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Stefano Carugo Università degli Studi di Milano

Ruolo dei Calcio Antagonisti nelle Nuove Linee Guida ESH 2013. Stefano Carugo Università degli Studi di Milano. XXIII Congresso ANCE Cervia. Worldwide Blood Pressure Control in Treated Hypertensive Patients. Turkey 19.8. Canada 41.0. Germany 33.6. Japan 55.7. England 29.2. Greece

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Presentation Transcript

  1. Ruolo dei Calcio Antagonisti nelle Nuove Linee Guida ESH 2013 Stefano Carugo Università degli Studi di Milano XXIII Congresso ANCE Cervia

  2. Worldwide Blood Pressure Control in Treated Hypertensive Patients Turkey 19.8 Canada 41.0 Germany 33.6 Japan 55.7 England 29.2 Greece 49.5 USA 53.1 China 28.8 Spain 38.8 Taiwan 18.0 Mexico 21.8 Egypt 33.5 South Africa 47.6 Italy 37.5 Updated from Kearney et al. J Hypertens 2004; 22: 11-19

  3. 3 aspetti fondamentali e qualificanti dell’approccio attuale al paziente iperteso Ipertensione più importante fattore di rischio per mortalità Controllo farmacologico dell’ ipertensione riduce l’ incidenza degli eventi cardio-cerebrovascolari In diverse Regioni l’ipertensione è/sarà una patologia del “territorio”

  4. SSN e Ipertensione in Lombardia • Patologia/FR del territorio • No ricoveri, poche Unità ad alta specializzazione • C.R.E.G (Chronic Related Group) • Associazione MMG • Specialisti del territorio • Obiettivo: 80% farmaci generici

  5. Benefici del trattamento antiipertensivo • Significativa riduzione nella mortalità/morbidità CV • Il beneficio dipende dalla riduzione della PA di “per se” • 2. Beneficio anche ad età più avanzate inclusa ISH • 3. Riduzione proporzionale del rischio CV negli uomini/donne • 4. Beneficio sovrapponibile tra le diverse etnie • 5. Maggiore riduzione negli eventi causa-specifici • - Ictus (-30 to -40%) • - CHD (-20%) • - CHF (> -40%) ESC-ESH 2007 Guidelines; J Hypertens 2007; 1105-1187

  6. FEVER: EndpointAnalysis (first timeoccurrence in eachcategory) Per 1000 patient-years Stroke Fatal Non-fatal All CV events All cardiac events All cause death CV death Coronary events Heart failure New onset diabetes Cancer Felodipine (138.1/82.3 mmHg) 11.2 2.1 9.1 15.2 4.6 7.1 4.6 4.5 1.1 3.1 2.6 Placebo (141.6/83.9 mmHg) 15.9 3.1 12.7 21.2 6.6 9.6 6.4 6.2 1.7 2.7 3.9 Hazard Ratio (95% CI) 0.72 0.70 0.72 0.72 0.66 0.70 0.68 0.68 0.76 1.03 0.60 0.4 0.6 0.8 1.0 1.5 2.0 Felodipinebetter Placebo better Liu et al., J Hypert 2005; 23: 2157

  7. Farmaci Tradizionali Farmaci Nuovi Diuretici Beta-bloccanti Metil-dopa Clonidina Reserpina Idralazina Ca-antagonisti ACE-inibitori AT1-antagonisti Alfa1-bloccanti Inibitori Renina*

  8. Relative Riskof CV Events and Mortality CCBs vs Placebo No. ofevents * Stroke CHD HF Major CV events CV death Total mortality CCBs (n = 2815) 54 79 41 166 66 141 Placebo (n = 2705) 85 96 56 222 89 155 Relative Risk (95% CI) 0.61 (0.44-0.85) 0.79 (0.59-1.06) 0.72 (0.48-1.07) 0.72 (0.59-0.87) 0.72 (0.52-0.98) 0.87 (0.70-1.09) 0.5 1.0 2.0 FavoursCCBs Favours placebo *Includes PREVENT and Syst-Eur Diamondsrepresent the 95% CIforpooledestimatesofeffect and are centered on pooled relative risk BloodPressureLowering Treatment Trialists’ Collaboration. Lancet 2000

