Malaria infection

1. Malaria infection H moemeni

2. مالاريا احتمالاً بيماري قبل از پيدايش انسان است. منشاء احتمالي مالاريا بايد قاره آفريقا باشد و با مهاجرت انسان در طي دوران نوسنگي به اروپا و آسيا (خاورميانه، هند، چين) انتشار يافته است. انتشار اين بيماري به آمريكاي مركزي و جنوبي احتمالاً از آسيا و در هزارة اول ميلادي بوده است. نحوة ورود مالاريا به جزاير كارائيب هنوز نامشخص بوده و حدس بر اين است كه يا از طريق آمريكا بوده يا از طريق برده ها به آنجا برده شده است.

3. بقراط پزشك يوناني در قرن پنجم قبل از ميلاد به رابطه تب هاي متناوب با  مرداب ها اشاره نموده و علائم مالاريا نظير بزرگي طحال را شرح داده است. تب ها بوسيله بقراط به انواع مداوم، روزانه، سه گانه و چهارگانه تقسيم شدند و عامل سه نوع آخر مالاريا دانسته شد.

4. در بررسيهاي تاريخي علت شكست ارتش آتن در محاصره بندر سيسيليان، سال 413 ق. م.، و علت مرگ اسكندر مقدوني(Alexandre) در سن 32 سالگي، سال 323 ق. م.، را بيماري مالاريا مي دانند.

5. رونالد راس(Ronald Ross)  بدنبال تحقيقاتي كه به پيشنهاد سرپاتريك مانسون در اسكندرآباد و كلكته هندوستان انجام داد توانست در سال 1897 اسپوروگوني يك گونه پلاسموديوم بنامپلاسموديوم رليكتوم Relictum Plasmodiumكه  در  پرندگان وجود داشت را در پشه كولكس كشف و گزارش دهد و به اين طريق توانست انتقال مالاريا توسط پشه ها را اثبات كند. اثباتي كه منجر به دريافت جايزه نوبل در سال 1902 گرديد

6. بدنبال تحقيقاتي كه در زمينه شناخت مالاريا در طي ساليان متمادي انجام شد سرانجام در سال 1880، پلاسموديوم مالاريه بوسيله لاوران  (Laveran) شرح داده شد. در سال 1890 پلاسموديوم ويواكس توسط گراسي و فلتي (Grassi & Feletti)   نامگذاري شد. در سال 1897 پلاسموديوم فالسيپارم توسط ولچ  (Welch)  و در سال 1922 پلاسموديوم اووال توسط استفنس  (Stephens) توصيف شدند.

7. در همان زمان گراسي (Grassi) و همكاران چرخه جنسي مشابهي را در پلاسموديوم فالسيپارم  و در پشه آنوفل گزارش دادند و پشه آنوفل را بعنوان پشه ناقل شناسايي كردند. چرخه خارج اريتروسيتي (Exoerythrocytic cycle)  مالاريا در انسان در سال 1948 بوسيله Shortt  و همكاران شناسايي شد.

8. انگل پلاسموديوم (Plasmodium Parasite) تاكنون بيش از 156 گونه پلاسموديوم شناخته شده است كه براي پستانداران، پرندگان و خزندگان بيماريزا هستند و توسط پشه هاي كولكس، آنوفل و آئدس منتقل مي شوند. از اين تعداد 4 گونه در انسان ايجاد بيماري مي نمايند كه عبارتند از:    پلاسموديوم ويواكس  ( P. vivax ) پلاسموديوم فالسيپارم ( P. falciparum ) پلاسموديوم مالاريه   ( P. malariae ) پلاسموديوم اووال ( P. ovale )

9. در ايران سه گونه پلاسموديوم به نامهاي ويواكس، فالسيپاروم و مالاريه وجود دارند.پلاسموديوم ويواكس شايعترين و پلاسموديوم فالسيپاروم شديدترين و خطرناكترين نوع اين انگل مي باشد.

10. شيوع مالاريا: هر سال در جهان 300 تا 500 ميليون نفر به مالاريا مبتلا مي شوند و 1 تا 2 ميليون نفر در اثر .اين بيماري فوت مي كنند. در ايران سالانه حدود 15 تا 20 هزار نفر به مالاريا مبتلا مي شوند؛ بيشترين موارد مالاريا در ايران مربوط به استان سيستان و بلوچستان ، هرمزگان و قسمت گرمسيري كرمان مي باشد.

