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白血病概述 , 急性白血病 慢粒 , 淋巴瘤 05 级 5 年制教学 武汉大学人民医院血液科

白血病概述 , 急性白血病 慢粒 , 淋巴瘤 05 级 5 年制教学 武汉大学人民医院血液科 陈伦华. Leukemia. Abstract. 是一类造血干细胞的克隆性恶性疾病。 克隆中的白血病细胞失去进一步分化成熟的能力而停滞在细胞发育的不同阶段，在骨髓和其他造血组织中白血病细胞大量增生积聚并浸润其他器官和组织。 正常组织受抑。. classification. 按细胞的成熟程度和自然病程分

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白血病概述 , 急性白血病 慢粒 , 淋巴瘤 05 级 5 年制教学 武汉大学人民医院血液科

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Presentation Transcript

  1. 白血病概述,急性白血病 慢粒,淋巴瘤 05级5年制教学 武汉大学人民医院血液科 陈伦华

  2. Leukemia

  3. Abstract • 是一类造血干细胞的克隆性恶性疾病。 • 克隆中的白血病细胞失去进一步分化成熟的能力而停滞在细胞发育的不同阶段，在骨髓和其他造血组织中白血病细胞大量增生积聚并浸润其他器官和组织。 • 正常组织受抑。

  4. classification • 按细胞的成熟程度和自然病程分 Acute leukemia chronic leukemia • 按受累细胞系列分 lymphoblastic leukemia (ALL,CLL, HCL,PLL) myeloid leukemia(AML,CML)

  5. Epidemiology • 发病率 2.76/10万 ANLL1.62/10万 ALL0.69/10万, CML0.36/10万 CLL0.55/10万在恶性肿瘤死亡率中,男的占第6位,女的占第8位,在儿童及35岁以下成人中居第一位

  6. ●急性:慢性=5.5:1●男:女=1.81:1●儿童中ALL↑,成人中ANLL↑●CML随着年龄↑,发病率↑●CLL多在50岁以后发病●我国leukemia发病率低于欧美CLL少见,欧美多见,占1/4●急性:慢性=5.5:1●男:女=1.81:1●儿童中ALL↑,成人中ANLL↑●CML随着年龄↑,发病率↑●CLL多在50岁以后发病●我国leukemia发病率低于欧美CLL少见,欧美多见,占1/4

  7. Causes • 生物因素: 病毒和免疫功能异常 HTLV-1 → ATL • 物理因素 Ionizing radiation: X-rays γ-rays

  8. 化学因素 苯及含有苯的有机溶剂 药物 • 遗传因素 ①家族性白血病占7‰②单卵孪生，一人患病，另一人发病率1/5，比双卵孪生高12倍 ③有染色体异常的病:如Down综合征,Fanconi 贫血, Bloom综合征 ,先天性丙球缺乏症 • 其他血液病 骨髓增殖性疾病,MDS,PNH,淋巴瘤,MM等有可能发展为白血病

  9. Acute leukemia • 是一种造血干细胞的克隆性恶性疾病，发病时骨髓中异常的原始细胞（白血病细胞）大量增生并浸润各种器官组织，正常造血受抑。主要表现为肝脾淋巴结肿大，贫血和出血及并发感染

  10. classification • Lymphoblastic(ALL) L1: small,monomorphic D≤12μm L2: large,heterogeneous,nucleolated, D＞12μm L3: Burkitt-cell type,basophilic,vacuolated

  11. Myelioid(AML) M0: undifferentiated myeloblastic, MPO/SBB＜3%, CD13(+),CD33(+) M1: myeloblastic without maturation M2: myeloblastic with maturation M3: hypergranular promyelocytic M4: myelomonocytic with both granulocytic and monocytic differentiation M5: monoblastic(M5a), promonocytic-monocytic(M5b) M6: erythroleukaemia M7:megakaryoblastic

  12. Clinical presentation • 正常细胞受抑表现 ●贫血 ： 50%↑ ●发热 ： 50%↑，可出现各种感染； 以消化道、呼吸道多见，各部位均可 发生。 ●出血 ： 皮肤、粘摸、内脏均可出 血，甚至DIC（M3易发）。颅内出血 为白血病常见死因

  13. 恶性白血病细胞浸润的表现 ●肝脾淋巴结肿大 ●骨关节 ●眼：粒细胞→眼眶骨膜→绿色瘤 ●口腔皮肤 口腔：M4 M5多见→牙龈增生 皮肤：蓝灰色斑丘疹，皮肤粒细胞肉 瘤，皮肤隆起变硬，紫蓝色皮 肤结节