  9. VALUE: Analysis of Results on BP Control at 6 Months Patients Treated With Valsartan Patients Treated With Amlodipine Odds Ratio Odds Ratio Fatal/Non-fatal cardiac events 0.76 (0.66–0.88) ** ** 0.73 (0.63–0.85) Fatal/Non-fatal stroke 0.60 (0.48–0.74) 0.50 (0.39–0.64) ** ** ** 0.79 (0.69–0.92) ** 0.79 (0.69–0.91) All-cause death 0.91 (0.71–1.17) 0.83 (0.66–1.03) Myocardial infarction Heart failure hospitalisations 0.62 (0.50–0.77) ** 0.64 (0.52–0.79) ** 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 Controlled patients* (n = 5253) Non-controlled patients (n = 2396) Controlled patients* (n = 5502) Non-controlled patients (n = 2094) Hazard Ratio 95% CI Hazard Ratio 95% CI *SBP < 140 mmHg at 6 months. **P < 0.01. Weber MA et al. Lancet. 2004;363:2047–49.

  10. ACCOMPLISH Endpoint primario e suoi componenti Incidenza degli endpoint primari valutati, in base all’analisi alla data di cut-off 24/03/2008 (Popolazione intent-to-treat) Rapporto di rischio(95%) Composito di mortalità/morbilità CV Mortalità per cause cardiovascolari IM non fatale Ictus non fatale Ospedalizzazione per angina instabile Procedura di rivascolarizzazione coronarica Morte improvvisa rianimata 0,80 (0,72–0,90) 0,81 (0,62-1,06) 0,81 (0,63-1,05) 0,87 (0,67-1,13) 0,74 (0,49-1,11) 0,85 (0,74-0,99) 1,75 (0,73-4,17) 2,0 0,5 1,0 In favore di ACEI / HCTZ In favore di CCB / ACEI

  11. Comparison of Antihypertensive Drugs for Incidence of New-Onset Diabetes in Trials Trial Hazardratio p CAPPP STOP II ANBP 2 ALLHAT NORDIL INSIGHT ALLHAT STOP II INVEST ASCOT LIFE SCOPE ALPINE STOP II ALLHAT VALUE NS NS < 0.001 < 0.001 NS = 0.02 NS NS < 0.004 < 0.001 < 0.001 NS = 0.03 NS < 0.02 < 0.001 ACEI vs D/BB CA vs D/BB ARB vs D/BB ACEI/ARB vs CA 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 Favours 1st drug Favours 2nddrug Mancia G. et al., J Hypertens 2006; 24: 3-10

  12. Le nuove Linee Guida ESH 2013 • Benefits of antihypertensive therapy is lowering BP “per se” • The effects on cause-specific outcomes of the various agents are similar or differ by only a minor degree • The type of outcome in a given patient is unpredictable • All clasess of agents have their advantages but also contra-indications • Confirmed Table 1 ESH/ESC LG 2013

  13. Major drug combinations used in trials of antihypertensive treatment in a step-up approach or as a randomized combination ACE and CCB combination Syst-Eur placebo -31% CV events SystChina placebo -37% CV events NORDIL BB+D NS CV events INVEST BB+D NS CV events ASCOT BB+D -16% events ACCOMPLISH ACE+D -21% CV events CCB and DIURETICS FEVER D+placebo -27% ELSA BB+D NS CV events CONVINCE BB+D NS CV events VALUE ARB+D -3% CV events ESH/ESC LG 2013

  14. Approccio Antipertensivo Iniziale: Combinazioni Dosi Basse  Effetto antipertensivo maggiore e più rapido  Minore incidenza eventi avversi dose-dipendenti  Correzione reciproca eventi avversi emodinamici e bio-umorali  Migliore compliance  Rapporto costo-efficacia  Aumentata fiducia del paziente  Approccio “razionale” ad una patologia eterogenea Reappraisal ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2009; 27: 2121-2157

  15. Previous combination at full dose Add a third drug at low dose Combination of 2-3 drugs at effective doses ESH/ESC 2007 Guidelines Pharmacological Treatment Mild BP elevation Low/moderate CV risk Conventional BP target Marked BP elevation High/very high CV risk Lower BP target Choose between Low-dose monotherapy Low-dose combination of two drugs If target BP not achieved If target BP not achieved Reappraisal ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2009; 27: 2121-2157