11. راههاي انتقال: شايعترين و معمولي ترين روش انتقال مالاريا از طريق گزش پشه هاي آنوفل ماده است. وقتي پشه مذكور شخصي را نيش مي زند ، خون او را مي مكد.اگر شخص گزيده شده مالاريا داشته باشد تعدادي از انگلهاي داخل خون بيمار به داخل بدن پشه مكيده خواهد شد.انگلهاي مالاريا در بدن پشه تكثير و رشد مي كند وبعد از 7 تا 21 روز كه بستگي به دما و رطوبت محيط دارد براي انتقال به فرد ديگر آماده هستند؛ حال اگر شخص سالمي را نيش بزند، انگل هاي مالاريا وارد بدن شخص سالم مي شوند و اين شخص بيمار خواهد شد.

14. سير تكاملي انگل پلاسموديوم در بدن پشه آنوفل ماده : لقاح  ( Fertilization ) -  مرحله جنسي انگل : چند دقيقه پس از بلعيدن خون بيمار مبتلا به مالاريا و بلعيده شدن گامتوسيت هاي نر(Male or Micro Gametocyteو گامتوسيت هاي ماده or MacroGametocyte) Female(توسط پشة آنوفل ماده ، در معده پشه مرحلة تاژك دار شدن  (Exflagellation) اتفاق مي افتد كه گامت هاي نر شروع به تقسيم  و تكثير انبوه مي كنند. در طي اين مرحله  تا 8 تاژك در داخل يك گامت نر تشكيل مي شود . تاژك هاي ايجاد شده شروع به حركت كرده كه منجر به پاره شدن سلول و آزاد شدن آنها به داخل پلاسماي خون در درون معده پشه ميشود . تاژك ها كه در واقع همان اسپرماتوزوا (Spermatozoa) هستند در جستجوي سلول ماده كه در طي اين مدت از گامتوسيت به گامت هاي ماده Macrogamete)  ) تبديل شده اند، به حركت در مي آيند و طي عمل لقاح (Singamy)  سلول تخم ( Zygote ) تشكيل مي گردد. سلول تخم در عرض چند ساعت به اووكينت (Ookinete) متحرك تبديل مي شود . اووكينت يك شكل مهاجم انگل مي باشد كه بعد از، از بين بردن گلبولهاي قرمز سد راه خود، خود را به ديواره معده پشه رسانده و از سلولهاي اپيتليال معده   (Epithelial Midgut) و يا از بين آنها گذشته و خود را به غشاء تحتاني جدار معده مي رسانند.

15. اسپوروگوني(Sporogony) ، اولين مرحله غيرجنسي انگل : در سطح خارجي غشاء معده پشه اووكينت گرد شده ، فرم تهاجمي را از دست داده و تشكيل اووسيست (Oocyst) را مي دهد . اووسيست به داخل حفره عمومي بدن پشه (Hemocell) وارد شده و از هموگلوبين خون خورده شده توسط پشه استفاده مي كند. در پشه هايي كه شديداً  آلوده هستند سطح معده پشه از تعداد زيادي اووسيست پوشيده شده است كه ميتوان در زير ميكروسكپ به صورت يك خوشه انگور مشاهده كرد. بعد از حدود يك هفته  ( تابع درجه حرارت محيط مي باشد )  در داخل اووسيست تقسيماتي انجام مي شود كه در طي آن هزاران اسپروزوئيت(Sporozoite)   سوزني شكل بوجود مي آيد.  بعد از گذشت تقريبا ( 21- 8 روز) اووسيست پاره شده و  اسپروزوئيت ها  با حركت در حفره عمومي بدن پشه ، خود را به غدد بزاقي رسانده و در طي خونخواري مجدد همراه با ترشحات بزاق به داخل خون ميزبان وارد مي شوند . اسپروزوئيت ها در ظرف چند دقيقه از طريق دستگاه گردش خون خود را به كبد رسانيده و از داخل خون محو  مي گردند. حرارت مناسب براي دوره اسپروگوني انگل هاي مالاريا در پشة آنوفل 30-20 درجة سانتيگراد و ميزان رطوبت نسبي مناسب بيش از 60 درصد مي باشد

