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首都医科大学附属北京安贞医院 马长生 白融

首都医科大学附属北京安贞医院 马长生 白融. 心房颤动治疗的最新进展. AF ： 持续增长的社会负担. MarketScan and Thomson Reuters Medicare Databases, 2009. Olmsted County Data, 2006 (assuming a continued increase in AF incidence). 15.9. 15.2. 16. 14.3. Olmsted County Data, 2006 (assuming no further increase in AF incidence). 13.1.

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Presentation Transcript

  1. 首都医科大学附属北京安贞医院马长生 白融 心房颤动治疗的最新进展

  2. AF：持续增长的社会负担 MarketScan and Thomson Reuters Medicare Databases, 2009 Olmsted County Data, 2006 (assuming a continued increase in AF incidence) 15.9 15.2 16 14.3 Olmsted County Data, 2006 (assuming no further increase in AF incidence) 13.1 14 11.7 ATRIA Study Data, 2000 12 10.2 12.1 11.7 11.1 8.9 10 10.3 AF population (million) 7.7 9.4 8 6.7 7.56 8.4 5.9 7.5 5.1 6.8 6 6.1 5.6 5.61 5.42 5.1 5.16 4 4.78 4.34 3.03 3.80 3.33 2.94 2 2.66 2.44 2.26 2.08 0 1990 1995 2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050 year Circulation 2006;114:119 AJC 2009;104:1534

  3. 律率之争，波澜再起？ • 26130例AF住院患者 • 随访3.1年两组死亡率 • 节律（6402例）48.3% • 室率（19728例）50.1% • 前4死亡率相仿 • 第5年和8年时，节律控制略优于室率控制 Arch Intern Med 2012;172:997

  4. AF治疗策略与栓塞事件 节律控制优于室率控制 P<0.001 P<0.001 P=0.24 • 节律:16325pts，室率:41193pts • 2组抗栓情况近似 • FU:2.8y Circulation 2012;126:2680

  5. 导管消融优于AAD导管消融较AAD治疗减少65%AF复发导管消融优于AAD导管消融较AAD治疗减少65%AF复发 CPVA PVI 持续AF AAD好 消融好 阵发AF AAD好 消融好 JCE 2011;22:729

  6. R 导管消融作为一线治疗 MANTRA-PAF研究设计 294例 PAF • 导管消融组（146例） • CPVA+Roofline±MAI±CTI • AAD组（148例） • 146例接受IC、III类AAD • 2例排除 F-U：3、6、12、18、24月7-d Holter 69例Redo （1.24 ±0.48）种AAD 主要终点：累计AF负荷和随访时AF负荷 次要终点：AF复发、无症状性AF复发、随访时症状性AF负 荷、AFL、QOL、严重不良事件

  7. MANTRA-PAF研究主要终点：AF负荷 • 24月AF负荷：导管消融组<AAD组 NEJM 2012;367:1587

  8. MANTER-PAF研究次要终点：AF复发

  9. 高龄AF导管消融 • ≥80岁，103例 • ＜80岁，2651例 • 两组手术时间、透视时间、并发症均无差异 • 随访18±6月 P=0.65 P=0.4 JCE 2012;23:687

  10. 局灶电激动/转子的标测 转子 局灶电激动 • LA+RA 64极网篮电极同步标测 • RhythmView计算机系统自动电位分析 • FIRM:局灶电激动+转子消融 JACC 2012;60:628

  11. 局灶电激动/转子消融CONFIRM研究 • 92pts，72%持续 • FIRM组：36pts，FIRM+PVI±Roof 消融 • 常规消融组：71pts，PVI ±Roof 消融 • 97%pts标测到FIRM，平均2.1个/pts，70%为转子，30%为局灶电激动 • FIRM分布：LA 76%，RA 24% • 术中AF终止/周长延长： FIRM86%；常规消融 20% • AF终止时FIRM消融时间2.5min

