„Schmerz lass nach“ – moderne Schmerzbehandlung in der Integrativen Therapie

1. „Schmerz lass nach“ – moderne Schmerzbehandlung in der Integrativen Therapie lic.phil. Judith Humbel Fachpsychologin für Psychotherapie FSP Reha A Zug / RehaClinic Zurzach

2. Risikofaktoren für Schmerzchronifizierung: „Yellow Flags“ (Kendall NA, 1999) • A: Attitudes and Beliefs • B: Behaviours • C: CompensationIssues • D: Diagnosis and Treatment Issues • E: Emotions • F: Family • W: Work („black and blueflags“)

3. 5 Säulen der Identität(Petzold HG, 2003) • Leiblichkeit • Soziale Beziehungen • Arbeit und Leistung, Freizeit • Materielle Sicherheiten • Werte und Normen

4. Interdisziplinäre Abklärung und Behandlung • Psychotherapie • Rheumatologie • Physiotherapie • Ergotherapie • Psychiatrie

5. Interdisziplinäre Abklärung • Spezifische somatische Dysfunktionen • Funktionelle Einschränkungen und Behinderungen • PsychophysiologischeDysregulation • Schmerzverarbeitung (motorisch-verhaltensmässig, emotional, kognitiv)

6. Interdisziplinäre Abklärung • Subjektives Krankheitsmodell • Schmerzlindernde Bewältigungsstrategien, Ressourcen • Aktuelle Stressverarbeitung sowie Traumata in der Lebensgeschichte • Funktionale Zusammenhänge

7. Interdisziplinäre Behandlungsziele Verbesserung der Lebensqualität • Schmerzaufklärung (ZNS, ANS, Immunsystem etc.) • Verbesserung der Selbstwirksamkeit, Selbständigkeit • Unterstützung bei der Bewältigung aktueller psychosozialer Probleme • Rekonditionierung, Verbesserung der Beweglichkeit, Abbau von Schon- und Vermeidungsverhalten, Anleitung zur angepassten, selbständigen Aktivitätssteigerung

8. Interdisziplinäre Behandlungsziele • Entwickeln des Verständnisses für das biopsychosoziale Krankheitsmodell / für leib-seelische Zusammenhänge, funktionale Zusammenhänge • Veränderung der Rolle vom Schmerz als bisher bestimmendem Faktor der Lebensführung • Unterstützung beim Erwerben der Akzeptanz ein Leben zu führen, das nach Werten ausgerichtet ist und Schmerz mit einschliesst • Förderung eines positiven Körpererlebens durch leibliche Ressourcenarbeit, Imaginationsübungen (z.B. „conflictfreeimagery“, Phillips 2007 ) • Förderung von leiblichem Genuss

9. Disziplinspezifische Behandlungsziele • Optimierung der Schmerzmedikation und Information über Medikamente • Aufklärung der Patienten bzgl. Diagnose, Stellenwert und Konsequenz der erhobenen Befunde • Information über die pathophysiologischen Vorgänge der Chronifizierung • Schmerztagebuch-Analyse: physischer und emotionaler Schmerz und Stress • Occupational Balance: Erarbeitung einer ausgeglichenen Tages- und Wochenstruktur • Occupational Adaptation: Veränderung der Handlungsperformanz und Adaptionen des Kontextes • Fördern von Ressourcen und Freizeitverhalten • Vermittlung von Wissen bezüglich Rechts- und Versicherungsfragen • Kontakte zu Beratungsstellen herstellen • Konkrete Auseinandersetzung mit Lebensbereich Arbeit

10. Multimodales Vorgehen in der Psychologischen Gruppentherapie Förderung von Solidaritätserfahrung • Übungszentriert-funktionale Modalitäten: z.B. Problemlösestrategien, Freudetagebuch führen • Erlebniszentriert-stimulierende Modalitäten: z.B. „Ein guter Tag“, „Durch den Regen gehen“, „Passbüro“, Erfahrung von Körpergrenzen • Konfliktzentriert-aufdeckende Modalitäten: z.B. Idolfrage; Umgang mit Leistung

11. Störungsverständnis vieler PatientInnen • Der Schmerz wird als Gefahr und als Fremdkörper gesehen, der mit allen Mitteln bekämpft und ausgetrieben werden muss • Die PatientInnen reiben sich auf im Versuch, den Schmerz irgendwie in den Griff zu bekommen • Aus dem ursprünglichen Leiden durch den Schmerz entsteht erneutes, zusätzliches Leiden aufgrund misslungener Kontrollversuche (unzählige Arztbesuche, Enttäuschungen, Ablehnung von IV-Anträgen etc.)