17. سير تكاملي انگل پلاسموديوم در بدن انسان : شيزوگوني نسجي (ExoerythrocyticSchizogony)، دومين مرحله غيرجنسي انگل: اين دوره به نام Pre-Erythrocyticهم ناميده مي شود. و بر حسب نوع انگل 16-6 روز طول ميكشد. در سلول كبد، اسپروزوئيت به سرعت تبديل به تروفوزوئيت(Trophozoite)  نسجي مي شود. تروفوزوئيت با جذب مواد غذايي از سلولهاي كبد رشد كرده، شروع به تقسيم داخلي نموده و تبديل به شيزونت نسجي ‏(Tissue Schizont) چندهسته اي مي شود. در اين مرحله انگل با تقسيم داخلي خود هزاران مروزوئيت (Merozoite) مهاجم كوچك را بوجود مي آورد كه بعد از گذشت حدود يك هفته از آلودگي ميزبان توسط نيش پشه  و بعد از رشد كامل ، سلولهاي كبدي را پاره نموده و به داخل مويرگهاي كبدي مي ريزند. در پلاسموديوم ويواكس و اووال ، بعضي از اسپروزوئيت ها كه به داخل كبد وارد شده اند بلافاصله رشد نمي كنند و در سلولهاي پارانشيم كبد تبديل به انگلهاي خفته اي بنام هيپنوزوئيت (Hypnozoite) مي شوند.

18.  Pre-patentperiod: فاصلة زماني بين ورود انگل به بدن تا ورود انگل به خون بعد از طي دورة كبدي ، كه معمولاَ كمي كمتر از دوره كمون مي باشد. اين دوره بطور متوسط براي ويواكس 8 روز ، فالسيپارم 5 روز و مالاريه 14 روز مي باشد.

19. سومين مرحلهشيزوگوني خوني (ErythrocyticSchizogony)، غير جنسي انگل: مروزوئيت هاي آزاد شده در جريان خون وارد گلبولهاي قرمز مي شوند و پس از رشد به شكل تروفوزوئيت خوني  (Blood Trophozoite) در مي آيند.  بعد از گذشت 2 يا 3 روز برحسب گونه انگل ، تروفوزوئيت رشد كرده و تبديل به شيزونت خوني (Blood Schizont) مي شود. شيزونت در طي رشد تبديل به 8 تا 16  مروزوئيت  مي شود كه با پاره شدن گلبولهاي قرمز مروزوئيت ها به داخل جريان خون آزاد مي گردند. اين مروزوئيت ها ، گلبولهاي قرمز آلوده نشده را مورد حمله قرار داده و مجدداً اين چرخه مروزوئيت ، تروفوزوئيت ، شيزونت ، مروزوئيت تكرار  مي گردد. در طي اين مراحل گلبولهاي قرمز اشغال مي شوند و در مالارياي شديد فالسيپارم  گلبولهاي قرمز پارازيته شده تا 30 درصد و بيشتر هم مي رسد.

20. پس از سپري شدن چند مرحله چرخه خوني ، تعدادي ازتروفوزوئيت ها به جاي شيزونت تبديل به گامتوسيت  (Gametocyte) مي شوند. ظهور گامتوسيت ها در پلاسموديوم ويواكس 5-3 روز بعد ، در پلاسموديوم فالسيپارم 12-10 روز بعد و در پلاسموديوم مالاريه چند هفته بعد مي باشد . حدود 4 روز طول مي كشد تا  رشد گامتوسيت ها كامل شده و سپس براي  مدت طولاني به صورت غيرفعال ( در مورد پلاسموديوم فالسيپارم تا حدود يكماه ) در خون به گردش در مي آيند . گامتوسيت ها با غشاء گلبول قرمز محصور بوده و بعد از بلعيده شدن توسط پشه ناقل در معده پشه آزاد شده و مجددا عمل تاژك دار شدن تكرار مي گردد.  

21. تشخيص مالاريا: 1- آزمايش ميكروسكپي نمونه هاي خون : با وجود اينكه در زمينه تشخيص آزمايشگاهي بيماري مالاريا به موازات ساير مطالعات تحقيقات زيادي انجام گرفته است و روشهايي بر مبناي سرولوژيك پيشنهاد شده است ولي تهيه لام گسترش خون از شخص مشکوک به بيماری و آزمايش ميكروسكپي آن بعد از رنگ آميزی به روشGeimsa يا Wright ساده ترين و دقيق ترين و در نتيجه متداولترين روش تشخيص آزمايشگاهي بيماري و تعيين نوع پلاسموديوم عامل آن است.

