OBSTERİK ACİLLERDE REJYONAL ANESTEZİ UYGULAMALARI

1. OBSTERİK ACİLLERDE REJYONAL ANESTEZİ UYGULAMALARI Dr. Berrin Günaydın Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı ANKARA

2. AKIŞ • Obstetrik Acillerde Rejyonal Anestezi Yönetimi • Sezaryenler • Hemorajiler • Plasenta previa • Plasenta akreta-perkreta • Ablasyo plasenta • HELLP sendromu

3. Aciliyete göreSezaryen Sınıflaması Operasyon kararı alınması sırasında Kategori 1 (15 dk) Anne veya fetus için çok acil tehdit oluşturan Anne veya fetus için acil tehlike oluşturan (çok acilenhayatı tehdit etmeyen) Kategori 2 (30 dk) Kategori 3 Erken doğum gerektiren fakat anne veya fetus için tehlike oluşturmayan (stabil) Kategori 4 Annenin ve cerrahi ekibin hazırlanacak kadar zamanı var (ELEKTİF ) Lucas et al.Urgency of C/S: A new classification. J Ry Soc Med 2000

4. Epidural veya spinal ACİL SEZARYENDE ANESTEZİ Acil (Kategori 2) Stabil (Kategori 3) • Masif hemorajiler • Kordon sarkması • Derin fetalbradikardi • Uterusruptürü • Omuz distozisi Çok Acil !!!!!!!!! (Kategori 1) Genel anestezi Chestnut’s Obstetric Anesthesia Principals and Practice 2009

5. Epidural veya spinal ACİL SEZARYENDE ANESTEZİ Acil (Kategori 2) Çok Acil !!!!!!!!! (Kategori 1) Stabil (Kategori 3) • Distoziler, başarısız forseps • Eylemde mükerrer sezaryen • Kordon sarkması (fetaldistres yok) • Antepartumhemorajiler(fetaldistres yok) • (plasenta previa/akreta/perkreta/ablasyo, uterusruptürü) • Düzelen variabledeselerasyon • ile normal FKH varyasyonu • Kronik uteroplasental yetmezlik • Makat prezentasyonu (ayak;inkomplet) • Membranruptürü (aktif eylem yok) Takılı kateterdenepidural top-up ya da tek doz spinal anestezi Epidural veya spinal Chestnut’s Obstetric Anesthesia Principals and Practice 2009

6. Epiduralkateterli gebede acil C/S endikasyonları • Sefalopelvik uyumsuzluk • Güvenli olmayan fetal tablo gelişmesi

7. Acil C/S’de takılmış kateterdenepidural

8. Acil C/S’de takılmış kateterdenepidural- 1 • Grup B (n=22): 20 mL Bupivakain %0.5 • Grup R (n=23): 20 mL Ropivakain %0.75 • Sanders et al. Extendinglow-doseepiduralanalgesiaforemergency C/S usingropivacaine 0.75%. Anaesthesia 2004 • Ropivakainle ek doz gereksinimi bupivakaine göre daha az (p=0.01)

9. Acil C/S’de takılmış kateterdenepidural- 2 • Grup LBA (n=20): 20 mL Lidokain %2 + Bikarbonat %8.4 + Adrenalin (1:200 000) • Grup L (n=20): 20 mL Levobupivakain %0.5 • Lidokain-Bikarbonat-Adrenalin ile 2 kat hızlı etki başlangıcı • Levobupivakain ile genel anestezi gereksinimi daha fazla • Allam et al. Epidurallidocaine –bicarbonate –adrenalin vs levobupivacaineforemergency C/S: a randomisedcontrolledtrialAnaesthesia 2008

