1 / 45

Controverse : Trachéotomie Précoce versus Intubation Prolongée

Marseille. Controverse : Trachéotomie Précoce versus Intubation Prolongée. DESC de Réanimation médicale Février 2004. Noémie CHICHE-JOURDE Olivier BALDESI. Introduction. Marseille. Technique chirurgicale la plus ancienne (hindous, égyptiens, romains…)

love
Download Presentation

Controverse : Trachéotomie Précoce versus Intubation Prolongée

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. Marseille Controverse : TrachéotomiePrécoceversus Intubation Prolongée DESC de Réanimation médicale Février 2004 Noémie CHICHE-JOURDE Olivier BALDESI

  2. Introduction Marseille • Technique chirurgicale la plus ancienne (hindous, égyptiens, romains…) • Essor en 1950: épidémie de poliomyélite • Trachéotomie précoce: 5-7 em jour • Différentes techniques: • Jackson Laryngoscope 1909: trachéotomie chirurgicale • Trachéotomie per-cutanée: 15 dernières années contexte d’urgence Conférence de consensus SRLF 1998

  3. Trachéotomie percutanée Marseille • décrite par Ciaglia et al. Chest 1985 • Duguelrov et al Crit Care Med 1999 • méta-analyse • 65 publications (9500 patients) • Trachéotomie percutanée n’est pas clairement supérieure à la trachéotomie chirurgicale • études prospectives: pas de différence significative Gysin et al. Ann Surgery 1999 Friedman et al. Crit Care Med 1993 Croets et al. Can J Anaesth 1995

  4. Marseille

  5. Marseille • Monitorage de la FeCO2 • Contrôle fibroscopique • Butée sur le guide

  6. Trachéotomie percutanée Marseille • décrite par Ciaglia et al. Chest 1985 • Duguelrov et al Crit Care Med 1999 • méta-analyse • 65 publications (9500 patients) • Trachéotomie per-cutanée n’est pas clairement supérieure à la trachéotomie chirurgicale • études prospectives: pas de différence significative Gysin et al. Ann Surgery 1999 Friedman et al. Crit Care Med 1993 Croets et al. Can J Anaesth 1995

  7. Complications locales Marseille • Duguelrov et al. Crit Care Med 1999 • Trachéotomisés • Péri-opératoires: majeures 1%, intermédiaires 1%, mineures 5% • Post-opératoires: - Majeures : décès, fistules trachéo-oesophagiennes, hémorragies, pneumothorax, canules sténoses trachéales (1.6 %) - Intermédiaires : atélectasies, inhalations fractures cartilage trachéal - Mineures : hémorragies, chéloïdes.. (2.7%) (2%) (3%)

  8. Intubation et appareil laryngé Marseille • Lésions sus-glottique, glottique ou sous-glottique • 1ere étape: œdème • Ulcération >>> synéchies, granulome • Whited et al. Laryngoscope 1984 • Étude prospective – 200 patients intubés • Sténose laryngée 12 % • Fréquence et sévérité liée à la durée d’intubation • 7em jour G3: 12% Sténoses, % G2: 5% G1: 1%

  9. Granulomes laryngés

  10. Granulome laryngé

  11. Intubation et appareil laryngé Marseille • Eliachar et al. Otolaryngol Head Neck Surg 1987 • Sur une muqueuse laryngée lésée par une intubation prolongée: pas de restauration des conditions physiologiques de cicatrisation • Absence de ventilation muqueuse • Stagnation des sécrétions

  12. Trachéotomie et atteinte trachéale Marseille • Stauffer et al. Am J Med 1981: • Sténose trachéale 60% • Hémorragie 36 % • Randomisation? Chirurgiens ???? • Sténose trachéales: 10 – 19% • +++ sans retentissement • 1% • +++ symptomatique dans les 3 mois Bisson et al J Thorac Cardiovasc Surg 1992 Baugnée et al Rev Mal Resp 1995 Marquette et al Eur Respir J 1999

  13. Intubation et atteinte trachéale Marseille • Sténoses trachéales • Courtes • Complexes • Fausses membranes • Plaies trachéales Deslee et al. Am J Resp Crit Care Med 2000