22. 2- روشهاي سرولوژي: استفاده از روشهاي سرولوژيك بخصوص روش فلئورسانت آنتي بادي غير مستقيم و روش هماگلوتيناسيون غير مستقيم بيشتر در برنامه هاي كنترل و  بررسي هاي اپيدميولوژي  مالاريا استفاده مي شوند. در سالهاي اخير روشهاي سريع   از جمله Dipstick  در تشخيص مالارياي فالسيپارم استفاده شده است كه   اساس آن بر پاية ايمونوكروماتوگرافي و  تهيه  و  ثابتكردن  مونوكلونال  آنتي بادي  بر عليه آنتي ژن  Histidine-Rich Protein-2 ( HRP-2 ) و يا آنزيم Lactate Dehydrogenase   بر روي نوارهاي نيتروسلولز مي باشد

23. براي تشخيص بيمارانی کهبه تازگي دچار بيماري شده و يا داراي علائم باليني بيماري هستند بدليل يافت شدن انگل در نمونه هاي خون احتياجي به استفاده از روشهاي سرولوژي نمي باشد . ضمناً در افراديكه ابتلا مكرر به مالاريا داشته اند يا در مناطق آندميك مالاريا زندگي مي كنند مثبت بودن تست هاي سرولوژي دليل بر و جود عفونت نمي باشد. ساير روشهاي تشخيص انگل مالاريا DNA Probes ، Antibody detection  وPCR مي باشد.

24. موارد مورد لزوم آزمايشات سرولوژي به جاي آزمايش ميكروسكپي : 1- در مواردي كه بيماري مدتها طول كشيده باشد و تعداد انگل در خون به حدي كم باشد كه در آزمايش معمولي ديده نشود. 2-  در افراديكه قبل از تشخيص آزمايشگاهي مالاريا تحت درمان قرار گرفته باشند. 3- در بيماراني كه داراي طحال بزرگ بوده و مشكوك به ابتلا به مالاريا مي باشند. 4-  براي پيدا كردن حاملين مالاريا. 5- در ارزشيابي برنامه هاي كنترل و ريشه كني بيماري مالاريا

25. نكته مهم در آزمايشات تحقيقاتي مالاريا در مناطق مالارياخيز: در بعضي از مناطق مالارياخيز جهان بيماريهاي خطرناكي چون تب هاي خونريزي دهنده مثل  ابولا ( Ebola ) ، ماربورگ Marburg، لاسا ( Lasa ) و  تب خونريزي دهنده كريمه كنگو)(CCHF نيز انتشار دارد كه موجب ابتلا محققين و پرسنل مراكز تحقيقاتي و آزمايشگاهي مالاريا مي گردد. توصيه مي گردد قبل از انجام هرگونه آزمايشي بر روي نمونه هاي خون اين نمونه ها توسط سه روش زير مورد عمليات ويروس زدايي قرار گيرند: 1- تابش اشعه گاما   Irradiationγ2- استفاده از  Triton X100 3- استفاده از Methanol

26. تشخيص افتراقي مالاریا: بابزيوز (Babesiosis) عفونتي است كه در حيوانات  و انسان توسط تك ياخته هايي از جنس بابزيا ايجاد مي شود. اشكال خوني و نسجي انگل بابزيا ميكروتي (Babezea microti)  شبيه به رينگ پلاسموديوم هاي انساني بوده و در مناطق مالارياخيز مي تواند  اشتباهاً  به جاي پلاسموديوم فالسيپارم تشخيص داده شود.

27. علايم بيماري مالاريا: شايعترين علايم شامل تب، احساسسرما، لرز و تعريق مي باشد. علايم غير اختصاصي ديگر نيز شامل ضعف، سردرد، تهوع، استفراغ، كسالت و ....مي تواند وجود داشته باشد. مهمترين علامت تب مي باشد

32. What is your Diagnostic? Ring Form of P. vivax:

33. What is your Diagnostic? Trophozoit of P.vivax

34. What is your Diagnostic? Early Schizont of P.vivax

35. What is your Diagnostic?: Schizonten of P.vivax

36. What is your Diagnostic? Schizont of P.vivax

37. What is your Diagnostic? Micro Gametocyte of P.vivax

38. What is your Diagnostic? Macro Gametocyte of P.vivax

43. What is your Diagnostic? Plasmodium falciparum: Trophozoiten