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Bernardo H. F. Maranhão Professor Assistente da Disciplina de Pneumologia

Laurell >10mm líquido. Bernardo H. F. Maranhão Professor Assistente da Disciplina de Pneumologia Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro- UNIRIO Coordenador Comissão de Pleura SBPT.

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Bernardo H. F. Maranhão Professor Assistente da Disciplina de Pneumologia

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Presentation Transcript

  1. Laurell >10mm líquido Bernardo H. F. Maranhão Professor Assistente da Disciplina de Pneumologia Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro- UNIRIO CoordenadorComissão de Pleura SBPT Tratamento dos processos infecciosos pleurais: quando utilizar punção, drenagem simples, videotoracoscopia ou decorticação ?

  2. Empiema-ponderações… • 20 a 40% dos pacientes com Pneumonia 1 • PAC principal causa de empiema2 • Pneumococo é o mais frequente2 • Interrelação com comorbidades • Enfermidade de caráter crônico • Potencial de sequelas clínicas

  3. “Se um empiemanão se rompe, a mortepodeocorrer” O manuseio do empiema é clínico-cirúrgico!! HIPÓCRATES (460 a.C.- 377 a.C.)

  4. Fisiopatologia pleura visceral Processo Inflamatório Infeccioso líquido exsudativo camada envoltória em cada pleura que impede o pulmão de se expandir Exsudato estéril Fase fibrinopurulenta contaminação da cavidade com descamação pleural e depósito de fibrina Fase de organização

  5. ATS, 1962 Fase I Líq. claro, livre Sem espessamento Fase II Turvo/pús Livre/loja C/ ou s/ espessamento Poucos debris Fase III Purulento/gelatinoso Lojas, níveis líq, encarceramento fibrotórax

  6. Fatores de risco • Albumina < 3 g/dl • Sódio < 130 mEq/l • Plaquetas > 400 mil/mm3 • PCR-T > 100 mg/l • Etilismo • Uso de drogasilícitas Chalmerset al. Thorax.2009

  7. Diagnósticoclínico Derrame parapneumônico Exsudato Aspecto turvo Predomínio de PMN Cultura positiva- 1/3 LDH >1000 UI pH baixo(<7.0) Empiema Marchi E, Lundgren F, Mussi R. J BrasPneumol. 2006;32(Supl 4):S190-S196

  8. Silva Juniror CT & cols. Diagnóstico e Tratamento das Doenças Pleurais. SBPT, 2013

  9. Ué!!Achei que fosse um empiema....

  10. Recomendações… • Comissão de Empiema I Guerra Mundial • Evitar pneumotórax durante a drenagem • Prevenir cronificação do empiema por rápida esterilização e “obliteração” do espaço pleural • Atenção ao estado nutricional do paciente Graham EA, Bell RD. Am J Med Sci. 1918;156:839–871

  11. Fase I ATB + punção Toracocentese X Selo d´água Avaliar evolução Problemas e alertas!!!

  12. Fase I: DRENAGEM PLEURAL FECHADA: Dreno bem posicionado! Dreno na parte mais baixa da cavidade = certo Posicionamento muito acima do maior declive da cavidade= errado

  13. Fase II Avaliar opções sucessivamente invasivas Toracocentese + Fisioterapia Cura >50% VATS Cura quase 100%

  14. Fase II: VATS1,2 • Melhor função respiratória posterior • Menor tempo internação e retorno atividades • Menor custo hospitalar • Reduz morbidade e mortalidade

  15. Fase III Encarceramento “Carapaça”  Fibrina Abordagem clássica: (c/evolução até 8 semanas) Toracotomia Decorticação Abordagem considerável: (além de 8 semanas) VATS Judice LF & cols. Diagnóstico e Tratamento das Doenças Pleurais. SBPT, 2013

  16. Fase crônica- o juízo final? Há intenso espessamento pleural? Toracostomia aberta Michelangelo 1475-1564

  17. Predizendotoracotomia n= 97 • Febre • Tempo decorrido até o tratamento cirúrgico • Grau de espessamento pleural pela TC Stefani A & cols.AnnThoracSurg 2013 ;96(5):1812-9

  18. Light RW, TüberkülozveToraksDergisi 2008; 56(1): 113-120

  19. “Medical and Surgical Treatment of ParapneumonicEffusions AnEvidence-BasedGuideline” Gene L. Colice, MD, FCCP; Anne Curtis, MD; Jean Deslauriers, MD; John Heffner, MD, FCCP; Richard Light, MD, FCCP; Benjamin Littenberg, MD; Steven Sahn, MD, FCCP; Robert A. Weinstein, MD; and Roger D. Yusen, MD; for the American College of Chest Physicians ParapneumonicEffusionsPanel CHEST 2000, 18:1158–1171

  20. Principaisvariáveisestudadas- óbito e necessidade de segundoprocedimento. • Total de 24 estudosanalisados. • Maiorproporção de óbitosnosseguintesgrupos: • -Semdrenagem - 6,6% • -Toracocenteseterapêutica – 10,3% • -Drenagem tubular – 8,8% • MelhoresabordagensFibrinolíticos • VídeoToracoscopia • Toracotomia • Maiornível de evidênciaalcançado = “C” CHEST 2000, 18:1158–1171

  21. Fibrinolíticossãomesmoeficazes? • Estudoduplocego, randomizado e controladopor placebo. • n= 454 • Proporção de óbitosoupacientesquenecessitaramcirurgiasemdiferençaestatística entre osdoisgrupos. • Estreptoquinase: 64 de 206 pacientes (31 %); • Placebo: 60 de 221 (27 %); riscorelativo, 1.14 (IC 95% 0.85 a 1.54; p=0.43) Maskell NA & cols. N Engl J Med 2005;352:865-74.

  22. Cirurgia Tempo de internação Maskell NA & cols. N Engl J Med 2005;352:865-74

  23. Otimizando o tratamento… Molnar TF. Eur J CardiothoracSurg 2007;32:422-430

  24. Porfim…

  25. Muito obrigado....

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