“PULMONARY VASCULITIS IN BEHÇET’S DISEASE: A CUMULATIVE ANALYSIS”

2. “PULMONARY VASCULITIS IN BEHÇET’S DISEASE: A CUMULATIVE ANALYSIS” Oğuz Uzun, Yrd. Doç. Dr.: Ondokuz Mayıs Üniversitesi, Tıp Fak., Göğüs Hastalıkları ABD, Samsun Tekin Akpolat, Prof. Dr.: Ondokuz Mayıs Üniversitesi, Tıp Fak., İç Hastalıkları ABD, Nefroloji Departmanı, Samsun Levent Erkan, Prof. Dr.: Ondokuz Mayıs Üniversitesi, Tıp Fak., Göğüs Hastalıkları ABD, Samsun

3. Behçet Hastalığı Nedir? • Kronik, sistemik, nedeni bilinmeyen inflamatuar bir hastalıktır • İlk defa 1937 yılında Hulusi Behçet tarafından tanımlanmış • Behçet H. Über rezidivierende, aphtöse, durch ein virus verurschte geschwüre am mund, am auge und an den genitalen. Dermatol Wochenschr 1937; 105: 1152-7.

4. Behçet Hastalığı • Vasküler • Kütanöz • Nörolojik • Romatolojik • Gastrointestinal • Genitoüriner

5. Behçet Hastalığında Tanı • “International Study Group” (ISG) Kriterleri; • Rekürren orak ülserler + (aşağıdakilerden 2 tanesinin olması) • Rekürren genital ülserler • Göz tutulumu • Cilt lezyonları • Pozitif paterji testi -International Study Group for Behçet’s disease. Criteria for diagnosis of Behçet’s disease. Lancet 1990; 335: 1078-1080.

6. “Background” • Şimdiye kadar yayınlar büyük çoğunlukla vaka takdimleri, nadir vaka serileri ve daha az da derleme (“review”) • Pulmoner Behçet’li hastalara klinik özellikler, prognoz ve tedavi seçenekleri açısından kümülatif analiz yapılmamıştır.

7. Amaç? • Behçet hastalığında akciğer problemlerinin sıklığını saptamak • Klinik özellikler, prognoz tayini ve tedavi seçeneklerinin değerlendirilmesi gibi Pulmoner Behçet Hastalığının daha az bilinen özelliklerini incelemek

8. Materyel ve Metod • Pubmed taraması • “Behçet’s Disease”+ • Referans taraması • İngilizce makaleler • “Pulmonary artery” • “Lung” • “Pulmonary involvement” • “Pleura”

9. Sonuç • Mayıs 2003: 159 makale • 141 makaleye ulaştık • 585 hastada 598 akciğer problemi

10. Neye Baktık? • Ekstrapulmoner bulguların klinik özellikleri ve bunların akciğer bulgularıyla ilişkisine • BH tanısı için gerekli olan ekstrapulmoner klinik özelliklerin ISG kriterlerine göre bulunup bulunmamasına • Pulmoner tutulumla ilişkili şikayetlere • Pulmoner tutulumunun tanısının konması veya konfirme edilmesi için yapılan tanısal işlemlere • Kullanılan tedavi yöntemi, tedavinin başarısı ve prognoza

11. Behçet Hastalığında İlk Pulmoner Tutulum? • Sulheim O, Dalgaard JB, Andersen RY. Behcet’s syndrome. Acta Pathol Microbial Scand 1959; 45: 145-159.

12. Pulmoner BH Hangi Sıklıkta?

13. Behçet ve Akciğer Tutulumu Olan Hastaların Kümülatif Analizi

14. Pulmoner Arter Anevrizması • Yaş: 30.1 (10-59) • Cins: % 89 erkek

15. Behçet ve PAA Olan Hastaların Klinik Özellikleri

16. Behçet ve PAA’lı Hastalardaki Semptomlar

17. PAA’nın ISG Kriterleriyle İlişkisi? • 29 hasta tanıda veya daha sonra kriterleri taşımıyor (% 14.4) • 25 hastada Behçet ve Akciğer tutulumu aynı anda • Bunların 9’da tanı için yeterli kriter yok • 2 hastada Behçet hastalığı için PAA dışında bulgu yok

