DOCUMENTO DE CONSENSO SOBRE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

1. DOCUMENTO DE CONSENSO SOBRE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 27 NOVIEMBRE 2012 SARA VALDERRAMA SANZ FIR-1 ÁNALISIS CLÍNICOS HOSPITAL VIRGEN DE LOS LIRIOS, ALCOY.

2. ÍNDICE • INTRODUCCIÓN: • SOCIEDADES QUE HAN PARTICIPADO • IMPORTANCIA DEL CONSENSO • DEFINICIÓN DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA (ERC) • FACTORES DE RIESGO • CRIBADO • DIAGNÓSTICO: • FILTRADO GLOMERULAR ESTIMADO (FGe) • EVALUACIÓN DE LA LESIÓN RENAL • CLASIFICACIÓN DE LA ERC • PROGRESIÓN • DEFINICIÓN • PREDICTORES • DERIVACIÓN A NEFROLOGÍA • PACIENTES DE RIESGO • CONCLUSIÓN

3. INTRODUCCIÓN:- SOCIEDADES PARTICIPANTES

4. INTRODUCCIÓN:- DEFINICIÓN DE ERC • La ERC es un término genérico que define un conjunto de enfermedades heterogéneas que afectan a la estructura y función renal. • Se define como la presencia durante al menos tresmeses de: • Filtrado glomerular (FGe) inferior a 60 ml/min/1.73m2. • Lesión renal (definida por la presencia de anormalidades estructurales o funcionales del riñón que puedan provocar potencialmente un descenso del FG).

5. INTRODUCCIÓN- RAZONES PARA EL CONSENSO Tabla: Estudio EPIRCE (Epidemiología de la Insuficiencia Renal Crónica en España, 2009)

6. INTRODUCCIÓN- RAZONES PARA EL CONSENSO • Durante la última década, el reconocimiento de la ERC ha llevado a la Nefrología a centralizar un importante problema de Salud Pública, asociado a una mortalidad prematura, con importantes implicaciones sociales y económicas. • Todo ello ha hecho aconsejable, no sólo su diagnóstico y detección precoz, posible por pruebas habituales de laboratorio, sino también aumentar su grado de conocimiento y coordinación transversal interespecialidades y entre distintos niveles asistenciales. Informe de diálisis y trasplante 2011. Registro Español de Enfermos Renales

7. INTRODUCCIÓN- FACTORES DE RIESGO El control de estos factores puede evitar el inicio de daño renal, incluso puede favorecer la regresión de la enfermedad en fases muy iniciales y ralentizar su progresión cuando ya está establecida.

8. INTRODUCCIÓN- CRIBADO Evaluación del FG y de la albuminuria al menos una vez al año. El diagnóstico no debe basarse en una única determinación y siempre debe confirmarse su persistencia durante un periodo superior a 3 meses. Pacientes con: • Hipertensión Arterial (HTA). • Diabetes Mellitus tipo 2. • Enfermedad cardiovascular establecida. • Personas mayores de 60 años. • Obesidad (IMC>30kg/m2). • Familiares de primer grado de pacientes con enfermedad renal o con enfermedades renales hereditarias. • Enfermedades obstructivas de tracto urinario. • Tratamiento prolongado con fármacos nefrotóxicos. • Otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular. • Antecedentes de insuficiencia renal aguda. • Infecciones crónicas, enfermedades autoinmunes y neoplasias.

9. DIAGNÓSTICO- ESTIMACIÓN DEL FILTRADO GLOMERULAR (FGe) • El FGE es la mejor herramienta para evaluar la función renal. Varía en relación con la edad, sexo y masa corporal del individuo. • Se calcula a partir de la depuración de sustancia endógenas, y el aclaramiento de creatinina corregido por la superficie corporal (1.73 m2). • El cálculo del FG a partir del aclaramiento de creatinina (medición de la creatinina en suero y orina de 24h) presenta una serie de inconvenientes: • Sobreestimación del FG: Creatinina procedente del FG más la que se secreta en los túbulos renales. • Problema de la recogida de la orina de 24 horas.