  12. AF导管联合外科消融 93% 90% • 26pts，42%持续AF • PVI±Roof±底部线±MAI±CTI • MAI:外膜消融+内膜补点阻滞 • CTI:内膜消融实现阻滞 • 平均FU: 470d JACC 2012;60:54

  13. *在有经验的中心(每年>50例)

  14. 关于房颤消融策略和技术的建议 2012 HRS/EHRA/ECAS 房颤导管消融专家共识

  15. III类AAD目前被认为是安全的，事实并非如此 • III类AAD增加AF死亡率和住院率 • 期待等效但更安全的AAD • Coceani：AAD in 2012: Time to open our eyes! JACC 2011;58:1975 JACC 2012; 59:1039

  16. AAD增加AF心血管住院风险 P=0.02 P=0.03 P<0.001 P=0.1 P=0.56 P=0.67 • 复合终点增加主要因心血管住院风险增加： • 胺碘酮 HR=1.36 • 索他洛尔 HR=1.364 JACC 2011;58:1975

  17. 决奈达隆降低房颤患者心血管事件住院率与死亡率：ATHENA研究决奈达隆降低房颤患者心血管事件住院率与死亡率：ATHENA研究

  18. DIONYSOS研究决奈达隆较安全，胺碘酮更有效 安全性终点：甲状腺、肝、肺、神经等不良事件 P=0.129 P<0.0001 JCE 2010;21:597

  19. ANDROMEDA研究决奈达龙增加心衰死亡率 * * * 有统计学差异 发生率（%） * • 使用决奈达隆是最强的死亡预测因素：HR 2.19 NEJM 2008;358:2678

  20. 决奈达隆增加持续性AF临床事件PALLAS 试验 卒中、外周栓塞、MI、心血管住院 心衰住院 累积风险 累积风险 P=0.002 P=0.02 月 月 • 2010-7-17首例入选，2011-7-5试验提前终止 • 3236例，37国，489中心，平均随访3.5月 NEJM 2011, 365:2268

  21. 决奈达隆何去何从？

  22. ESC指南关于决奈达隆的推荐 EHJ 2012;33:2719

  23. 维纳卡兰（ Vernakalant）转复AF的成功率 Meta分析 Risk Ratio • 转复成功率 • 维纳卡兰组 53% • 对照组 6% P<0.01 10 50 0.02 0.1 1 房颤持续 转复窦律 JCP 2011;52:1872

  24. AVRO研究维纳卡兰转复急性AF优于胺腆酮 • 232例新发AF • 随机分组 P＜0.0001 P=0.0012 JACC 2011;57:313

  25. ESC指南关于维纳卡兰的推荐 EHJ 2012;33:2719

  26. 无症状AF增加卒中风险ASSERT研究 • 2580pts植入起搏器/ICD，无症状AF10.1% • FU:2.5y，卒中/栓塞风险增加2.49倍 累积风险 年 NEJM 2012;366:120

  27. 华法林预防房颤脑卒中临床研究 62%

  28. 小剂量阿司匹林预防低危AF患者卒中疗效及安全性均不优于对照组Japan AF Stroke Trial • 治疗组：426例 • 对照组：445例 • 由于两组主要终点事件无差异，试验提前结束 Stroke 2006;37:447

  29. 阿司匹林预防高危AF卒中无效丹麦队列研究(n=132,172)阿司匹林预防高危AF卒中无效丹麦队列研究(n=132,172) (1.73–1.90) (1.78–1.95) (1.06–1.23) Thromb Haemost 2011;106:739

  30. 2012 ESC指南:阿司匹林不再被推荐 2010指南 2012指南更新 CHADS2-VASc 积分 OAC 华法林/NOAC ≥2 华法林/NOAC 1 OAC 或者ASA；首选OAC 不抗栓 0 ASA或不抗栓；首选不抗栓 EHJ 2012;33:2719