10. Acil C/S’de takılmış kateterdenepidural- 3 • Grup LAF (n=50): Lidokain %2 + Adrenalin 100 µg + Fentanil 100 µg (toplam volüm 22.1 mL) • Grup L (n=50): 20 mL Levobupivakain %0.5 • Levobupivakain ile T7’de blok için ek lokal anestezik gereksinimi daha fazla (p=0.02) • İlaç hazırlama zamanı LAF’de daha uzun (p<0.001) • T7’de blok zamanı LAF ile daha kısa (p<0.001) • Balaji et al. Lowdoseepidural top-upforemergencyCcesareandelivery : a comparson of levobupivacaine vs lidocaine/epinephrine/fentanyl IJOA 2009

11. Acil C/S’de takılmış kateterdenepidural- 4 • Grup LAF (n=30) • Lidokain %2, Adrenalin 1:200 000 ve Fentanil 50 µg • Grup L(n=30) : Levobupivakain %0.5 • Grup R (n=30): Ropivakain %0.75 • Cerrahi anestezi zamanları BENZER • Acil C/S’de L veya R, LAF’ye alternatif olabilir • Sng et al. Comparison of 2% lignocainewith adrenaline andfentanyl, 7.5% ropivacaineand 0.5% levobupivacaineforextension of epiduralanalgesiaforurgent C/S afterlowdoseepiduralinfusionAnaesthIntensiveCare 2008

12. Acil C/S Takılmış kateterdenepidural- 5 • Lidokain %2+ bikarbonat %8.4 (1 meq 10 mL)hazırlanır • Fentanil 50 µg eklenir Gunaydin B. TARD Dergisi 2010;38:320-330

14. Aktif kanama ve hipovolemi MASİF OBSTETRİK HEMORAJİLER Plasenta Previa (total/ parsiyel/marjinal) YOKSA VARSA REJYONAL ANESTEZİ Epidural / Spinal GENEL ANESTEZİ • Preoperatif kanama olmayan hastalarda intraoperatif kanama riski nedenleri • Uterusinsizyonunda plasenta kesilebilir • Doğumdan sonra plasenta implantasyon bölgesi iyi kasılmayabilir • Plasenta akreta riski olabilir (özellikle mükerrer sezaryenlerde)

15. ANTEPARTUM HEMORAJİLER Plasenta Previa (İnsidansı 1000 gebelikte 3.6) • C/S’deepidural, genel anesteziye üstün • Hong et al IJOA 2003 • C/S’derejyonal anestezi güvenli • JOGC ClinicalPracticeGuidelines 2007 • C/S’de kombine spinalepidural önerilir • Clark V. OAA ObstetricAnesthesiaCourse 2007 • Tek doz spinal anestezi (plasenta akreta riski düşükse) • Chestnut’sObstetricAnesthesiaPractice & Principals 2009

16. Plasenta Previa - Olgu • 33 yaşında, Gravida:5, Parite:2, Abortus:2 • 59 kg, 156 cm • İVF sonrası 3.gebelik • İlk 2 gebeliğinde plasenta previa öyküsü • Epidural ve spinal anestezi ile 2 sezaryenle doğum • PreoperatifHb: 7.7 g/dL, Trombosit : 105 000/ mm3 • Kan grubu B Rh (-) • 38.haftada elektif C/S planlandı (transversprezentasyon)

17. Plasenta Previa - Olgu Spinal Anestezi Yönetimi • Aspirasyonprofilaksisi: Metoklopramid ve Ranitab iv • Önyükleme: 1000 mL RL iv infüzyon • Rutin monitörizasyon • EKG, KH, Non-invazif KB, SpO2 • İdrar sondası • İnvazifmonitörizasyon • Arteriyelkateter • Hemodinamisi bozuk sık hematokrit ve kan gazı takibi • Santral venözkateter • Yakın intravasküler volüm replasmanı takibi gerekenlerde

