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Ischémies mésentériques

D. Journois HEGP - Paris. Ischémies mésentériques. Quelles sont les propositions vraies ?. En artériographie l'arcade de Riolan : Est toujours visible ; Est un réseau anastomotique ; Est une variation anatomique peu fréquente ; N'est jamais totalement visible chez les sujets normaux ;

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Ischémies mésentériques

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Presentation Transcript

  1. D. Journois HEGP - Paris Ischémies mésentériques

  2. Quelles sont les propositions vraies ? • En artériographie l'arcade de Riolan : • Est toujours visible ; • Est un réseau anastomotique ; • Est une variation anatomique peu fréquente ; • N'est jamais totalement visible chez les sujets normaux ; • N'est visible que chez 20% des patients.

  3. Le débit sanguin mésentérique est de : • 3% du débit cardiaque • 12% du débit cardiaque • 20% du débit cardiaque • 35% du débit cardiaque • 40% du débit cardiaque

  4. Rappel anatomique • Tronc coeliaque • Art. mésentérique supérieure • Art. mésentérique inférieure

  5. Tronc coeliaque

  6. Arcade de Riolan Artères mésentériques

  7. Art. mésentérique supérieure

  8. Art. mésentérique inférieure

  9. Circulation terminale

  10. Veines mésentériques

  11. Physiopathologie de la circulation mésentérique • Tonus artériolaire régulant le débit (20-35% du DC) : • Débit pression-indépendant = régulation • myogénique • métabolique • Débit pression-dépendant sous 40 mmHg de PAM • Sepsis : • Existence de dysfonctions spécifiques • Vallet B et al. J Appl Physiol 1994;76:783-800

  12. 3' Couleur modifiée 15' Perte de fonction 3h Perte de cellules villositaires 6h Nécrose transmurale = péritonite Physiopathologie de l'ischémie mésentérique Sténoses digestives, lésions de reperfusion

  13. Symptôme = gravité Les collatérales + - Evitent les symptômes

  14. Les lésions de reperfusion • Radicaux libres • Leucocytes activés (myéloperoxydase) • Plaquettes activées (thromboses) • Cytokines • Endotoxines • Bactéries Facteurs essentiels du pronostic

  15. Embolies artérielles (55%) • Troubles du rythme, ectasie OG, etc. • 40% d'antécédents emboliques • 20% d'embolies simultanées • AMS -> A. Colique moyenne -> iléon terminal • Thromboses veineuses (20%) • Hypercoagulabilité : • AT, C, S, grossesse • Syndrômes myéloprolifératifs • Inflammation intra-abdominale • Thromboses artérielles (25%) • Athérome, angor intestinal (50%), amaigrissement • Dissection, anevrismes, vascularites • AMS -> angle DJ - angle colique G Ischémie mésentérique occlusive

  16. Ischémie mésentérique non occlusive • Ischémies aiguës • Bas débits primitifs (choc hémorragique…) • Vasoconstriction réflexe • Catécholamines, SRA, vasopressine • Agents vasoconstricteurs (adrénaline, NA) • Ischémies chroniques • Athérome = 95% • Proximales • Suppléances • 2/3 : • Mikkelsen WP. Am J Surg 1957;94:262-9

  17. Diagnostic clinique • Rare (< 2% des admissions, Hay JM, 1990) • Difficile : peu de symptômes spécifiques • Faisceau d'arguments : • Athérome, âge, facteurs de risque ; • Notion "d'angor intestinal" ; • Douleurs intenses ; • Silence abdominal ; • Diarrhée sanglante tardive.

  18. Diagnostic biologique • Acidose métabolique • Hyperlactatémie • Hyperleucocytose (15-20 G/L) • Hémoconcentration • LDH, non spécifiques • [Amylase + Phosphorémie + CPKbb] • Jameson BJS 1982 • CPKbb > 20 ng/mL -> Sp de 100% • D-Lactate > 20 mg/mL Sp=Se=90% • Murray MJ et al. Am J Surg 1994;167:575-8

  19. ASP, TDM • Elimine les autres affections • Calcifications… • Epaississement de paroi (TDM)

  20. Echographie doppler • Gênée par les gaz • Nécessite un excellent opérateur • Exploration proximale exclusive

  21. Artériographie • Diagnostic • images spécifiques • thrombotique = proximal • embolique = distal • Analyse des collatérales • Traitement • Stent, désobstruction • Attention à la dose d'iode (!) • Hyperhydratation

  22. Autres techniques • Flux muqueux laser-doppler • Technique limitée au colon (ou stomies) • pHi muqueux (tonométrie) • Non efficace sur l'AMS par voie gastrique • "Vol" TC -> AMS (Boley et al. 1991) • Prédiction des complications ischémique postopératoires par voie sigmoidienne • Fiddian-Green R et al. Arch Surg 1986;12:654-60

  23. Réanimation • Restaurer l'hémodynamique • Expansion volémique • Monitorage de la précharge dépendance • Inotropes si besoin • (précharge indépendance + bas débit) • Nevière 1996, Levy 1997 • Vasoconstricteur • A éviter : adrénaline, dopamine, vasopressine • Aspiration gastrique, antibioprophylaxie, électrolytes.

  24. Cathétérisme Angioplastie à ballonnet Désobstruction par Fogarty Papavérine, streptokinase, r-tPA, urokinase)

  25. Chirurgie Bilan des lésions Aspect + odeur Compréhension du mécanisme (pouls de l'AMS) ; Evaluation de la réversibilité (lidocaine, eau chaude) Chirurgie vasculaire bien codifiée Résections segmentaires, stomies, reprise à 48 heures. Héparine.

  26. Quelles sont le propositions vraies ? • En artériographie l'arcade de Riolan : • Est toujours visible ; • Est un réseau anastomotique ; • Est une variation anatomique peu fréquente ; • N'est jamais totalement visible chez les sujets normaux ; • N'est visible que chez 20% des patients.

  27. Le débit sanguin mésentérique est de : • 3% du débit cardiaque ; • 12% du débit cardiaque ; • 20% du débit cardiaque ; • 35% du débit cardiaque ; • 40% du débit cardiaque.

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