  31. RELY研究：达比加群降低栓塞风险 NEJM 2009;363:1875

  32. RR 0.78 (95% CI: 0.73–0.83) 25 16.56 14.74 P<0.001 (Sup) RR 0.91 (95% CI: 0.85–0.96) 20 RRR 22% P=0.002 (Sup) 18.37 15 RRR 9% 总体出血事件 (%/年) 10 5 0 达比加群110 mg BID 达比加群150 mg BID 华法林 事件/数量: 1754/6015 1993/6076 2166/6022 RELY: 达比加群降低出血事件 NEJM 2009;363:1875

  33. 达比加群不劣于华法林（血栓栓塞） P=NS P=0.251 P=NS HRS 2012

  34. 达比加群不劣于华法林（出血） P=NS P=NS P=NS P=NS HRS 2012

  35. ROCKET-AF研究：利伐沙班降低栓塞风险 华法林 利伐沙班 事件发生率(%) HR (95% CI): 0.79 (0.66, 0.96) P（非劣性）: <0.001 天 No. at risk: 利伐沙班 6958 6211 5786 5468 4406 3407 2472 1496 634 华法林 7004 6327 5911 5542 4461 3478 2539 1538 655 NEJM 2011;365:883

  36. 阿哌沙班降低栓塞风险ARISTOTLE研究 P<0.001 21% RRR 阿哌沙班 212 pts, 1.27%/yr 华法林 265 pts, 1.60%/yr HR 0.79 (95% CI, 0.66–0.95); P=0.011 No. at Risk Apixaba 9120 8726 8440 6051 3464 1754 Warfarin 9081 8620 8301 5972 3405 1768 NEJM 2011; 365:981

  37. 阿哌沙班降低大出血风险 ARISTOTLE研究 P<0.001 31% RRR 阿派沙班 327pts, 2.13%/yr 华法林462pts 3.09%/yr HR 0.69 (95% CI, 0.60–0.80); P<0.001 No. at Risk Apixaban 9088 8103 7564 5365 3048 1515 Warfari 9052 7910 7335 5196 2956 1491 NEJM 2011; 365:981

  38. AVERROES 研究 阿哌沙班预防栓塞优于阿司匹林 P<0.001 54% ASA Apixaban 月 9 0 3 6 12 18 21 ASA 2791 2720 2541 2124 1541 626 329 Apix 2809 2761 2567 2127 1523 617 353 NEJM 2011, 364:806

  39. AVERROES研究大出血 HR=1.13 95%CI=0.74-1.75 P=0.57 NEJM 2011, 364:806

  40. 年致命出血率华法林 vs.达比加群 vs. ASA 1. Connolly, NEJM 2011; 364:806 2. Connolly, NEJM 2009; 360:1; 3. Eikelboom, Circulation 2011; 123:2363 • 注意：非华法林、达比加群和阿司匹林之间直接比较

  41. NOAC vs. 华法林 所有卒中 缺血性卒中 出血性卒中 NOAC好 华法林好 AJC 2012;110:453

  42. 临床试验中OAC停药率依然较高 Data from RELY, Rocket-AF and ARISTOTLE study

  43. ESC指南2012更新：NOAC的选择与出血处理 EHJ 2012;33:2719

  44. 左心耳堵闭术取代华法林？ PROTECT AF 研究 • 华法林组:244pts • Watchman组:463pts • ESC 2012指南更新 • 高卒中风险，抗凝禁忌的AF患者，行经皮左心耳封堵（IIb，B） • 接受开胸AF患者同时左心耳切除（ IIb，C） Lancet 2009; 374:534

  45. 左心耳堵闭术：手术安全性与长期疗效还有待更多研究证实左心耳堵闭术：手术安全性与长期疗效还有待更多研究证实

  46. LARIAT结扎左心耳的长期随访 • 85/89例完成手术 • FU 30d，81例完全关闭，4例血流小于3mm • FU 1y（65），64例完全关闭，1例血流小于1mm • 相关并发症 • 手术入路：3 • 器械相关：0 • 卒中：2 • 死亡：2 HRS 2012 Late-breaking Trials

  47. 谢谢！

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