  14. Marseille Sténose trachéale courte

  15. Marseille Sténose trachéale complexe

  16. Marseille fausses membranes

  17. Marseille plaie trachéale

  18. PAVM et trachéotomie Marseille • Rogers et al. Am Surg 1970: « pneumonia following tracheostomy » • Rello et al. Chest 2003 • Étude prospective - 99 patients • Trachéotomie per-cutanée • 18 % pneumonie • FR: colonisation, hyperthermie… • Georges et al Chest 2000 • Étude rétrospective – 135 patients • Pneumonies 25%

  19. PAVM: trachéo=intubation ? Marseille • Saffle et al. J Burn Care Rehabil 2002 • Étude prospective – patients • Brûlés • Pas de différence significative sur incidence pneumonies • Blot FSupport Care Cancer 1995 • Étude rétrospective – 53 patients • Neutropéniques • 2 groupes: < 48h (20) ou >48h et non trachéotomisés (33) • Pas de différence significative

  20. Trachéo précoce> tardive ? Marseille • Lesnik et al. Am Surg 1992 • Étude rétrospective – 101 patients • Traumatismes fermés • 2 groupes: • Trachéotomie précoce 4em jour (32 patients) • Trachéotomie tardive (69 patients) • Diminution de l’incidence des pneumonies (19% vs 59%) • Pas de complications graves

  21. Trachéo précoce > tardive ! Marseille • Rodriguez et al. Surgery 1990 • Étude prospective – 106 patients • traumatisés • 2 groupes: • Trachéo Précoce: < 7j (51 patients dont 24% < 2j) • Trachéo Tardive: > 7j (55 patients dont 82% avant 15è jour) • Diminution significative de la durée de ventilation et de l’incidence des pneumonies (78 vs 96%)

  22. Sevrage: échecs d’extubation Marseille • 2 à 25% des patients extubés doivent être réintubés dans les 24-72 h Rothaar, Curr Opin Crit Care, Vol 9, Feb 2003 • Conséquences: • Nécessité de réintubation • Durée de ventilation mécanique • Durée de séjour en réanimation et à l’hôpital • Mortalité hospitalière

  23. Causes des échecs d’extubation: • Déséquilibre travail respiratoire/capacité respiratoire • Obstruction des VAS: œdème laryngé • toux inefficace • neuromyopathies de réanimation • encéphalopathie, troubles de la conscience • insuffisance cardiaque Rothaar, Curr Opin Crit Care, Vol 9, Feb 2003

  24. Facteurs de risque d’échec d’extubation: • Patients médicaux, polypathologie, >70 ans, longue durée de VM, sédation IVSE, anémie, extubation non programmée Rothaar, Curr Opin Crit Care, Vol 9, Feb 2003 • Echecs d’extubation plannifiée: • 14% sur 745 patients de réa médicale Epstein et al, Am J Respir Crit Care Med, 1998

  25. Travail respiratoire Marseille • Dépend de 3 facteurs: • Résistance élastique pulmonaire • Résistance visqueuse non élastique • Résistance au flux d’air: dépend du diamètre et de la longueur du tube • Mathématiquement: • Canule de trachéotomie n°9: 10,5 cm long • Tube endotrachéal n°9: 21-24 cm long • Diminution logique du travail respiratoire sous trachéotomie S.K.Kodakat, Br J Anaesth 1997, Dec

  26. Travail respiratoire • Décanulation de 9 patients trachéotomisés (Garches): • Augmentation de l’espace mort • Augmentation du travail respiratoire de 30% • Pas de différence sur les résistances des voies aériennes Chadda K, Intensive Care Med 2002, Dec 28

  27. Sevrage ventilatoire: apport de la trachéotomie Marseille • Réduction de l’espace mort et de la resistance du tube • Meilleure clairance des sécrétions • Amélioration de l’hygiène orale • Diminution des pneumopathies acquises sous VM? Jaeger JM, Respir Care 2002 Apr

  28. Marseille • Conférence de Consensus SRLF 1998: la trachéotomie permet un sevrage plus facile de la VM • Polytraumatisés: • 32 trachéo précoce (<4j), 69 trachéo + tardive • VM: 6 jours (+/-3,4) vs 20 jours (+/-12,2)(p<0,001) • 100% sevrage précoce vs 62% (p<0,001) Lesnik et al, Am Surg, 1992 Jun

