1 / 81

Гериатрия

Гериатрия. Вопрос 1. Вы госпитализируете 83-летнюю овдовевшую белую женщину для дальнейшей оценки, потому что она больше не способна заботиться о себе дома. Она потеряла 13,5 кг в течении последнего года, не соблюдает элементарные гигиенические правила, и жалуется на ухудшение памяти.

macaria-roseanne
Download Presentation

Гериатрия

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Гериатрия

  2. Вопрос 1 Вы госпитализируете 83-летнюю овдовевшую белую женщину для дальнейшей оценки, потому что она больше не способна заботиться о себе дома. Она потеряла 13,5 кг в течении последнего года, не соблюдает элементарные гигиенические правила, и жалуется на ухудшение памяти. Обычно применяемая проба для выявления скрытой формы деменции: (A) Гериатрическая Шкала (B) Шкала кома Глазго (С) Folstein Mini-mental Status Examination (MMSE) (D) Экспертиза Психического статуса (MSE) (E) Благословляющая Шкала Оценки (BlessedRatingScale)

  3. Возрастные когнитивные изменения

  4. Деменция: • Нарушение памяти • + хотя бы один из: • Aphasia ( речь ) • Apraxia (движение ) • Agnosia ( восприятие) • Нарушение экзекуторной функции • Значительное снижение социальной роли или инструментальной функции • Отсутствие делириума American Psychiatric Association. DSM 4th ed.Washington: The Association; 1994

  5. Наиболее частые виды деменции Feldman et al.. Neuroepidemiology2003

  6. Mild Cognitive Impairment (MCI) • Жалобы на снижение памяти • Объективное снижение ( обычно памяти) (>1.5 SD) • Нет явной причины • Функционально- независим

  7. Типы деменции • Alzheimer’s disease (AD):постепенное начало, продолжающееся снижение памяти, одно или более поражение в других когнитивных областях, необъяснимо с т.зрения других неврологических/ системных заболеваний • Vascular dementia (VaD) :внезапное начало, ступенчатое ухудшение памяти, нарушение экзекутивной функции, нарушение походки и эмоциональные нарушения; наличие клинического или нейро-рентгенологического доказательства церебро-васкулярного поражения • Смешанный вид( AD+ VaD)

  8. Types of Dementia • Fronto-temporal dementia (FTD) (примеры- б-нь Пика):постепенное начало, медленная прогрессия, поведенческие нарушения ( снижения социальной адаптации, расторможение, ментальная негибкость, снижение понимания, снижение гигиены), значительные речевые нарушения • Dementia with Lewy bodies (DLB) :прогрессивные когнитивные нарушения с волнообразностью симптомов, зрительными галлюцинациями, экстрапирамидальными нарушениями, падениями и повышенной чувствительностью к нейролептикам • Normal pressure hydrocephalus : когнитивные нарушения + «магнитная» походка + недержание мочи

  9. MMSE (30/30) • Ориентация в пространстве: страна, регион, город, место, этаж- 5/5 • Ориентация во времени: число, день, месяц, время года, год- 5/5 • Внимание/ регистрация: стол, флаг, мяч- 3/3 • Счет/ внимание: 100-7 ( 5 раз) – 5/5 • Гнозис (Аномия?) (показать ручку, стакан)-2/2 • Речь ( афазия?): «если бы да кабы, во рту б выросли б грибы» -1/1 • Праксис ( апраксия?): возьмите лист, сложите вдвое, положите не пол- 3/3 • Праксис ( апраксия?)/ чтение: «Закройте глаза»- 1/1 • Праксис ( апраксия?)/ письмо: напишите предложение- 1/1 • Праксис ( апраксия?)/рисование/ пространственное восприятие: перерисуйте фигуру- 1/1 • Краткосрочная память ( через 5 минут): вспомнить слова –стол, флаг, мяч- 3/3

  10. Проблемы MMSE • Только для первичной проверки • Не проверяет: долгосрочную память, экзекутивную функцию, суждение • Зависит от возраста и образования • Имеет низкую чувствительность

  11. (Crum ,1993)

  12. Лекарственное лечение деменции (АД) • Ацетил ( бутирил) холинэстераз ингибиторы ( донапезил, ривастигмин) • N-methyl-D-aspartate (NMDA) антагонист ( мемантин) • Антигистаминный ( димебон)

  13. ДД деменции • Делириум • Депрессия

  14. Delirium • “Deliria” (Latin) :«сойти с рельс" • acute confusional state , • acute mental status change, • altered mental status, • organic brain syndrome, • reversible dementia, • toxic or metabolic encephalopathy

  15. DSM-IVдиагностические критерии делирия • Нарушение сознания со снижением способности к концентрации, поддержанию и переключению внимания • Изменение когнитивной функции( памяти, ориентации, речи и т.д.) или нарушение восприятия ( галлюцинации, идеи), которые необъяснимы предшествующей деменцией • Данные нарушения развиваются за короткий период и имеют тенденцию к волнообразным изменениям в течении дня • Состояние, возникающее как следствие телесного расстройства

