Hoofdpijn

1. Hoofdpijn

2. Soorten hoofdpijn • Spanningshoofdpijn: tweezijdige, drukkende of knellende, matig intense hoofdpijn, gedurende minuten tot dagen. De hoofdpijn neemt niet toe bij fysieke activiteit en is niet geassocieerd met misselijkheid, maar foto- of fonofobie kunnen wel aanwezig zijn. De hoofdpijn kan activiteiten storen, maar niet verhinderen. • Migraine: herhaaldelijk optredende unilaterale hoofdpijn gedurende 4 tot 72 uur. De hoofdpijn is vaak pulserend, matig tot heftig qua intensiteit en verergert bij fysieke inspanning, gaat vaak gepaard met misselijkheid en/of foto- en fonofobie en verhindert de dagelijkse activiteiten. • Medicatieovergebruikshoofdpijn: aspecifieke hoofdpijn veroorzaakt door overmatig gebruik van medicatie voor hoofdpijn: paracetamol of NSAID’s ≥ 15 dagen per maand, triptanen ≥ 10 dagen per maand gedurende drie maanden. • Clusterhoofdpijn: herhaaldelijk optredende, zeer heftige intense eenzijdige pijn van het aangezicht en/of hoofd gedurende 15 tot 180 minuten variërend van eenmalig om de dag tot 8 maal per dag. De pijn gaat vaak gepaard met een ipsilateraal rood en/of tranend oog, neusverstopping, ooglidoedeem, pupilvernauwing en/of hangend ooglid, verhoogde zweetsecretie van voorhoofd/gelaat en onrustig gevoel en bewegingsdrang.

3. Epidemiologie • Hoofdpijn een van de meestvoorkomende klachten op SU bij zowel volwassenen als kinderen. • Spanningshoofdpijn: vanaf 6 jaar, prevalentie 60%, neemt af met toenemen van de leeftijd, vaker bij vrouwen • Migraine: prevalentie 15%. Komt vaak samen voor met spanningshoofdpijn 4 van de 5 patiënten, neemt af bij het toenemen van de leeftijd, vaker bij vrouwen • Medicatieovergebruikshoofdpijn: ongeveer 2% prevalentie • Clusterhoofdpijn: incidentie 0,1 per 1000 patiënten. Vaker bij mannen.

4. Spanningshoofdpijn • Niet veel van bekend. Indien meer dan 15 dagen per maand dan vaak psychiatrische of somatische co-morbiditeit. • Relatie met spierspanning wordt gezien maar lijkt geen primaire oorzaak.

5. Migraine • Neurovasculaireaandoening met heftige aanvalsgewijze hoofdpijn. • Bij 60% van de vrouwen met migraine is er een relatie met de menstruele cyclus Oestrogeen onttrekking). • Familiair: 1e graad familie 4 x verhoogd risico op migraine met aura • Migraine met aura geeft(waarschijnlijk alleen bij vrouwen) een tweemaal verhoogd risico op een ischemisch CVA, migraine zonder aura daarentegen niet. • Bij 15 tot 25% van de mensen met migraine wordt een aanval voorafgegaan door een aura. • Aura: focaal neurologisch symptoom met vaak binnen 1 uur de hoofdpijnfase.

6. Medicatieovergebruikshoofdpijn • aanvalsgewijze hoofdpijn die langzaam in frequentie is toegenomen • Overmatig gebruik van paracetamol en/of NSAID’s (≥ 15 dagen per maand) of triptanen(≥ 10 dagen per maand) gedurende langer dan 3 maanden kan deze hoofdpijn induceren. De hoeveelheid medicatie die per dag wordt gebruikt, is niet van belang voor het stellen van de diagnose.

7. Clusterhoofdpijn • Clusterhoofdpijn gaat gepaard met autonome verschijnselen en wordt ingedeeld bij de trigeminale pijnsyndromen, waaronder ook aangezichtspijn valt • Bij 80 tot 85% van de patiënten met clusterhoofdpijn is sprake van een episodische vorm waarbij er een reeks van aanvallen optreedt alternerend met pijnvrije episodes. • Tijdens cluster aanleiding voor aanval: alcohol, histamine, nitraten, lange vliegreizen of verblijf op grote hoogte, zoals in de bergen. • Met het toenemen van de leeftijd neemt vaak de tijd tussen de clusters toe.

