Perchè ? Dove? Gestione?

1. La Stimolazione Dopaminergica Continua: un possibile approccio infusionale. Come? Quando? A chi? Drssa Paola VanniUO Neurologia SGDDUO di Studio e Cura della M di Parkinson e dei Disturbi del Movimento

2. Perchè? Dove? Gestione? La StimolazioneDopaminergica Continua: un possibileapproccioinfusionale. Come? Quando? A chi?

3. Due domande • Perchè la LD dovrebbe essere infusa in modo continuativo • Perchè dovremmo farlo nel duodeno?

4. Due domande • Perchè la LD dovrebbe essere infusa in modo continuativo ?

5. ComplicanzeMotorienella MP“The Magnitude of the Problem” • Sonopresentinel 50/80% deipazienti con Malattiadi Parkinson dopo 5 anni e la maggior parte deipazientidopo 10 anni • Rappresentano la maggiorrisorsadidisabilità • Il motivopiùcomunediricorsoall’interventochirurgiconellamalattiadi Parkinson

6. Fattorichecontribuisconoallainstabilitàdellarispostamotoria • Breve T ½ • Svuotamentogastricoerratico • Dieta con AA • Cambiamentidellafarmacodinamica a livellocentrale

7. Principale HP disupportoallaStimolazioneDopaminergica Continua La stimolazioneintermittentedeirecettorineuronalidopaminergicistriatali non è fisiologica

8. Fattori che contribuiscono alle complicanze motorie Progressione della malattia Terapia farmacologica Riduzione nei terminali di dopamina e della capacità di buffer le fluttuazioni striatiali dopaminergiche Terapia con agenti dopaminergici short-acting Fluttuazioni dei livelli plasmatici di levodopa in quanto il farmaco con breve emivita non puo' essere ‘buffered’ piu' a lungo Mouradian et al 1990 Olanow et al 2000 Stocchi et al 2002 Complicanze Motorie

9. Come? La Stimolazione Dopaminergica Continua: un possibile approccio infusionale.

10. QUALCHE NOTA STORICA La terapia infusiva e' stata introdotta nel 1991 per uso compassionevole in Svezia 150 pazienti trattati fino al 2008 E' stata approvata in Europa nel 2004

11. Due domande • Perchèdovremmofarlonelduodeno?

12. Perchè somministrare la LD nel duodeno? • LD è ilpiu' efficacefarmacocontroil PK • LD di per se' non è solubile e richiedegrandivolumidiinfusione • LD irrita le veneeditessutimollicausandoflebiti e celluliti • La formulazione gel duodenaleriduceil volume di 10 volte. • La somministrazioneduodenalesalta lo svuotamentoerraticogastico e l’interferenza con ilcibo

13. Strategie terapeutiche nella MP avanzata. Stimolazione dopaminergica continua L-dopa continuous administration Scarsa solubilità della L-dopa : necessità di grandi volumi per infusione parenterale: non praticabile H2O 3000 ml DUODOPA Gel Intestinale ad alta concentrazione di L-dopa /Carbidopa Gel 100 ml L-dopa 2.000 mg Carbidopa 500 mg

14. STIMOLAZIONE DOPAMINERGICA CONTINUA: INFUSIONE DUODENALE Risultati Riduzione della fase «OFF» (p<0.01) Non incremento delle discinesie (p<0.01) Decremento UPDRS score (p<0.05) Miglioramento della QoL (p<0.01) Eventi avversi simili Neurology, 2005

15. DUODOPA: Il Sistema Pompa Cassetta contenente il farmaco (gel) Corso KAR, 30/01/2008 – I Edizione

16. Quando? La Stimolazione Dopaminergica Continua: un possibile approccio infusionale.

18. Indicazione della DBS vs la DUODOPA Duodopa: • Severe motor fluctuations • Tried different oral drug (combinations) • Clear response to levodopa • No age limitations! STN-DBS: • Severe motor fluctions • Tried different oral drug (combinations) • Clear response to levodopa • Severe disabling medication-resistant tremor • Levodopa-induced psychosis (in particular in young patients without dementia!)

19. A chi? La Stimolazione Dopaminergica Continua: un possibile approccio infusionale.

20. Caratteristiche del paziente Criteri di inclusione • Diagnosi di Malattia di Parkinson idiopatica da almeno 5 anni in fase avanzata • Stadio H&Y ≥3; Video-UPDRS-III in fase off >40/108 • Presenza di importanti fluttuazioni motorie (UPDRS IV item 39 ≥2) e/o di discinesie (UPDRS IV item 32, 33, 34 ≥2) nonostante il «best medical treatment» • Risposta alla levodopa (miglioramento punteggio UPDRS III ≥ 30% al test standard con levodopa) • Insuccesso terapie mediche disponibili (almeno levodopa 750 mg e DA a dosi piene) • Non praticabilità di altre soluzioni terapeutiche (DBS, apomorfina s.c., ecc.) • Nessun limite di età Suggerimenti per l’operatività dei centri Duodopa. Sin 2010 Marano P, Modugno N, Quatrale R, Scarsella L, Tamburin S. Progetto IPOTESI 2010

21. Controindicazioni: Duodopa è controindicato nei pazienti con: • ipersensibilità a levodopa, carbidopa o ad uno qualsiasi degli eccipienti • glaucoma ad angolo chiuso • insufficienza epatica e renale grave • insufficienza cardiaca grave • aritmia cardiaca grave • ictus acuto • gli inibitori non selettivi delle MAO e gli inibitori selettivi delle MAO di tipo A non devono essere somministrati in concomitanza, e devono essere sospesi almeno due settimane prima di iniziare Duodopa • condizioni in cui siano controindicati gli adrenergici, ad es. feocromocitoma, ipertiroidismo e sindrome di Cushing.

22. CONCLUSIONI (1) L’introduzione della levodopa è stata una dei più grandi successi della neurofarmacologia clinica del 20° secolo La complessità della terapia con levodopa diventa visibile durante la terapia a lungo termine per la comparsa di fluttuazioni e discinesie, oltre alla maggiore evidenza dei sintomi assiali e dei sintomi non motori che contribuiscono al peggioramento della QoL Non tutti questi sintomi rispondono alla levodopa ma l’ottimizzazione del suo dosaggio diventa importante

23. CONCLUSIONI (2) Attualmente la terapia infusiva con Duodopa risulta il modo piu’ valido per ottimizzare il dosaggio della terapia con levodopa nei pazienti in stadio avanzato di malattia correttamente selezionati rendendo stabili le concentrazioni e quindi favorendo la stabilità dei disturbi motori e non motori

24. Percorso assistenziale integrato ospedale-territorio nella gestione della terapia in fase avanzata in pazienti con Malattia di Parkinson

25. Grazie per l’attenzione