18. Plasenta Previa - Olgu Spinal Anestezi Yönetimi • Spinal anesteziyi takiben Hiperbarikbupivakain 12 mg+ morfin 100 µg+ 10 fentanil µg • Operasyon masası 15º sola tilt • Hipotansiyon nedeniyle iv efedrin ve 500 mL %6 HES • 2750 g, 48 cm, erkek bebek • 1. ve 5.dkApgar skorları sırasıyla 8 ve 10 • Doğumu takiben • 20 İÜ oksitosin / 1000 mL RL iv infüzyonla • 0.2 mg metilergonovinintramüsküler (im) • Sonra 1 Ünite B Rh (-) eritrosit transfüzyonu yapıldı • Sezaryen ve tüp ligasyonu 1 saat sürdü (08:00-09:00)

19. Plasenta Previa - Olgu Postoperatif Dönem • 3 st sonra yatağında ağrısız kanama • KB: 60/30 mmHg, KH:132 atım/dk, Hb:4 g/dL • Acil operasyon KARARI • Genel anestezi (ketamin+propofol ve rokuronyumla) • Arteriyel ve santral venözkateterizasyon • Agresif volüm replasmanı • 2000 mL RL • 500 mL %6 HES • 4 Ünite B Rh (-) eritrosit transfüzyonu • 1 Ünite TDP • Histerektomi yapıldı ve yoğun bakıma alındı

21. Plasenta Akreta • Plasenta kolay ayrılmazsa plasenta akreta olabilir • İnsidansı 1/2500 doğum • Risk faktörleri • Geçirilmiş C/S, uterusskarı, küretaj, manuel plasenta ekstraksiyonu • Plasenta previa, multiparite, ileri yaş • Masif kan kaybı varsa histerektomi gerekir • İnvazifmonitörizasyon • Arteriyelkateter • Santral venözkateter

22. Plasenta PreviaPerkreta –Akreta ile kombine • Kamiya et al. Epiduralanesthesiafor 5 caesariansections in patientswithplacentapreviapercretacombinedwithplacentaaccreta. Masui 2009; 58: 1261-5 • 5 olguda C/S için epidural anestezi • Plasenta abdomende bırakılarak operasyon sonlandırılmış • Hemen girişimsel radyolojide uterin arter embolizasyonu

23. Ablasyo Plasenta Çok Acil !!!!!!!!! (Kategori 1) • Majör komplikasyonlar • Hemorajik şok • Akut böbrek yetmezliği • Yaygın damariçi pıhtılaşması • Akut fetaldistres Genel anestezi

24. Anestezi Yönetimi – Ablasyo Plasenta • Doğum analjezisi ve epidural • ablasyoparsiyel • koagülasyon normal ve • hipovolemi yoksa • Sezaryende • Ablasyonun şiddeti ve • Aciliyete göre anestezi tekniği seçilir

25. Ablasyo Plasenta - Olgu • İnfertil olguda ovulasyon indüksiyonu + intrauterininseminasyon (aşılama) ile gebelik • 382 haftada rutin kontrole geldiğinde • Trombofili nedeniyle Cleaxane 1.X0.4 subkutan • USG’deplasental ayrılma - hematom • Akut fetaldistres YOK • Acil C/S kararı verildi

26. Ablasyo Plasenta - Olgu • 32 y, G2, P0, tok (1 saat önce) gebe • Rutin hazırlık sonrası • Spinal anestezi (yan pozisyonda 25 G pencan) • (Hiperbarikbupivakain 12 mg+ morfin 150 µg+ 10 fentanil µg) • 3530 g, 50 cm kız bebek • 1. ve 5. dkApgar skorları sırasıyla 9 ve 10 • Doğumdan sonra • Oksitosin 20 İÜ/ 1000 mL RL iv infüzyon • Metil ergonovin (0.2 mg im) • Sezaryen 35 dk sürdü • Arteriyel ve santral venözkateterizasyon

27. HELLP Sendromu - 1 • Retrospektif araştırma, n=119 gebe • Preoperatiftrombosit 14000-143000/mm3 • n=85 sezaryen, n=34 vajinal doğum • n=71 antepartum n=14 postpartum HELLP • Nöroaksiyel anesteziye bağlı nörolojik/hematolojik komplikasyon kaydedilmemiş Vigil De-Gracia et al. Int J Gynaecol Obstet 2001; 74: 23-7