8. De DD • Alarm: tumor, CVA, meningitis, hypertensie • onder de 6 jaar en boven de 50 jaar (nieuwe hoofdpijn) • Ochtendbraken, persoonlijkheidsveranderingen, neurologische symptomen, koorts, nekstijfheid, zwangerschap, immuungecompromiteerd

9. Anamnese • Hoofdpijndagboek (thuisarts.nl) • Medicatie • Cafeinegebruik • Mate belemmering dagelijks functioneren • Specifieke angsten

10. Lichamelijk onderzoek • neurologisch onderzoek bij aanwijzingen voor ernstige aandoeningen • gericht onderzoek ter uitsluiting van pre-eclampsie of HELLP bij een zwangere patiënt • een bloeddrukmeting bij een patiënt die 50 jaar of ouder is met een nieuwe episode van hoofdpijn om maligne hypertensie uit te sluiten; • neurologisch onderzoek en/of (gericht) algemeen lichamelijk onderzoek bij chronische hoofdpijn (≥ 15 dagen per maand).

11. Aanvullende beeldvorming • Duidelijke neurologische symptomen buiten de klachten die horen bij een aura. • Eerste clusterhoofdpijnaanval • Met als doel geruststelling komt u bedrogen uit. Effect vaak maximaal 1 jaar.

12. Beleid • De huisarts maakt aparte behandelplannen wanneer er sprake is van meerdere soorten hoofdpijn bij een patiënt. • Thuisarts.nl en Nederlandse Vereniging van Hoofdpijnpatiënten • Let op met medicatie ivm risico op ontstaan van medicatieovergevoeligheidshoofdpijn. Ook met herhaalrecepten.

13. NICE richtlijn

14. Behandeling Spanningshoofdpijn • Spanningshoofdpijn: multifactorieel, denk aan SOLK benadering • Evt kortdurend medicamenteus bij frequentie 1-15d per mnd: paracetamol of NSAID • Gedragstherapeutisch • MT • Bestel uw patiënt terug!

15. Behandeling migraine • Migraine: zenuwstelsel met secundair vasculaire betrokkenheid • Bij eerste verschijnselen bezigheden staken • Bij migraine met aura verhoogd risico op iCVA, co-morbiditeit • Zonder migraine 1:1000, bij migraine met aura 2:1000 • Medicamenteus: paracetamol, NSAID, triptanen • Start bij begin van de hoofdpijn (dus niet bij aura) • Evalueer na 2-3 aanvallen

17. Keuze migrainemiddelen

18. Keuze triptanen

19. Toedieningsvorm sumatriptan

20. Afspraken • Patiënten die meer dan twee aanvallen per maand hebben, komen in aanmerking voor een preventieve behandeling (HA: afspraak EVS, apo: signaalfunctie?) • Ergotamine wordt bij migrainepatiënten niet als nieuwe behandeling gestart

21. Preventie migraine • 2 of meer aanvallen per maand (even stilstaan bij medicatie overgevoeligheidshoofdpijn), gedragspsychologie (spanning, verstoord slaapritme) • 1e keus bètablokker: metoprolol (200 mg max) of propranolol (160 mg max) • Contra-indicaties: syst tensie <90 mmHg, pols < 60 / min, astma • 2e keus topiramaat of valproïnezuur • Contra-indicaties: kinderwens, zwangerschap, gebruik OAC • 3e keus TCA amitriptyline

22. Behandeling medicatieovergebruikshoofdpijn • Gewenning met “ onttrekkings” hoofdpijn • In 1 keer stoppen met alles en dat 3 maand lang. • Eerste 1-2 weken toename hoofdpijn

23. Behandeling clusterhoofdpijn • Tijdens clusterperiode vermijden provocatie (alcohol, nitraten, het maken van lange vliegreizen of verblijf op grote hoogte) • Behandeling veelal door neuroloog 1e maal • Sumatryptan 6 mg sc • 100% O2 gedurende 15 minuten • Preventief (neuroloog): verapamil

24. Verwijzing • Volwassenen: • 1e maal clusterhoofdpijn en of preventievragen • Twijfel diagnose • Plotseling veranderde karakteristieken migraine • 1e migraineaanval boven 40 jaar • Falen van medicamenteuze behandeling migraine • Kinderen: • Twijfel diagnose • < 6 jaar • Onvoldoende effect behandeling • Instelling op triptanen

25. Kernboodschappen • Stel de diagnose spanningshoofdpijn, migraine, medicatieovergebruikshoofdpijn en clusterhoofdpijn op basis van de anamnese. • Migraine en chronische spanningshoofdpijn zijn chronische aandoeningen, waarbij voorlichting en controles, in overleg met de patiënt, van belang zijn. • Behandel migraine bij het begin van de hoofdpijnfase van de aanval. • Let bij de medicamenteuze behandeling van spanningshoofdpijn en migraine op de frequentie van het gebruik van de aanvalsmedicatie in verband met het risico op medicatieovergebruikshoofdpijn. • Wanneer de patiënt met spanningshoofdpijn een hoge lijdensdruk ervaart en minder kan functioneren door de hoofdpijnklachten, is er mogelijk sprake van SOLK (somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten).

26. Casuistiek