18. Ne Zaman PAA Gelişiyor? • Ortalama 5.5 yıl • 6 ay ile 26 yıl arasında • Bu aralık kadınlarda erkeklere göre anlamlı olarak daha az (3.3 yıl/6.6 yıl, p<0.01)

19. PAA’da Başka Vasküler Tutulum? • Türkiye’de % 17 (2147 hasta) • Gurler A, Boyvat A, Tursen U. Clinical manifestations of Behcet’s disease: an analysis of 2147 patients. Yonsei Med J 1997; 38: 423-437. • İran’da % 9 (3153 hasta) • Shahram F, Davatchi F, Akbarian M, et al. The 1996 Survey of Behçet’s disease in Iran, study of 3153 cases. VIIth International Conference on Behçet’s Disease; Revue du Rhumatisme, English Edition, 1996; 63 (abstract): 538. • Japonya’da % 9 (3316 hasta) • Sakane T, Takeno M, Suzuki N, et al. Behcet's disease. N Engl J Med 1999; 341:1284-1291. • PAA +BH’da % 78

20. PAA Tanısında Kullanılan Yöntemler

21. PAA’da Tutulum Nerede? • 21 hastada tek dal • 87 hastada multipl • 61 hastada bilateral

22. PAA Hastaların Yaşam Süreleri?

23. Tedavi Seçenekleri Sürviyi Etkiliyor mu? I II III IV V Group I: Embolization with or without immunosuppression (n=8) Group II: Immunosuppression (n=36) Group III: Anticoagulation with or without immunosuppression (n=5) Group IV: Embolization and immunosuppression and anticoagulation (n=3) Group V: Surgery with or without immunosuppression (n=19)

24. PAA’da Tromboz? • PAA’lı 100 hastada pulmoner arterlerin parsiyel veya total oklüzyonu mevcut • Ayrıca PAA olmaksızın 10 hastada pulmoner arterlerde oklüzyon bildirilmiştir • Tunacı ve ark. PAA iyileşirken mural trombotik değişiklikler olduğunu gösterdi • Tunaci M, Ozkorkmaz B, Tunaci A, et al. CT findings of pulmonary artery aneurysms during treatment for Behcet's disease. AJR Am J Roentgenol 1999;172:729-733.

25. PAA’da Tromboz? • Tromboz perfüzyon sintigrafisinde defektlere yol açıyor • Hastaların Pulmoner Tromboemboli ile karışmasına yol açıyor • Bu hastalarda antikoagülasyon hastaların ani kötüleşmesi ve hatta ölmesine yol açabiliyor • Mouas H, . Embolization of multiple pulmonary arterial aneurysms in Behcet's disease. Scand J Rheumatol 1996; 25: 58-60. • Stricker H. Multiple, large aneurysms of pulmonary arteries in Behcet's disease. Clinical remission and radiologic resolution after corticosteroid therapy. Arch Intern Med 1989; 149: 925-927. • Salamon F, et al. Massive hemoptysis complicating Behcet's syndrome: the importance of early pulmonary angiography and operation. Ann Thorac Surg 1988; 45: 566-567. • Raz I,. Pulmonary manifestations in Behcet's syndrome. Chest 1989; 95: 585-589. • Hamuryudan V, et al. Pulmonary arterial aneurysms in Behcet's syndrome: a report of 24 cases. Br J Rheumatol 1994; 33: 48-51. • Winer-Muram HT, et al. Radiologic manifestations of thoracic vascular Behcet's disease in African-American men. J Thorac Imaging 1994; 9: 176-179. • Efthimiou J,et al. Pulmonary disease in Behcet’s syndrome. Q J Med 1986; 58: 259-280.

26. PAA’da Tromboz? • “It is reasonable to avoid use of anticoagulation, because in general, thrombi being organized are firmly adherent to the vascular lumens.” • Hamuryudan V, Yurdakul S, Moral F, et al. Pulmonary arterial aneurysms in Behcet's syndrome: a report of 24 cases. Br J Rheumatol 1994; 33: 48-51. • “We believe that the main problem is inflammation in pulmonary arteries and recommend immunosuppression and embolization (in the presence of massive hemoptysis) in the management of PAAs.” • “The indication of anticoagulation is questionable since thrombi are generally organized.”