28. HELLP Sendromu - 2 • Retrospektif araştırma, 102 gebe Ort 30.6 hf • %95 antepartum ve %5 postpartum HELLP • KSE’nin HELLP olgularında uygun ve güvenli anestezi sağladığı bildirilmiş Palit et al. Clin Exp Obstet Gynecol 2009; 36: 230-4

29. HELLP Sendromu – Olgu Subaraknoidhematom • 39 y, preoperatiftrombositsayısı 91 000/mm3 • Spinal anesteziyle C/S • Postoperatif 2.günde • sağ bacakta hissizlik • mesane disfonksiyonu • hafif paraparezi • MR’daspinalsubaraknoidhematom+kaudaekuina kompresyonu • Konservatif tedaviden 3 ay sonra iyileşme Koyama et al. IJOA 2010; 19: 87-91

30. ANTEPARTUM HEMORAJİLER UterusRuptürü Etyoloji • Geçirilmiş uterus cerrahisi • Travma (direkt/indirekt) • Uygunsuz oksitosin kullanımı • Büyük multiparite • Uterus anomalisi • Plasenta perkrata • Tümör (trofoblastik hastalık, serviks kanseri) • Fetal sorunlar • (makrozomi, malpozisyon, anomali) • Bazı stabil epiduralkateter takılı hastalar hariç Çok Acil (Kategori 1) Genel anestezi

31. ObstetrikHemorajik Acillerde Hazırlık için Öneriler - 1 • Havayolu ve intravasküler volüm değerlendirilir • Tam kan (özellikle Htc), kan grubu ve biyokimya istenir • Eğer aktif kanama varsahemencrossmatchyaptırılır • En az 2 adet geniş damar yolu açılır (RL/SF ya da kolloidler agresif volüm resüsitasyonu için)

32. ObstetrikHemorajik Acillerde Hazırlık için Öneriler - 2 • Kan bankasıyla erkenden temasa geçilir • 4 Ü eritrosit süspansiyonu isteği yapılır • O Rh (-) kan hazır bulundurulur (acil durumda bazen crossmatchöncesi vermek gerekebilir) • Kan yoksa ya da hasta önceden banka kanı istemediğini belirtmişse cell-salvageolanağı düşünülebilir

33. ObstetrikHemorajik Acillerde Hazırlık için Öneriler - 3 • Hastanın basınçlı-havayla ısıtılması • Kan setleri, sıvı ve kan ürünlerini hızla transfüze edecek malzemeler ile sıvı ısıtıcıların hazırlanması • İnvazifhemodinamikmonitörizasyon hazırlığı • Pulmoner arter kateterinin rutin kullanımı tartışmalı • Hasta bazında (tıbbi öykü ve kardiyovasküler risk faktörleri) değerlendirilir An updated report by the ASA Task Force on Obstetric Anesthesia, 2007

34. ObstetrikHemorajik Acillerde Öneriler • Doğumdan sonra oksitosin 20 İÜ/ 1 L RL infüzyonu • Refrakteruterusatonisinde ek uterotonikler • Ergoalkaloidleri • Metil ergonovin (0.2 mg im) • PG E1analoğu • Misoprostol

35. SONUÇ Masif obstetrikhemorajilerfatal seyreder • En sık nedeni uterusatonisi • Farmakolojik tedavi oksitosin, ergometrin ve PG’ler • Tamponad teknikleri , girişimsel radyoloji düşünülür • Cerrahi sütürler başarılı olmazsa HİSTEREKTOMİ Anestezi tekniği olarak • obstetrik acillerde rejyonal anestezi ile başlansa bile her an genel anesteziye geçilebilir • İyi ve tam bir hazırlık, obstetrik acillerin rejyonal anestezi yönetiminde temeldir.