţional în materie • Organizaţiile pot fi din domenii diferite Ex: compararea spălătoriei unui spital cu cea a unui hotel