  16. Частота • У госпитализированных (65+):15 - 25% • В терапевтических отделениях :15 - 50 % • В хирургии и ортопедии : 15 -50% • В поликлинической практике: 0.5-1.5%

  17. Последствия • Более длительная госпитализация • Более частый перевод в дом престарелых • Повышение смертности: -31% среди пациентов с недиагностированным делирием -12% среди пациентов с диагностированным делирием

  18. Наиболее частые факторы риска DIED D- деменция I- brain injury ( поражение мозга) E- elder age ( старые) D- drugs ( лекарства) Bregeda V. “Archaeological Delirium”

  19. Обратимые факторы риска MISS D • M- medications • I - infections, immobility, impaction, incontinence( especially in the demented) • S- sleep deprivation • S-sensory deprivation • D- dehydration Sukosed P.”Delirium”

  20. Артериит височной артерии ( ТА) • Артериит средних и больших артерий • ♀ болеют чаще ♂ • Симптомы ПМР, головная боль, чувствительность скальпа, jaw claudication, нарушение зрения , TIA, инсульт, повышение ESR or CRP • Диагноз: биопсия ТА • Лечение: не ждать биопсии ( 2 недели есть ). • Преднизон 1-1,5 мг/кг/ день – на 2-4 недели • ESR / CRP ↓? – медленное снижение дозы • Метотрексат 10 мг/ нед + фолат 5 мг/ день ? • Лечение минимум на 1 год

  21. Полимиалгия ревматика (PMR) • Скованность или боль ( без болезненности при надавливании) проксимальных мышц • Конституциональные симптомы: слабость, усталость • Повышение ESR ( часто > 100) or CRP • Диагноз: клиника + ESR • Лечение: • Преднизон- 5-20 мг/ день • ESR / CRP ↓? • Лечение минимум на 1 год

  22. Виды тремора

  23. Б-нь Паркинсона: диагностика • Брадикинезия: • Медлительность в «начинании» произвольного движения ( пходка медленными шагами; «приклеен» к полу, шаги маленькие) • Снижение амплитуды и скорости повторных движений ( «конница») • Сложности с переключением с одного движения на другое ( продолжение ходьбы вместо немедленного поворота) • + один или более из: • Мышечная скованность ( « с-м перочинного ножа») • 4-6 Гц тремор покоя • Нарушение постуральных рефлексов ( ретро- пропульсия)

  24. Б-нь Паркинсона: лечение • Объяснение • Физиотерапия • Лекарственное лечение: • Допамин • Допамин агонисты: бромкриптин, перголид, прамипексол, ропинирол • Catechol O- methyl- transferase (COMT) inhibitors • Антихолинергики: бензтропин, тригексилфенидил • Ингибиторы реаптейка допамина: амантадин • Ингибиторы МАО: селегилин • Хирургия

  25. Недержание мочи • Не является нормальной частью старения • Потеря мочи из-за сочетания причин: • Патологии гинекологической или мочевой системы • Возрастных изменений • Побочных заболеваний ( диабет, инсульт, деменция и т.д.) • Проблем окружающей среды ( свет, преграды и т.д.)

  26. Обратимые причины недержания мочи СПИД: С- сдерживание ( ограничение в движении из-за преград, переломов, болезней- которые сдерживают подвижность) П- полиурия ( диабет, избыточное питье), полифармация ( диуретики, психотропные) И- инфекции, импакция кала, имфламация ( атрофический вагинит) Д- делириум

  27. Виды недержания мочи • Urge– повышенная активность детрузора; потери от небольших до больших объемов; идиопатическое или поражение ЦНС или раздражение пузыря ( инфекции, камни, опухоль) • Stress- слабость сфинктера; потеря мочи при повышении внутрибрюшного давления; часто из-за слабости мышц дна таза • Overflow- слабость детрузора ( диабет, В12 деф., алкоголизм, сифилис, проблемы спинного мозга) или сужение шейки пузыря ( рак или гипертрофия простаты, цистоцеле у женщин) • Mixed- сочетание urge+ stress; часто у женщин • Functional- неспособность или непонимание необходимости вовремя опорожнить пузырь- ограничение подвижности, деменция, делиерий

  28. Тесты при недержании мочи • Voiding record– запись времени и объема недержания; активности и сна; объема полученной жидкости • Standing full bladder stress test- после наполнения пузыря стоит с расслабленным перинеумом; кашляет- если немедленная потеря мочи- слабость сфинктера; если через несколько секунд- гиперактивность детрузора • Postvoid residual- если более 100 мл при повторном исследовании- слабость детрузора или сужение в шейке ( простата? Цистоцеле?) • Laboratory- анализ мочи , культура мочи; глюкоза и кальций в крови если полиурия; креатинин, урия и В12- если задержка мочи; цитология мочи- если гематурия или боль; PSA- если подозрение на рак простаты • Urodynamic testing- не рутина!