  16. Le terapie di associazione sono tutte uguali?

  17. 2007 ESH/ESC Guidelines Combinations between Some Classes of Antihypertensive Drugs Thiazide diuretics Thiazide diuretics ACCOMPLISH ADVANCE HYVET ASCOT ONTARGET ß-blockers AT1-receptor antagonists AT1-receptor antagonists Calcium antagonists Calcium antagonists α-blockers ACE inhibitors ACE inhibitors • Pronounced antihypertensive effect • CV protection • Optimal tolerability

  18. La base? Calcio antagonista! ACE + CCB ARB + CCB

  19. Razionale dell’associazione RAAS+CCB

  20. CCB: One mode of action RAAS + CCBComplementary modes of action

  21. Quali associazioni? Precostituite Libere

  22. Key Points in the Selection of the Best Therapeutic Strategy in Hypertension Reduction of nº of tablets Advantages Chronotherapy more difficult No dosage flexibility Reduction of nº daily intakes Impossible to fraction tablets Disadvantages Fixed-dose combinations in a single tabletvs. free combinations Easy prescription (saves time) Cost reduction Improves compliance

  23. Barnidipina: efficacia clinica nelle 24 ore Barnidipina mantiene un ottimale controllo pressorio nelle 24 ore. Pressione sistolica e diastolica media al basale e dopo 8 settimane di trattamento con barnidipina. Studio in aperto su 40 pazienti con monitoraggio ambulatoriale della pressione . Buranakitjaroen P. et al. - The Journal of International Medical Research 2004; 32: 185-200

  24. Carugo et al, Current Therapeutic Research, Sept 2008

  25. Barnidipina: efficacia clinica in associazione L’associazione di barnidipina ad un ACE-inibitore permette di migliorarne la risposta clinica nei pazienti non responders. Responders Non Responders, Responders in associazione Non Responders 80 70 60 50 40 30 20 10 0 60% 57% Percentuale di Pazienti Associazione di Barnidipina 20 mg ad Enalapril 10 mg per 6 settimane 40% barnidipina 20 mg per 6 settimane Studio multicentrico randomizzato, in doppio cieco, su 155 pazienti. Ruilope L. M. et al. - Blood Pressure 1998; 7 (Suppl. 1): 22-26

  26. Riduzione della PA delle 24 ore PAS PAD -4 -0 -4 Differenza trattamento-basale (mmHg) -8 p=0,633 -12 Ramipril (n=15) Ramipril + Barnidipina (n=15) p=0,639 Media e intervallo di confidenza 95% Carugo et al, High Blood Pressure and CV Research 2009

  27. Riduzione della PA clinica PAS PAD ) + 8 g H m + 4 m ( e l 0 a s a b - 4 - o t n - 8 e m a t - 1 2 t p=0,096 a r t - 1 6 a z n e - 2 0 r e f Ramipril (n=15) Ramipril + Barnidipina (n=15) f i p=0,489 D - 2 4 Carugo et al, High Blood Pressure and CV Research 2009 Media e intervallo di confidenza 95%

  28. Barnidipina: favorevole profilo di tollerabilità Barnidipina presenta la più bassa incidenza di edema periferico quando è confrontato con altri calcio antagonisti. Incidenza di edema periferico in pazienti trattati con diversi calcio antagonisti. Filippelli A. - Congress Report. XXX Congresso Nazionale della Società Italiana di Farmacologia; 2001, 12 -14; Airon Edizioni

  29. Qual è quindi il paziente tipo per una terapia con calcio-antagonista? • il paziente anziano • il paziente con ipertensione sistolica isolata • il paziente anginoso • il paziente vasculopatico • il paziente aterosclerotico (placche) • il paziente diabetico vasculopatico ESH/ESC LG 2013

  30. Cosa dobbiamo aspettarci dal futuro? Il trattamento deve essere dato a tutti i pz con IPA grado I con rischio CV “low-moderate”? Nei pz “high-normal” devono essere quindi trattati? L’anziano con PAS 140/160 mmHg deve essere trattato? La “White-coat hypertension”: deve essere trattata? Le modifiche degli stili di vita che riducono la PA riducono anche la morbidità e mortalità CV? ESH/ESC LG 2013

  31. Grazie per l’attenzione!

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