Bronş K anserlerinde A gresif C errahi T edavi Göğüs duvarI rezeksİyonu

1. Bronş Kanserlerinde Agresif Cerrahi TedaviGöğüs duvarI rezeksİyonu Dr. S.Ş. Erkmen Gülhan TTD 14. Yıllık Kongresi Nisan 2011 Antalya

2. Çıkar çatışması Bir ticari kuruluşta çalışma,mal ortaklığıDanışmanlık,danışma kurulu üyeliği,uzman tanıklıkYazarlık,editörlük,moderatörlük,konuşma ücretleriBağışlar (Araştırma-eğitim-cihaz)Kongre,toplantı sponsorluğu almadığımı beyan ederim.

4. 5 olgu • 4 pnömonektomi, 1 lobektomi • Operatif ölüm(1), 11. ayda ölüm(1) • 3 sağkalım ( 6 yıl, 2 yıl, 5 ay)

6. KHDAK 7.TNM

7. 7.TNM T3inv → Rezektabilite potansiyeli bulunan lokal invazyon Rezeke edilmiş akciğer kanserlerinin %5-8’inde toraks duvarı tutulumu var

8. TNM Evrelemesi

9. Evrelere göre sağkalım (IASLC)

10. Prognoz • Komplet rezeksiyon(R0) • Mediastinal lenf nodu tutulumu olmaması(N0) • 5 yıl sağkalım %22-67 (ortalama %42) • R1 %14 • R2 %13 • N1 %19 • N2 %8

11. Preoperatif değerlendirme • Akciğer kanseri için yapılması gereken • Tanı (TİAB, transbroşiyal biyopsi) • Rezektabilite • Sistemik tarama • Solunum ve kardiak kapasitenin değerlendirilmesi (mortalite riski lobektomiden 3 kat fazla,%6) • Mediastinal evreleme (BT,PET-BT,EBUS-EUS, Mediastinoskopi) • Göğüs duvarı tutulumunun belirlenmesi

12. Göğüs duvarı tutulumunun tanısı • Ağrı (%50), asemptomatik %25 • Serum alkalen fosfataz ↑ • Akciğer grafileri (kot destrüksiyonu) • BT • MR • PET-BT • Kemik sintigrafisi • USG • Respiratuvar dinamik MR,BT,USG • İntraoperatif palpasyon, inspeksiyon

15. BT göğüs duvarı tutulum kriterleri • Ekstraplevral yağ planının silinmesi • Tümörün göğüs duvarı ile geniş açıda temas etmesi • Tümörün plevral yüzeyle 3 cm’den fazla temas yüzeyi • Kitle komşuluğunda plevral kalınlaşma • Yumuşak dokuda asimetri

20. Sensitivite %100, Spesifite %82,9

21. KHDAK’de Küratif tedavi = Komplet rezeksiyon(R0) Toraks duvarına invazyon gösteren KHDAK’de Komplet rezeksiyon = En-blok rezeksiyon

22. En-blok rezeksiyon

23. Parietal plevrayı aşan tutulum: En-blok rezeksiyon • Sadece parietal plevra tutulumu: Ekstraplevral rezeksiyon (Magdeleinat,Elia,Akay,Matsuoka) En-blok rezeksiyon (Chapelier,Facciolo,Burkhart,Doddoli)

24. Toraks duvarı tutulumu şüphesi • Torakotomi insizyonu(A-AL-PL-YP) ve girilecek İKA tümörün lokalizasyonuna göre seçilir • Toraks içine, tümöre en uzak bölgeden girilir • Tümörün toraks duvarına yapıştığı bölge plevral boşluk içinden palpasyonla kontrol edilir • Fiksasyon kuvvetli değilse, ekstraplevral düşürülüp, parietal plevra frozen’a gönderilir • Akciğer rezeksiyonu tamamlanır • İnvazyon düşündüren kuvvetli fiksasyon varsa, en-blok, tam tabaka toraks duvarı ve akciğer rezeksiyonu yapılmalıdır

25. En-blok rezeksiyon • Mediastinoskopi • Önce toraks duvarı rezeksiyonu • Üstten ve alttan birer sağlam kot, yanlardan tümörden 2-4 cm uzaklıktan rezeksiyon • Posterior tutulumda kot, kostotransvers eklemden dezartiküle edilmeli • Şüpheli cerrahi sınırlar klipsle işaretlenmeli • Frozen anlamlı değil • Anatomik pulmoner rezeksiyon, lenf nodu disseksiyonu