  29. Лечение недержания мочи • Нелекарственное: • Гиперактивность детрузора: опорожнение по времени; контроль над позывом; биофидбек • Слабость сфинктера- Кегель упражнения; биофидбек; писсарии

  30. Лекарственное лечение недержания мочи • Эстроген местно • Urge or mixed: дицикломин, имипрамин, оксибутинин, тольтеродин • Stress: псевдоэфедрин

  31. Остеопороз • Остеопороз — прогрессирующее уменьшение плотности (BMD) костей, приводящее к снижению их прочности, благодаря чему увеличивается вероятность перелома. • BMD T-score <2.5 . На каждую единицу снижения риск прерлома увеличивается в 2 раза

  32. Факторы риска • Женщины и мужчины старше 70 лет • Остеопороз у членов семьи • Недостаток кальция в рационе • Сидячий образ жизни • Принадлежность к европеоидной или монголоидной расе • Худощавое телосложение • Отсутствие беременностей • Использование некоторых лекарств, например кортикостероидов и препаратов гормонов щитовидной железы • Ранняя менопауза (до 45 лет) • Курение • Чрезмерное употребление спиртного

  33. Лекарства, вызывающие остеопороз • Алкоголь ( более 60 мл спирта в день) • Антиконвульсанты • Кортикостероиды • Гепарин • Литий • Фенитоин • Тироксин

  34. Диагностика остеопороза • DEXA • PTH, TSH, calcium, vit D 25 oh, ALP

  35. Лечение остеопороза: универсальные рекомендации • Кальций 1200 мг/д • Витамин Д- 800-1000 ед/д • Прекратить курение • Надо меньше пить! • Поднятие тяжестей • Предупреждение падений

  36. Лекарственное лечение остеопороза • Этидронат • Алендронат • Ризедронат • Золедронат • Парат-гормон аналог (терипаратид) • Эстроген/ тестостерон • Ралоксифен

  37. Пресбикузис • Сенсоневральное поражение • ♂ поражаются чаще ♀ • В основном, снижение в высоких частотах ( более 4 килогерц) • Снижение и воздушного и костного проведения • Плохое speech discrimination • Повышение ощущения громкости

  38. Ear • Presbycusis: hair cells and fibrocytes in the organ of Corti , changes in stria vascularis

  39. Ear

  40. Вопросы

  41. 1.Вы госпитализируете 83-летнюю овдовевшую белую женщину для дальнейшей оценки, потому что она больше не способна заботиться о себе дома. Она потеряла 13,5 кг в течении последнего года, не соблюдает элементарные гигиенические правила, и жалуется на ухудшение памяти. Обычно применяемая проба для выявления скрытой формы деменции: (A) Гериатрическая Шкала (B) Шкала ком Глазго (С) Folstein Mini-mental Status Examination (MMSE) (D) Экспертиза Психического статуса (MSE) (E) Благословляющая Шкала Оценки (BlessedRatingScale)

  42. 2. Факторы, оказывающие влияние при этом тесте включают: (A) Географическое местоположение (B) Образование (C) Пол (D) Богатство (E) Преступное прошлое

  43. 3. Психиатрический диагноз, который может подражать деменции (A) Панические расстройства (B) Депрессия (C) Посттравматический синдром (PTSD) (D) Генерализованное тревожное расстройство (E) Обсесивно-компульсивное расстройство

  44. 4.Преимущество FolsteinMMSE (A) Его высокая 24-часовая надежность повторного теста (B) Это просто и быстро в применении (C) низкая стоимость (D) B и C (E) Все из описанного выше

  45. 5.Вас просят провести FolsteinMMSE у недавно госпитализированного пациента. Что является компонентом FolsteinMMSE? (A) Аффект (B) Восприятие (C) Язык (D) Процесс мышления (E) Понимание

  46. 6.Что из следующего является ограничением FolsteinMMSE? (A) Тест высоко-технический. (B) требует много времени. (C) имеет низкую специфичность. (D) имеет низкую чувствительность. (E) дорогостоящий.

  47. 7.Когда проверяющий просит, чтобы пациент отсчитывал назад по семь, начиная со 100 (тест последовательных семерок), что преимущественно тестируется? (A) Недавняя память (B) Память на отдаленные события (C) Концентрация (D) запас знания (E) Экзекутивная функция

  48. 8. При обследовании 78-летней женщины Вы обнаруживаете, что она не в состоянии вспомнить точное название многих предметов. Когда пациентке показывают ручку, данный ответ - " вещь, которой Вы пишете, " и когда показывают часы она отвечает " предмет для определения времени. "Это демонстрирует специфический тип нарушения: (A) Агнозия (B) апраксия (C) аномия (D) Паралингвистические компоненты речи (E) прозопагнозия prosopagnosia

  49. 9. Все перечисленные утверждения относительно височного артериита является верным, КРОМЕ: A. СОЭ выше 100 мм/час и может быть использовано в качестве мониторинга лечения. B. Лечение может занимать от нескольких месяцев до нескольких лет. C. Женщины болеют чаще мужчин. D. Наиболее тяжелые осложнения связаны с тромбозом кавернозного синуса Е.Лечение- стероиды в большой дозе

More Related