  29. Polytraumatisés: trachéotomie précoce (<7j) • diminution de la durée de VM (12 vs 32j) • du séjour en réa (16 vs 37j) • du séjour à l’hôpital (34 vs 51j) Rodriguez et al, Surgery, 1990 Oct Kane TD, Respir Care Clin N Am 1997 Mar • Diminution de l’espace mort: pas le facteur essentiel Mohr AM, J Trauma, 2001 Nov

  30. Trachéotomie et confort

  31. Confortet hygiène Marseille • Communication • Alimentation par la bouche • Plus de tube dans la bouche/le nez • Moins de sédation, moins de contention nécessaire • + de sécurité dans les transports

  32. Confortet hygiène Marseille • Meilleure hygiène bucco-pharyngée et nasale, aspirations trachéales faciles, maintient du drainage bronchique, continence laryngée restaurée >> diminution des PAVM Rhumback et al, Chest 2000 Stock et al, Crit Care Med 1986 Boyd et al, Laryngoscope 1992

  33. Confort et hygiène • Facilité des changements de canule lorsque le trachéostome est formé • Souvent réalisés systématiquement / 7 jours • Ou si interface encrassée • Infirmières de réanimation interrogées: • la majorité préfèreraient être trachéotomisées que rester intubées Astrachan, Laryngoscope 1988

  34. Réduction du coût • Coût hospitalier: • Etude rétrospective monocentrique 1990-95 • 157 patients ayant un traumatisme fermé 62 trachéo précoces (< 6j): Réa 15 jours Hospit 33 jours 36 609 dollars/pers 95 trachéo tardives: Réa 29 jours Hospit 68 jours 73 714 dollars/pers Armstrong et al, Surgery, Oct 1998

  35. Coût et éthique • 1 étude rétrospective monocentrique: • 429 patients trachéotomisés tardivement (2 sem) pour détresse respiratoire • 22% mortalité hospitalière: 35000 dollars/pers • Sortis avec une VM continue (35%) ou discontinue (7%): 24000 dollars • Sortis sevrés (57%) +/- décanulés (30%): 39000 dollars, 92% survie à 1 an Engoren et al, Chest January 2004

  36. Indications de choix: Durée prévisible de VM longue Marseille • Conférence de Consensus SRLF 1998: • En dehors de la nécessité de trachéotomie en urgence, ou de durée longue de VM immédiatement prévisible, attendre 5 à 7 jours avant de réaliser une trachéotomie (c3)

  37. A J5-J7: • Si la durée prévisible de VM dépasse 15 j de plus, on envisage une trachéotomie dans de brefs délais • Si on ne peut faire de prévision fiable, on réévalue chaque jour

  38. Marseille • Conférence de Consensus SRLF 1998: • On préfèrera une trachéotomie précoce à l’intubation prolongée s’il existe une forte suspicion de VM prolongée • Facteurs de risque de VM prolongée • Insuffisance respiratoire chronique décompensée • Pneumonie grave • Choc septique • Traumatisme thoracique ou crânien • Encéphalopathie • polyradiculonévrite

  39. Critères prédictifs de VM longue Marseille • à 48 h de VM: • PAO2 - PaO2 > 175 mmHg (non BPCO) • ou Glasgow < 9 • VM > 14 jours (VPP 91%, VPN 96%) Johnson et al, J Trauma 1992 Jul • Traumatisés crâniens: • Glasgow à J3 et SAPS à J4: patients qui nécessiteront une trachéotomie Major et al, Am J Surg 2003 Dec

  40. Critères prédictifs de VM longue • À J7 de VM dans le SDRA: • Absence d’amélioration radiologique, infiltrat pulmonaire > 50% des 2 champs pulmonaires • PEEP > 10 cm H2O • PaO2/FiO2 Heffner et al, Chest 1990 • Dès l’entrée: • Diagnostic principal, âge, origine, durée d’hospitalisation préalable, terrain respiratoire, score APACHE III • Équation de prédiction de la durée de VM Seneff et al, Chest 1996

  41. Conclusions • La trachéotomie est une intervention sûre, à la portée des réanimateurs • Réalisée précocément, elle permet de réduire les complications laryngées liées à l’intubation prolongée, les échecs d’extubation et l’incidence des pneumonies nosocomiales • Elle améliore le confort du patient et rend son sevrage respiratoire plus facile • Elle permet de réduire le coût de la prise en charge hospitalière

  42. A LYON TOUT EN FINESSE !

  43. Interne Lyonnais… suppliant les Marseillais… …de le trachéotomiser!

More Related