  14. ●CNS-L：※ 各期均可出现，缓解期多见。 ※ ALL多见，儿童尤甚。其次M4,M5,M2※ 原因：药物不能进入颅内※ 症状：头痛，呕吐，抽搐，昏迷

  15. ●生殖系统： 睾丸浸润，多为一侧无痛性肿大， 但另一侧病理学上已有受累。 多在缓解期出现。 ●其他系统：肺，心，消化道 ★CNS-L ,生殖系统是白血病髓外复发的根源

  16. Laboratorial test • 血象：WBC↑Hb↓BPC↓ • 骨髓: ●增生程度 ●某一阶段细胞(原始和幼稚)NEC 分类≥30% ●出现“裂孔现象” 只有原始(幼稚)细胞和少量成熟 细胞,中间细胞缺如

  17. Platelet Platelet White Cell Red Cell Red Cell Blasts White Cell Normal human blood Blood with leukemia

  18. L1 L2

  19. ↗ M1 ↗ Auer rod

  20. ●Auer小体,ANLL易见,ALL(-) • 细胞化学

  21. 免疫学检查 髓系细胞标志: CD13 CD33 MPO 淋巴细胞标志:CD3 CD7 (T) TdT(T,B) CD20,CD19, CD10(B)

  22. -------------------------- 低危核型 • 染色体和基因改变 M3： t（15；17）（q22；q21） PML-RARα融合基因 M2 ： t（8；21）（q22；q22） AML1-ETO融合基因 M4Ｅ0：inv（16，16）（p13；q22） t （16，16）（p13；q22） CBFβ-MYH11融合基因

  23. -------------------------- 中危核型 正常核型 t(9;11)(p22;q23),+8 +11,+13,+21,-y 复杂核型 -7,-5,7q-,5q-, t（9；22），t（6；9） Inv3，t（3；3） ----------------------- 高危核型

  24. ※有条件一定要做MICM分类M→Morphology I→Immunology 90%可 以正确分型C→Cytogenetics 80%有异常 M →Molecular biology

  25. 血液生化改变a:尿酸↑b:尿溶菌酶活性：急粒正常， 急单↑，急淋↓c:DIC时有凝血机制异常d:脑脊液：CNS-L时脑脊液蛋白↑糖↓可找到白血病细胞

  26. Diagnosis and identification Diagnosis • Clinical characteristics bleebing ;infection;anemia • Peripheral blood • Bone marrow the Diagnosis of AL is based on the presence of ≥30% blast cells

  27. Identification • Myeloidsplastic syndrome(MDS) • Infection • Megaloblastic anemia • the recover phase of agranulocytosis

  28. Therapeutics • 一般治疗: ①高白细胞处理 ②防治感染 ③纠正贫血,控制出血 ④防治尿酸性肾病 ⑤维持营养

  29. 化疗概况1 化疗的策略 目 的:达到CR并延长生存期CR标准:白血病的症状体征消失 男Hb100g/L 女/儿Hb≥90g/L N绝对值 ≥ 1.5×109 /L PLT ≥ 100×109 /L骨髓:原+早(幼)≤5%红系巨系正常

  30. 2.联合用药的条件:作用于不同阶段 有协同作用 副作用不重叠化疗期(7-10天)→→→间歇2-3W[细胞增殖周期5天][正常造血恢复] [G0→增殖周期]

  31. 3.细胞增殖周期: S DNA合成期M 有丝分裂期G1 DNA合成前期G2 DNA合成后期G1→S→G2→M→G0期细胞:暂时离开增殖周期仍然保持增殖的能力,刺激后进入G1期

  32. 4.初诊时:白血病细胞1010~1013平均1012CR时:白血病细胞108~109 →MRD 诱导缓解 →巩固 →强化→ 维持 1~2疗程 4~6疗程 3~4年

  33. ALL的治疗 诱导缓解 :VP/VLP/VDP/VDLP巩固强化:(6疗程) 1,4→原诱导缓接方案2,5→EA方案3,6→大剂量MTX维持治疗: 治疗阶段:用诱导缓解方案/巩固强化方案 间 歇 期:巯嘌呤/MTX口服

  34. ANLL的化疗诱导缓解: DA , HA方案 M3→诱导分化:,维甲酸/亚砷酸巩固强化:　 ①原诱导缓解方案巩固2~3疗程 　②中剂量Ara-c强化,0.5-1g/m2.次 大剂量Ara-c强化,1-3g/m2.次 　③与原诱导缓解方案无交叉耐药　　 的新方案。 早期强化,定期巩固,第一年:1次/月, 第二年:1次/2-3月,毋需长期维持