27. Vertebra tutulumu • T4 ( Evre IIIA-IIIB) • Spinal kanal tutulmamış olmalı • R0 rezeksiyon yapılabilecekse • Beyin cerrahı veya ortopedistlerle yapılmalı • Preoperatif kemoradyoterapinin sağkalım katkısı var

28. DeMeester ve ark, J Thorac Cardiovasc Surg.97:373

29. Fernandez,Patterson, Pearson’s thoracic&esophageal surgery:946,2008

30. Cooper ETJ, Neurosurgery 32:678,1993

31. Rekonstrüksiyon • 3 kot ve üzeri • 5 cm ↑ • Anterior, anterolateral, inferior • Paradoksal solunum • Amaç • Defektin kapatılması • Toraks stabilizasyonunun sağlanması

32. Defektin kapatılması için en iyi seçenek • Latissimus dorsi • Pectoralis major • Rektus abdominis • Serratus anterior • Trapezius • Deltoid • Facia lata,omentum

33. M. Latissimus dorsi Seyfer,Graeber,Wind.atlas of chest wall reconstruction.1986

34. Toraks stabilizasyonu için en iyi seçenek • Polytetrafluoroethylene (Gore-Tex 2mm) • Polyproplene (Marlex, Prolene) • Polyester (Mersilene) • Polyglactin (Vicryl) • Polyproplene+ Methyl methacrylate

35. En önemli iki morbidite ve mortalite sebebi: • Solunum bozuklukları ve yetmezliği • Lokal enfeksiyon

36. Supplement: 2nd International Bi-Annual Minimally Invasive Thoracic Surgery Summit • 2 T3n0, 1 T3n1 • 2 hastaya neoadjuvan KT,RT • 2 mediastinoskopi, 1 TEMLA • 1 retorakoskopi (hematom) • 2 adjuvan kemoterapi Ann Thorac Surg. 2010 Jun;89(6):2142-5.

37. Demmy TL, Nwogu CE, Yendamuri S: Ann Thorac Surg. 2010 Jun;89(6):S2142-5

38. T3 faktörlerinin(göğüs duvarı infiltrasyonu, 7cm’den büyük tümör, aynı lobda satellit nodül) birlikteliği evreyi değiştirmemekle birlikte prognozu kötüleştirmekte • Suzuki2010, gdi+7cm %27.2, gdi-7cm %44.2

39. Diğer tedaviler • Neoadjuvan tedavi • Belirlenmiş N2 hastalıkta(KT) • Rezeksiyon şansını artırmak için?(KT,RT) • Neoadjuvan RT’nin sağkalım katkısı gösterilememiş • Adjuvan tedavi (KT,RT,KRT) • P N1-N2, P R1-R2

40. NCCN KHDAK Klinik Pratik Rehberi (2010 )

41. NCCN KHDAK Klinik Pratik Rehberi (2010 )

42. Riquet,Arame,Barthes.Thorac Surg Clin 20(2010)519-527

43. Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesinde 1999-2010 yılları arasında • Akciğer kanseri nedeniyle rezeksiyon- 3046 • Toraks duvarı rezeksiyonu- 82 (%2.7) • 1-5 kot (ortalama 2,3) • En sık 3-4 kot (üst kotlar %76) • Erkek 76, kadın 6, yaş 40-85 (or. 65) • Üst lobektomi-57 • Pnömonektomi-10 • Alt lobektomi-8 • Bilobektomi sup.-2 • Segmentektomi-5 • Rekonstrüksiyon 24

44. 47 yaşında erkek, Ağustos 2004

48. OPERASYON: 24.08.2004 Sağ Dartavelle kesisi + klavikula proximal uç rezeksiyonu + 1-2. kot serbestleştirilmesi Sağ torakotomi + Toraks duvarı rezeksiyonu (1-2 kotlar)+ Üst lobektomi + LND • PATOLOJİ: -Az Differansiye Epidermoid Karsinoma -Tümör kemik yapıları infiltre etmiş, ekstratorasik fasiaya ulaşmış, aşmamıştır -Düzenli yapıda kemik doku; 1.ve 2. kot ön ve arka uçlar ile klavikula -Bronş cerrahi sınırda tümör Yok -Skalen yağ dokusunda tümör Yok -3,4,7 ve 11 nolu lenf nodları antrakotik • T3N0M0 Evre IIB