29. PULMONER PARANKİMAL HASTALIKLAR

30. PULMONER PARANKİMAL HASTALIKLAR (devam)

31. Damarla-ilişkili (“vascular related”) problemler Akciğer sintigrafisinde perfüzyon defekti 34 Pulmoner hemoraji ve/veya infarkt 11 Pulmoner vaskülit 5 Hemorajik fibröz doku 1 Pulmoner arter oklüzyonu 10 Pulmoner emboli 33 Arterivenöz şant 1 Sol ana koroner arterden pulmoner artere anevrizmal fistül 1 Radyolijik anormallikler Akciğer grafisi veya BT’de infiltrasyon (nodüler, retikülonodüler lezyonlar dahil) 15 Akciğer grafisi, BT veya anjiografide kama-şekline (“wedge-shaped”), lineer veya “rounded” opasite 9 Kaviter lezyon 5 Unilateral hiperlusent akciğer 1 Kitle lezyonu 1 Hiler genişleme 4 Diaframatik elevasyon 1 Apical tüberküloma-benzeri opasite 1 Behçet Hastalığında Parankimal Hastalıklar/Değişiklikler

32. İnfeksiyon, immünsupresyonla ilişikili Pnömoni 1 Pulmoner tüberküloz 5 Pulmoner fungal infeksiyon 4 P. carinii pnömonisi 1 Pulmoner tutulum türü belirtilmemiş 193 Diğer/muhtemelen ilişkisiz Plevral effüzyon veya adezyon 31 Pulmoner fonksiyon testinde bozukluk veya kronik obstrüktif akciğer hastalığı 18 Bronşial stenoz 1 Akciğer kanseri 1 Pulmoner fibrozis veya alveolitis 5 Eosinofilik pnömoni 1 Fibröz mediastinit 1 Amiloidozis 1 Bronşiolitis obliterans organize pnömoni (BOOP) Behçet hastalığında Parankimal Hastalıklar/Değişiklikler

33. Behçet Hastalığında Pulmoner Emboli • 33 hasta rapor edilmiş • Klinik veriler yetersiz • Ateş ön-planda • Çoğunda antikoagülasyon ile immünsupresif tedavi kullanılmış • 1 hastada ürokinaz

34. Behçet Hastalığında Pulmoner Emboli • BD’da pulmoner emboli klasik tromboemboliden farklıdır • Sıklıkla “in-situ” tromboz sonucu oluşan vasküler hastalığın bir parçası veya sonucu olabilir • Bu nedenle, perfüzyon sintigrafisindeki basit bir perfüzyon defekti PAA veya vaskülit ekarte edilmeden pulmoner emboli olarak yorumlanmamalıdır

35. Behçet’te Plevral Effüzyon • Transuda • Eksuda • Şilöz • Plevral vaskülit ( 3 hasta) • Primer veya sekonder

36. Sonuçlar (1) • BH’da PAA olsun, daha küçük damarların tutulumu olsun pulmoner tutulumda asıl olay vaskülittir. • İmmünopatolojik bulgular patogenezde altta yatan olayın tromboz, infarkt, hemoraji ve PAA oluşumu ile sonuçlanabilen pulmoner vaskülit olduğunu göstermektedir. • Radyolojik bozukluklar genellikle vasküler problemlerle ilişkilidir. • Hemoptizi veya radyolojik anormalliği olan hastalar vaskülit açısından değerlendirilmelidir.

37. Sonuçlar (2) • Hemoptizi vaskülit açısından alarm verici belirtidir. • Venöz tromboz gibi başka vasküler tutulum sık görülür. • Sintigrafide perfüzyon defektleri sıktır ve klasik PE ayırt edilmelidir. • Antikoagülan seçilmiş hastalarda dikkatle kullanılabilir. • Altta yatan olay vaskülit olduğundan esas tedavi immünsupresyondur. • “The selection criteria for anticoagulation and the dose, type and duration of antithrombotic therapy need to be defined”.