10. DIAGNÓSTICO- ESTIMACIÓN DEL FILTRADO GLOMERULAR (FGe) • ECUACIÓN A UTILIZAR PARA MÉTODOS DE CREATININA CON TRAZABILIDAD A IDMS (ESTANDARIZADOS). • ECUACIÓN A UTILIZAR PARA MÉTODOS DE MEDIDA DE CREATININA SIN TRAZABILIDAD A IDMS (NO ESTANDARIZADOS). El hecho de que estas ecuaciones se hayan obtenido en individuos con cierto grado de insuficiencia renal y que haya diferencia en los métodos de medida de creatinina utilizados en los laboratorios, tienen como consecuencia una mayor incertidumbre en los valores de FG elevados, con una INFRAESTIMACIÓN sistemática del FG en valores altos. Por este motivo, sólo se puede informar con el valor numérico exacto los valores menores de 60 ml/min/1.73m2.

11. DIAGNÓSTICO- ESTIMACIÓN DEL FILTRADO GLOMERULAR (FGe) (Chronic Kidney Disease-Epidemiology Collaboration) VENTAJAS INCONVENIENTES • Elaborada a partir de una población con valores de FGe más elevados y métodos de creatinina estandarizados. • Presenta mejor exactitud que la MDRD. • La mejora en la capacidad predictiva del FGe, especialmente en valores de FGe entre 60 y 90 ml/min/1.73m2, así como la predicción de mortalidad global y cardiovascular o del riesgo de presentar ERC terminal, determinan que en un futuro próximo CKD-EPI debería sustituir a las fórmulas anteriores. • La imprecisión en valores altos la hace todavía poco útil para clasificar la ERC en los estadios 1 y 2, identificar estados de hiperfiltración y monitorizar la pérdida de FG.

13. DIAGNÓSTICO- ESTIMACIÓN DEL FILTRADO GLOMERULAR (FGe) • El uso de las ecuaciones para la estimación del FG es inadecuado para una serie de situaciones clínicas: • Personas con peso corporal extremo: IMC < 19 kg/m2 o > 35 kg/m2. • Personas que siguen dietas especiales o con malnutrición. • Personas con alteraciones de la masa muscular (amputaciones, pérdida de masa muscular, enfermedades musculares o parálisis). • Edad <18 años. • Enfermedad hepática grave, edema generalizados o ascitis. • Mujeres durante el embarazo. • Casos de fracaso renal agudo o de empeoramiento transitorio de la función renal en pacientes con ERC. • Estudio de potenciales donantes de riñón. • Ajuste de dosis de fármacos de elevada toxicidad y de eliminación renal, como , por ejemplo, aminoglicósidos y quimioterápicos. EN TODOS ESTOS CASOS, EL ESTUDIO DE LA FUNCIÓN RENAL DEBERÍA REALIZARSE MEDIANTE EL ACLARAMIENTO DE CREATININA, CON RECOGIDA LO MÁS PRECISA POSIBLE DE LA ORINA DE 24 HORAS.

14. DIAGNÓSTICO- ESTIMACIÓN DEL FILTRADO GLOMERULAR (FGe)

15. DIAGNÓSTICO- EVALUACIÓN DE LA LESIÓN RENAL • Albuminuria • Las concentraciones elevadas de proteína o albúmina en orina son signo de lesión renal. • La albuminuria constituye junto con el FG, la base para el diagnostico y clasificación de la ERC. • La orina de 24 horas es el espécimen más adecuado para valorar la proteinuria o la albuminuria, como alternativa puede usarse la primera orina del día u orinas aleatorias. • Para eliminar variaciones, los resultados deben expresarse en relación a la concentración de creatinina en la orina. Hay una elevada relación entre las concentraciones del cociente proteína/creatinina y/o albúmina/creatinina obtenidas en muestras de orina respecto a la excreción de proteína y/o albúmina en orina de 24 horas. • La medición del cociente ALB/CREen orina es un marcador más sensible que la proteinuria.

16. DIAGNÓSTICO- EVALUACIÓN DE LA LESIÓN RENAL • Alteraciones en el sedimento urinario La presencia en el sedimento urinario de hematuria y/o leucocituria durante más de tres meses, una vez se ha descartado la causa urológica o la infección de orina. • Imágenes radiológicas • Alteraciones histológicas

17. DIAGNÓSTICO- CLASIFICACIÓN DE LA ERC • En el caso de FGe entre 60-89 ml/min/1,73mlm2, sin la presencia de lesión renal (sin albuminuria/proteinuria elevada y con sedimento e imagen renal normales) se habla de FG disminuido sin ERC (una situación frecuente en las personas mayores). Estos pacientes no deben ser sometidos a ninguna intervención específica. • Un FGe < 60 ml/min/1,73 m2 confirmado en un intervalo de tiempo mínimo de 3 meses, con o sin lesión renal, es siempre diagnóstico de ERC, especialmente si hay factores de riesgo de enfermedad renal.