  35. M3： t（15，17）/PML-RARα 诱导分化剂:all-trans retinoic acid arsenic trioxide 维A酸综合征:3-30%, 发热,呼吸窘迫,肺间 质浸润,心包积液,胸腔积液,肌 肉和骨骼疼痛,体重增加,肾衰 处理: 停药,吸氧,利尿,激素 其他反应:头痛,骨痛,肝损,皮肤与口干燥等 诱导分化→蒽环类化疗→间歇期ATRA 每三月查PML-RARα三次连续阴性停止治疗

  36. 难治性白血病概念 ①常规AML诱导方案两疗程未CR ②首次CR后6个月内复发 ③首次CR后6个月后复发,但用原方案失败 ④多次复发 • 复发 是指CR后在身体的任何部位出现可检出的白血病细胞,多在两年内发生,髓内多见. ALL一旦复发预后极差

  37. 复发与难治性白血病的治疗 1.HD Ara-c联合化疗 2.新方案:FLAG,IDA+Ara-c, FLAG+IDA 3.CAG预激:G-CSF 300μg/d×14 阿克拉霉素20mg/d×14 Ara-c 10-15mg/m2 Q12h×14 4.HSCT 5.免疫治疗:NST,DLI,Anti-CD33,Anti-D45

  38. CNS-L的防治 预防: 时间 CR1开始 药物 MTX 10mg DXM 5mg用法 1次/W×6W治疗: 药物 MTX 10~15mg DXM 5mg 用法 2次/W至脑脊液正常改为MTX 5~10mg，DXM 5mg 每6~8周 一次至完全停止化疗时 MTX效果不佳时可用Ara-c头颅照射很少用→脑白质病，肿瘤，内分泌受损

  39. 睾丸白血病的治疗 放疗 两侧 • 老年低增生性白血病 MDS转变来的，酌情减小剂量

  40. 造血干细胞移植(HSCT) ● BMT:Auto-BMT;allo-BMT ●PBSCT:Auto-PBSCT allo-PBSCT ● 脐血 条件: ①年龄小于50岁 ②CR1后,儿童标危组ALL在CR2 ③有HLA匹配的骨髓来源

  41. Prognostic feature ●自然病程3个月左右 ●年龄 ●初诊时WBC,PLT数 ●类型: ALL→L2差,ANLL→M3好 ●染色体:ALL:t(9;22)差ANLL:超二倍体者差,21三体预后好 ●继发于放化疗第二肿瘤,MDS, 有耐药者预后差

  42. Chronic myelocytic leukemia 定义: 是一种造血干细胞恶性急病，临床上表现为乏力，脾大，外周血中粒细胞显著增多并有不成熟性，骨髓粒系细胞极度增生，绝大多数Ph’染色体阳性或者出现bcr/abl融合基因

  43. 临床表现 ●发病情况 ：中年多见 男多余女 ●临床分期　 ①chronic phase ②accelerated phase ③blastic phase/blastic crisis

  44. chronic phase 1-4年，早期无明显自觉症状。乏力、低热、盗汗、消瘦，腹胀，脾大，胸骨压痛 1.血象: WBC↑可见各阶段粒细胞，以中性中幼晚幼杆状核居多，原粒1~3% ，＜10%，B↑，E↑ 2.骨髓: 增生明显至极度活跃,原粒＜10%，B↑，E↑红系受抑,巨核C正常或增加,晚期↓ 3.NAP：降低或(-) 4.Ph染色体,bcr/abl融合基因 5.其他:血尿酸,LDH

  45. accelerated phase 脾进行性肿大; 慢性期有效药失效； 发热抗炎无效； 贫血进行性加重; B＞20%; 骨髓及血中原粒＞10% 血小板进行性增加或下降， ph以外的染色体异常

  46. blastic crisis 加速期表现继续存在。a. 骨髓中原粒或原淋+幼林或原单+幼单 ≥20% （骨髓或外周血）b. 外周血中原粒+早幼粒≥30% c. 骨髓中原粒+早幼粒≥50% d. 有髓外原始细胞浸润

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