12. Konsequenz • In vielen Fällen von chronischen Schmerzen ist der Versuch der absoluten Kontrolle über den Schmerz häufig nicht die Lösung, sondern das Problem Energielosigkeit, Unruhe, Verzweiflung, Angst Vermeidungsverhalten, Rückzug Hadern mit der Realität, nicht akzeptieren können Verlust des Kontakts mit dem Hier und Jetzt Werteverlust/-krise, Identitätsverlust/-krise

13. Implikationen für die Behandlung • Bewusstmachen der bisherigen individuellen Schmerzbewältigung im jeweiligen biopsychosozialen Kontext und Kontinuum: „creativehopelessness“ (Hayes et. al 2003) • Förderung der schrittweisen Entwicklung von flexiblerem Verhalten im Umgang mit dem Schmerz (Schmitz 1996) • „Zurück zu den Werten“ – was empfindet der Patient als zu seiner Identität gehörig? Was ist ihm wichtig? Wie kann er – trotz und mit Schmerz – wieder dahin zurückfinden? • Förderung der Schmerzakzeptanz • Achtsamkeit

14. ACT: Acceptance and CommitmentTherapy(Dahl, 2004) • Akzeptanz vs. Kontrolle und Vermeidung („experientialavoidance“) • Willentlich innerlich immer wieder Abstand gewinnen von Gedanken und Gefühlen als handlungsleitendem Fakt („Defusion of inflexible cognition“) • Achtsamkeit: aufmerksam sein in der Gegenwart; das Leben in all seinen Facetten wahrnehmen und so reichhaltiger machen. Nicht nur: sich besser fühlen, sondern eher: besser zu fühlen • Ein an Werten ausgerichtetes Leben

15. Bottom Up-Approaches • „Awareness“ (Petzold 1996), Gewahrsein: wache Ausrichtung des Leibs auf das, was in mir und um mich herum vor sich geht • Allgemeine Sensibilisierung der Körperwahrnehmung (z.B. Yoga) • Körperliche Entspannung und Aktivierung • Entwicklung einer differenzierten Körper- und Schmerzwahrnehmung • Bodyscan • Gehmeditation

16. Achtsamkeit • verankert Körper und Geist im Hier und Jetzt, da wo gerade jetzt mein Leben stattfindet, bei dem, was jetzt gerade mein Leben ausmacht • gibt uns die Gelassenheit und Geduld, auch mit Unangenehmem und Schmerzhaftem zu sein, ohne sich ihm ausgeliefert zu fühlen • Bodyscan • Achtsames Yoga • Atemachtsamkeit

17. Wertekompass • Frage: Wie sehr Leben Sie Ihr Leben gemessen an dem, was Ihnen wichtig ist? • Gesundheit / Körper ( Leiblichkeit) • Partnerschaft, Elternschaft, Beziehung zu Familienmitgliedern, Freunde und Bekannte ( soziales Netzwerk) • Arbeit/Haushalt / persönliches Wachstum (Arbeit und Leistung) • Materielle Sicherheiten • Freizeit und Erholung • Gesellschaftliches Engagement • Spiritualität

18. Effektivität der multidisziplinären Schmerztherapie(McCracken et al.; Spine, 2002) Das Entscheidende ist nicht eine bessere Schmerzreduktions-Strategie, sondern eine bessere Schmerz-“disengagement“-Strategie • Realistische Akzeptanz der Schmerzen als chronische Situation • Weniger negative emotionale Reaktion auf Schmerz • Schmerz ertragen, ohne ihn um jeden Preis vermeiden oder reduzieren zu wollen

19. Akzeptanz(Mc Cracken et al., 2007) • Studie mit 227 Patienten mit chronischen Schmerzen: • 33% der Gesamtvarianz des Funktionierens in verschiedenen Bereichen (Körperliche Behinderung, psychosoziale Beeinträchtigung, körperliche Aktivität, Arbeitsfähigkeit, Depression, Angst) kann durch den Faktor Akzeptanz erklärt werden

20. Quellen • Kendall et al. (1997). „Yellow Flags“. Aus: Basler et al. (2004). Psychologische Schmerztherapie. Springer: Berlin • Rahm et al. (1995). Einführung in die Integrative Therapie. Paderborn: Junfermann • Schmitz, U., Saile, H., Nilges, P. (1996). Copingwithchronicpain: flexible goaladjustment as an interactivebufferagainstpain-relateddistress. Pain, 67, 41-51. • Phillips, M. (2007). ReversingChronicPain. A 10-Point All-Natural Plan forLasting Relief. Berkeley, North Atlantic Books. • Dahl JC, Wilson KG, Luciano C, Hayes SC: Acceptance and comitmenttherapyforchronicpain. Context Press Reno 2005. • Petzold H.G. (2003). Die Integrative Identitätstheorie als Grundlage für eine entwicklungspsychologisch und sozialisationstheoretisch orientierte Psychotherapie. Amsterdam, Düsseldorf, Paris: ? • Reddemann, L. (2004). Psychodynamisch Imaginative Traumatherapie PITT- Das Manual. Stuttgart: Klett • Hayes SC, Strohsahl K, Wilson KG (2003). Acceptance and CommitmentTherapy. NY: TheGuilford Press. • Franck G. (2008). Achtsamkeit und Akzeptanz – Erfolgsfaktoren in der Schmerztherapie? Schmerztherapie, 1, 15-19. • K. Vowles, L. McCracken, C. Eccleston (2007). Processes of change in treatmentforchronicpain: Thecontributions of pain, acceptance, and catastrophizing. European Journal of Pain, Volume 11, Issue 7, Pages 779-787 • Petzold HG (1996). Integrative Bewegungs- und Leibtherapie. Ein ganzheitlicher Weg leibbezogener Psychotherapie. Paderborn: Junfermann