18. DIAGNÓSTICO- NUEVA CLASIFICACIÓN ERC

19. DIAGNÓSTICO- NUEVA CLASIFICACIÓN DE ERC

20. PROGRESIÓN DE ERC- DEFINICIÓN Aunque la clasificación de la ERC en diversos estadios es un aspecto importante para el tratamiento de los pacientes, es también de gran importancia establecer los criterios que definen la progresión de la ERC y los factores de riesgo que la hacen más probable. • Tasa de progresión renal normal: 0,7-1 ml/min/1,73m2/año a partir de los 40 años. • Descenso del FGe> 5 ml/min/1,73m2/año o > 10 ml/min/1,73m2/año en 5 años. • Se deberá definir la progresión en base a dos vertientes: • Progresión a una categoría superior o más grave deterioro de la función renal (estadio 1-5) o de albuminuria (<30, 30-299, >300 mg/g) • Porcentaje de cambio respecto a la situación basal (> 25% de deterioro en el FG) o más del 50% de incremento en el cociente albúmina/creatinina.

21. PROGRESIÓN DE ERC- DEFINICIÓN Aunque la clasificación de la ERC en diversos estadios es un aspecto importante para el tratamiento de los pacientes, es también de gran importancia establecer los criterios que definen la progresión de la ERC y los factores de riesgo que la hacen más probable. • Para la valoración de la progresión renal se recomienda la estimación del FG basal y la albuminuria, así como identificar aquellos factores de progresión renal. Ello indicará la frecuencia de determinación de sucesivos controles analíticos. • Para asegurar la exactitud de la medición de la tasa de deterioro renal, se aconseja realizar dos medidas del FGe en un periodo no inferior a dos meses. • En pacientes con un nuevo diagnóstico de ERC (por primera vez), repetir la estimación del FG en un periodo no inferior a tres meses para descartar deterioro renal agudo por factores exógenos. • En pacientes con ERC conocida, se sugiere medir FGe y cociente albúmina/creatinina anualmente si presentan bajo riesgo de progresión, y más frecuentemente si presentan riesgo elevado de progresión.

22. PROGRESIÓN DE ERC- FACTORES PREDICTORES • Proteinuria • Hipertensión arterial • Diabetes Mellitus • Enfermedad cardiovascular • Tabaquismo • Obesidad • Raza negra o asiática • Tratamiento crónico con AINEs

23. DERIVACIÓN A NEFROLOGÍA

24. PACIENTES DE RIESGO • HIPERTENSIÓN ARTERIAL: El objetivo de control se aconseja en cifras inferiores a 130/80 mmHg. En pacientes con proteinuria superior a 1 g/día, se recomienda por debajo de 125/75 mmHg. • DIABETES MELLITUS: La hemoglobina glicosilada A1c (HBA1c) es el parámetro de referencia para valorar el control metabólico en el paciente con ERC. Para la mayoría de los pacientes con DM de poco tiempo de evolución debe ser de HbA1c < 7%. En pacientes con DM de larga evolución con historia previa de mal control glucémico debe individualizarse el objetivo control.

25. DISLIPEMIA: La ERC es un equivalente coronario, siendo por lo tanto, los objetivos los mismos que en un paciente con cardiopatía isquémica. El objetivo terapéutico en el paciente con ERC (FG < 60 ml/min/1,73m2) es conseguir una concentración de LDL < 70 mg/dl. • ANEMIA: La anemia es una complicación frecuente de la ERC, es normocítica y normocrómica y está relacionada con la dismunición de la producción de eritropoyetina por las células peritubulares. Hay que iniciar estudio de la anemia en ERC cuando: • Hb < 11 g/dl en mujeres premenopáusicas. • Hb < 12 g/dl en hombres adultos y mujeres postmenopáusicas. Para estudiar la anemia en ERC se debe hacer: • Hemograma • Reticulocitos • Parámetros de metabolismo de hierro • Descartar pérdidas sanguíneas intestinales. Los objetivos que se deben conseguir son: • Control de hemoglonina entre 10 y 12 g/dl en adultos. Si el paciente con ERC 3B-5 se comprueba Hb < 10.5-11 g/dl debe remitirse a nefrología si el paciente no estaba en seguimiento o adelantar la revisión. • SAT > 20% Y < 50% • Ferritina > 100 ng/ml y < 500 ng/ml (en situación pre-diálisis-, u 800 ng/ml (diálisis)

26. CONCLUSIÓN

27. MUCHAS GRACIAS